mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Revascularizarea miocardica chirurgicala
Index » Chirurgia toracica » Revascularizarea miocardica chirurgicala
» Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical


Share





Exista mai multe tehnici de rescularizare miocardica chirurgicala. Dintre acestea cea mai folosita este astazi bypass-u\\ aorto-coronarian efectuat sub circulatie extracorporeala. in principiu operatia consta in realizarea unui pontaj intre aorta si coronara care prezinta leziuni obstructive distal de aceste leziuni. Pentru atingerea acestui scop pot fi folosite mai multe tipuri de conducturi, numite si grefoane: grefoanele venoase, grefoanele arteriale pediculate si grefoanele arteriale libere.

Grefele venoase
Sursa principala de grefoane venoase este reprezentata de vena safena interna (cunoscuta si ca vena safena mare) (5,6,11). Uneori aceasta vena poate fi dedublata la nivelul coapsei, cu o vena mergand subcutanat iar cealalta mai profund, inauntrul sau inafara fasciei musculare crurale. in acest caz ambele vene pot fi recoltate si folosite pentru grefare.In conditiile in care safena interna nu poate fi folosita pot fi utilizate alte vene. Vena safena mica (externa sau scurta), situata pe fata posterioara a gambei, este o posibilitate. Adesea este nevoie de venele de la ambele membre inferioare datorita lungimii mai mici.


Atunci cand o vena de la membrele inferioare nu este disponibila se pot folosi vene de la nivelul membrelor superioare. Cel mai frecvent se recolteaza vena cefalica uni- sau bilateral (5,7).
Disectia venei poate fi inceputa distal sau pro-ximal. in general disectia dinspre distal spre pro-ximal este mai facila. in cazul in care membrul respectiv prezinta o suferinta ischemica sau insuficienta venoasa cronica si staza disectia fi inceputa proximal si continuata pana unde scula-rizatia este satisfacatoare, respectiv, pana unde nu exista modificari datorate stazei. Daca pacientul are afectiuni sculare periferice ce pot face necesara o reconstructie femuro-popliteo-tibiala vor fi folosite conducte arteriale sau vene de la alt nivel iar safena mare fi pastrata pentru rescularizarea membrului inferior. Actualmente exista mai multe posibilitati de rescularizare miocardica cu grefoane arteriale, in timp ce pentru resculari-zarea membrului inferior alternativele la vena sa-fena interna sunt mai putine.
Lungimea conductelor venoase este estimata pornind de la urmatoarele repere: pentru treimea distala a coronarei drepte, 12-l5 cm; descendenta posterioara, 15-l8 cm; LAD, 10-l5 cm; prima marginala obtuza, 10-l5 cm; artera segmentului postero-lateral stang, 20 cm. Aceste dimensiuni corespund unui cord de dimensiuni normale.
Dupa izolarea si mobilizarea unui segment de vena suficient, acesta este taiat la capete, pro-ximal si distal. Capatul distal deveni capatul proximal al grefonului venos. Capetele proximal si distal al grefonului venos vor fi marcate fie prin clamparea capatului distal cu un bull-dog, fie prin introducerea si fixarea unei canule venoase la ni-veul capatului proximal. Vena sau grefoanele venoase sunt apoi introduse intr-un recipient care contine 50 ml ser fiziologic la temperatura camerei, 60 mg papaverina si 100 ml de sange heparinizat. in vena se introduce prin canula doar sange diluat. Dupa spalarea scurta a venei clampa bull-dog distala se aplica din nou iar vena este destinsa sub o presiune care sa nu depaseasca 150 mmHg. Ramuri care au fost trecute cu vederea vor fi ligaturate prin sutura cu fir de polipropilen 7.0.
Urmeaza realizarea anastomozelor distale (de la nivelul coronarelor) si proximale (de la nivelul aortei). Ordinea in care se vor realiza aceste anastomoze depinde in mare parte de preferinta chirurgului. in general anastomozele distale sunt efectuate inaintea celor proximale, dar unii chirurgi prefera sa realizeze intai anastomozele proximale. Altii efectueaza anastomoza proximala dupa fiecare anastomoza distala (5,11).
Exista doua antaje in cazul efectuarii anastomozelor proximale mai intai. Pe de-o parte cardio-plegia poate fi administrata prin grefoane pe masura ce sunt completate si anastomozele distale, iar pe de alta grefoanele venoase pot fi dilatate prin presiunea arteriala fiziologica, reducand timpul in care edoteliul nu este in contact cu sangele.

