Definitie - abcesul subfrenic este o peritonita purulenta localizata intre viscerele sau in lojile viscerale ale regiunii supramezocolice.
Etiopatogenie - se disting doua forme etiologice:
. Abcesele primitive sunt cu o frecventa redusa (intre 1,6% - sectiuner si 15% - Juvara). Se produc prin insamantare hematogena de la un focar in-fectios (cutanat, rinofaringian).
. Abcesele secundare sunt complicatii ale unor leziuni sau afectiuni ale organelor abdominale din vecinatate. Aceste abcese pot fi:
- abcese spontane consecutive perforatiei inflamatorii sau degenerative a unor viscere - perforatia ulcerului gastroduodenal, apendicelui, colecistului,
chisturilor hidatice infectate hepatice, abceselor hepatice (microbiene si parazitare), perforatii ale stomacului, duodenului,
intestinului prin corpi straini in
- abcese procate prin traumatisme inchise sau deschise abdominale, prin investigatii paracli-nice endoscopice (esofago-gastroscopie, laparosco-pie) si postoperatorii (dupa diferite interventii pe stomac, splina, ficat, cai biliare etc).
Anatomopatologie. Regiunea subfrenica este cuprinsa intre diafragm si mezocolonul transvers fiind impartita de ficat in doua timente intra-peritoneale:
. timentul suprahepatic care are doua spatii (drept si stang) despartite de ligamentul falciform; spatiul stang comunica cu loja splenica;
. timentul subhepatic este impartit de ligamentele rotund si venos Arantius in doua spatii;
- spatiul subhepatic drept este delimitat de ficat,
colon transvers si peritoneul parietal posterior si prin intermediul acestuia are raporturi cu rinichiul si glanda suprarenala dreapta, duodenul si capul pancreasului;
- spatiul subhepatic stang este situat in stanga ligamentelor rotund si Arantius si are o portiune anterioara inaintea micului epiploon si una inapoia micului epiploon (numita bursa omentala).
Toate spatiile supra- si subhepatice comunica intre ele.
Spatiile subfrenice extraperitoneale sunt doua:
. Spatiul subfrenic extraperitoneal drept situat intre ficat si diafragm intre cele doua foite ale ligamentului coronar.
. Spatiul extraperitoneal stang este situat deasupra rinichiului si glandei suprarenale stangi, pancreasului si colonului ascendent.
Clasificarea topografica a abceselor subfrenice:
. abcese suprahepatice drepte, stangi si freno-gastro-splenice;
. abcese subhepatice drepte si stangi (anterioare si posterioare stangi);
. abcese subfrenice extraperitoneale. Macroscopic -
abcesele subfrenice apar ca
pungi de puroi delimitate de repliurile peritoneale si viscerele din vecinatatea pungii care sufera un proces de inflamatie si periviscerita cu tendinta de extensie spre torace sau spre cavitatea abdomenului (. 10).
Abcesele suprahepatice proaca complicatii pleu-