Grefele secventiale si grefele in Y
Uneori un singur grefon venos este folosit pentru a resculariza mai multe teritorii miocardice. Se efectueaza o singura anastomoza proximala si
mai multe anastomoze distale. Atunci cand se realizeaza una sau mai multe anastomoze latero-laterale si o ultima anastomoza, cea mai distala termino-laterala intre grefonul venos si coronar vorbim de anastomoze secventiale. Uneori s> poate folosi un grefon venos-bifurcat, fie natural fie construit de chirurg. Acest grefon, anastomozat la un capat la aorta si la celelalte la coronare, se numeste "grefa in Y\". Grefele secventiale si cele in Y au o serie de antaje dar si unele dezantaje.
Antajul major este constituit de economia de material venos, iar un alt antaj este durata mai scurta a acestui tip de operatie. Cu toate acestea timpul necesar efectuarii unei anastomoze latero-laterale este mai mare decat pentru o anastomoza termino-laterala, astfel incat economia de timp poate sa nu fie prea mare.
Dezantajul major este ca ocluzia in segmentul proximal a grefei determina compromiterea fluxului de sange la o arie mai mare de miocard. Un viciu de tehnica la nivelul anastomozei proximale sau a primei anastomoze latero-laterale poate compromite integral grefa. Un rezultat similar poate fi si urmarea aterosclerozei. Pentru a diminua in oarecare masura aceste neajunsuri se pot folosi grefe secventiale separate pentru sistemele coronariene majore sau la limita dintre acestea.
Patenta anastomozelor latero-laterale pare a fi mai buna decat a celor termino-laterale de la nivelul grefelor la care s-au practicat anastomoze secventiale si chiar mai buna decat a anastomozelor termino-laterale in cazul grefelor separate. in schimb, anastomozele termino-laterale in cazul grefelor separate au o patenta mai buna ativ cu cele din cazul grefelor secventiale. De aceea grefele separate sunt reco-mandate atata timp cat exista suficient material venos, si mai ales la nivelul LAD, unde se aplica cel mai frecvent anastomoza terminala, termino-laterala, a grefelor secventiale (5,6,14).


Permeabilitatea grefelor in Y pare sa fie similara cu cea a grefelor separate.

Ocluzia grefelor venoase
Din pacate grefoanele venoase sufera o serie de modificari, unele datorate unei tehnici de imtare suboptimala, iar altele insasi expunerii la un regim hemodinamic asemenea celui arterial sis-temic. Aceste modificari duc in final la compromiterea progresi a unui numar de grefoane odata cu scurgerea timpului de la imtarea acestora. Dupa mecanismul de producere al ocluziei, aspectul curbei incidentei ocluziei si momentul aparitiei acesteia exista patru perioade mai mult sau mai putin bine delimitate (5):
1. Ocluzia precoce (in prima luna postoperator). Circa 10-l5% dintre grefele venoase se astupa in prima luna postoperator. Cauzele acestui fenomen sunt in principal erorile de tehnica a realizarii ana-stomozelor, lezarea venei in timpul recoltarii, fluxul scazut de sange prin grefa sau boala arteriala la nivelul anastomozei proximale sau distale.
2. Ocluzia grefei intre 1 luna si 1 an. inca 5-l0% dintre grefe devin nefunctionale in aceasta perioada. Cauza principala pare sa fie hiperplazia fibroasa intimala, care se formeaza in special in acest interl. Acest fenomen se datoreaza expunerii peretelui venos sistemului arterial si nu extragerii venei din patul sau nativ.
3. Perioada intre 1 si 5 ani este cunoscuta si ca "perioada de aur a grefelor venoase\" pentru ca rata de ocluzie este cea mai mica in aceasta perioada. Ea este de 2-3% pe an. in aceasta perioada (chiar de la 6 luni postoperator) incepe sa se dezvolte ateroscleroza grefelor venoase. Hiperplazia intimala ramane sila in majoritatea dar nu in toate cazurile. Peretele devine din ce in ce mai fibros. in putine cazuri hiperplazia intimala evolueaza spre ocluzie, dar mai frecvent favorizeaza dezvoltarea si organizarea unui tromb.
4. Rata de ocluzie a grefelor dupa 5 ani ajunge la circa 5% pe an. Astfel, la 10 ani circa 50% din grefe nu mai sunt permeabile si inca 25% prezinta ateroscleroza ansata. Ateroscleroza grefelor venoase nu difera histologic de ateroscleroza din arterele native, iar hiperplazia intimala pare a reprezenta un substrat.
Este dovedit ca permeabilitatea grefelor este ameliorata in urma tratamentului antiagregant cu aspirina sau dipiridamol (in cazul intolerantei la aspirina, ulcer etc). Administrarea unuia din aceste droguri se incepe postoperator si se continua toata viata (10).
Dieta stricta si folosirea medicatiei hipolipidemi-ante precoce postoperator pentru prevenirea atero-sclerozei grefelor poate fi utila. Reducerea LDL-colesterolului si a colesterolului total determina o scadere a incidentei leziunilor aterosclerotice pe grefa.

Grefele arteriale pediculate
Grefele arteriale pediculate sunt artere care dupa o disectie minutioasa sunt sectionate la un anumit nivel. Capatul liber astfel obtinut este ana-stomozat la nivelul unui ram coronarian. Cel mai frecvent se foloseste astazi grefa pediculata de artera mamara interna (AMI)(1). O alta artera care poate fi folosita ca grefa pediculata este artera gastroepiploica. Initial, artera gastroepiploica era folosita in lipsa de alte conducte pentru bypass. Actualmente aceasta este folosita ca al doilea sau al treilea conduct arterial la operatiile initiale. Folosirea sa este evitata in operatiile de urgenta, disfunctie severa a ventriculului stang (fractii de ejectie sub 25-30%) si in cazurile de marire marcata a cordului.In timpul disectiei arterelor ce vor fi folosite ca grefe arteriale pediculate se poate pastra un "manson\" de tesut conjunctiv periarterial sau arterele respective pot fi scheletizate. in cazul folosirii arterei mamare interne scheletizarea ar determina o incidenta mai mica a compicatiilor postoperatorii la nivelul plagii sternale datorita pastrarii unei scula-rizatii mai bune a peretelui toracic la acest nivel. Scheletizarea mamarei interne permite realizarea anastomozelor secventiale, dar se pare ca rata de fibrozare a pediculului arterial este mai mare (5,11).


Rezistenta in timp a grefelor arteriale pediculate (si a grefelor arteriale in general) este foarte buna. Permeabilitatea grefelor de AMI stanga pe LAD este cu totul exceptionala, de peste 95% la 1 an si de circa 90% atat la 5 cat si la 10 ani. Patenta grefelor de AMI dreapta in general este ce mai slaba (cu 5-l0%) dar pentru grefa de AMI dreapta pe LAD perme-abilitatea este similara cu a AMI stanga. Rata de ocluzie a acestor grefe este de circa 0,5-l% pe an si este constanta din al doilea an postoperator si pana la 10 ani. Patenta grefelor pediculate cu artera gastro-epiploica este foarte buna pe termen scurt, mediu si lung (experienta maxima este la 10 ani), cu lori putin inferioare celor raportate pentru AMI (1,2,15).
Vicii de tehnica (anastomoze prea mici, tensionarea grefei, lezarea AMI in timpul recoltarii sau prin manevre instrumentale de combatere a spasmului, tehnica de sutura deficitara s.a.) pot reprezenta cauza ocluziei grefelor. in cazul grefarii unor artere care prezinta stenoze mai mici de 50-70% riscul de ocluzie la nivelul anastomozei este mare (fenomenul de flux competitiv). De asemenea, o alta cauza de esec a) grefei este ansarea pro-cesului de ateroscleroza proximal si distal de anastomoza. AMI nu sufera procesul de hiperplazie fibroasa intimala si este relativ rezistenta la procesul de ateroscleroza.

Grefele arteriale libere
Grefele arteriale libere sunt segmente de artera libere la ambele capete si folosite pentru bypass aorto-coronarian similar cu grefoanele venoase. in acest scop pot fi folosite Tn general artera mamara interna (atunci cand nu poate fi folosita ca grefon pediculat), artera radiala si artera epigastrica inferioara. Realizarea anastomozelor este similara cu aceea din cazul grefoanelor venoase. Permeabilitatea este intermediara intre cea a grefelor venoase si cea a grefelor arteriale pediculate, and o permeabilitate excelenta pe termen scurt si accepila pe termen lung (1,10).In cazul folosirii grefei libere de AMI permeabilitatea acesteia este ameliorata daca anastomoza proximala se realizeaza la nivelul celeilalte mamare interne, care este folosita ca grefon arterial pediculat.Inaintea recoltarii arterei radiale trebuie sa ne asiguram ca indepartarea sa nu determina ischemia teritoriului pe care il deserveste. O metoda simpla de apreciere a capacitatii arterei ulnare de a compensa lipsa arterei radiale la mana este testul Allen.

Endarterectomia coronariana
Endarterectomia coronariana fara circulatie extra-corporeala a reprezentat una din primele metode de rescularizare miocardica, dar rezultatele initiale au fost foarte slabe. Dezvoltarea circulatiei extracorporeale si asocierea cu bypassu\\ aorto-coronarian au fost factorii care au dus la ameliorarea substantiala a rezultatelor endarterectomiei coronariene (5,11).
Indicatiile acestei metode sunt reprezentate de pacienti cu artere coronare afectate difuz, care nu permit grefarea distala si mai ales ocluzia coronariana. Artera coronara dreapta de dimensiuni importante ocluzionata reprezinta situatia cea mai frecventa in care se practica endarterectomia. Ea mai poate fi efectuata si pe LAD sau arterele marginale din circumflexa. in principiu, edarterectomia poate fi evitata aproape in toate cazurile prin bypass
distal de leziunile coronariene, bypass-uri multiple in mai multe segmente \"ale arterei lezate sau pe ramuri ale acesteia. in acest din urma caz, ana-stomozele asigura flux retrograd semnificativ pe trunchiul arterial primitiv si ramurile acestuia si perfuzia suficienta a arterei grefate.
Tehnic exista doua riante ale metodei. in endarterectomia inchisa se practica o arterio-tomie scurta (de 5-l0 mm lungime) se realizeaza un de clij circumferential la nivelul partii externe a mediei, obtinandu-se disectia completa a placii la un anumit nivel. Placa este tractionata ferm fie dupa sectionare fie inaintea acesteia. Se tractioneaza si se extrage mai intai portiunea proximala a placii. Se examineaza aspectul capatului placii extrase, care trebuie sa fie ascutit si nefracturat, in caz contrar se mai practica o incizie de arteriotomie pentru extragerea restului de placa sau pentru a sutura f/ap-ul intimai astfel format. Inciziile de arteriotomie pot fi folosite pentru anastomoza distala a unei grefe arteriale sau venoase. Endarterectomia inchisa este folosita mai ales la nivelul coronarei drepte distale proximal fata de incizia de arteriotomie in cazul ocluziei proxi-male a acestei artere. Nu este indicata metoda in cazul existentei fluxului antegrad la nivelul coronarei drepte si nici in sistemele circumflex si LAD.


Endarterectomia deschisa se efectueaza cel mai frecvent la nivelul LAD, dar poate fi realizata la orice artera. Arteriotomia se intinde pe intreaga lungime a regiunii care urmeaza a fi endarterecto-mizata. Placa este disecata circumferential, ul de separare fiind la nivelul portiunii externe a mediei. Se extrag cu grija prelungirile placii din ramurile arterei (in special de la nivelul ramurilor septale ale LAD). Disectia proximala se opreste la limita inciziei de arteriotomie deoarece endarterectomia oarba proximala in special la nivelul ramurilor coronarei stangi poate sa duca la compromiterea fluxului de sange prin arterele mari precum circumflexa, ramul intermediar sau unele ramuri septale. inchiderea arterei poate fi efectuata uneori direct, dar mai frecvent se foloseste un petec venos sau arterial. Acest petec este fie un petec propriu-zis fie capatul terminal al conductului prin care se efectueaza bypass-u\\, capat care poate fi spatulat pe lungimea inciziei de arteriotomie sau poate fi incizat longitudinal de-o parte si de alta, pentru a obtine doua flap-un venoase in T.
Permeabilizarea coronarelor endarterectomizate este asemanatoare cu a grefelor venoase si este similara pentru coronara dreapta sau stanga (5,6). O cauza importanta de ocluzie este tromboza acuta, cauza majora a ocluziei acute. Acest fenomen este responsabil de incidenta crescuta a infarctului miocardic perioperator si a mortalitatii operatorii ce mai mari. Ocluzia tardi se datoreaza hiper-plaziei fibroase intimale, iar ateroscleroza apare de obicei la mai mult de 5 ani de la operatie.

Rescularizarea miocardica mini-inzi
Aceasta tehnica urmareste rescularizarea miocardica cu grefe arteriale pediculate prin incizii parietale mici si fara circulatie extracorporeala. LAD de dimensiuni adecte si non-calcifiata poate fi re-scularizata cu AMI stanga printr-o incizie la nivelul segmentului anterior al coastei a patra urmata de excizia acestui cartilaj costai. AMI este disecata si mobilizata proximal pana la nivelul coastei a doua. Disectia proximala poate fi continuata pana la originea AMI stangi prin tehnici toracoscopice. De asemenea se continua disectia distala a AMI pana spre bifurcatie. Pericardul este incizat paralel si anterior de nervul frenic corespunzator situatiei probabile a LAD. Frecventa cardiaca este scazuta la 50-60 de batai pe minut cu ajutorul blocantelor canalelor de calciu si a unui beta-blocant cu actiune ultrascurta. Se administreaza apoi 1 mg/kgc heparina si, dupa silirea locului unde se practica arteriotomia coronara, se sectioneaza AMI dis-tal. Bontul AMI se umple cu solutie de papaverina in sange, capatul distal este spatulat pentru ana-stomoza si apoi este ocluzionata cu un bull-dog.
LAD este apoi izolata si doua anse se trec proximal si distal de locul de arteriotomie. Se trec fire de sustinere prin miocardul adiacent pentru silizarea campului operator. LAD este apoi ocluzionata pentru 5 minute si eliberata din nou pentru alte 5 minute. Daca acest test la ocluzie este tolerat bine urmeaza efectuarea anastomozei. Fascia endo-toracica ce acopera AMI se sutureaza la epicard. Dupa resilirea fluxului prin grefonul de AMI he-parina se antagonizeaza cu protamina. Pericardul nu se inchide. Incizia parietala se inchide si se plaseaza un singur tub de dren in hemitoracele stang.
Pentru grefarea coronarei drepte in teritoriul sau mijlociu se poate folosi AMI dreapta, iar incizia folosita fi la nivelul extremitatii anterioare a coastei a cincea. Pentru interventriculara posterioara sau coronara dreapta distala este folosita o incizie sub-xifoidiana si se recolteaza artera gastro-epiploica ca
pedicul. Pe aceasta cale se poate realiza rescularizarea si in teritoriul LAD folosind acelasi pedicul (in cazul in care AMI stanga nu este disponibila). Antajul acestei metode consta in morbiditatea perioperatorie minima. De asemenea mortalitatea este mica. Rata de reoperatii precoce prin metode clasice sub circulatie extracorporeala datorata ocluziei grefei este mica dupa o perioada de intare a tehnicii. Un alt antaj il constituie spitalizarea extrem de scurta (in general sub trei zile).


Tipareste Trimite prin email






Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2021 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Chirurgia toracica:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai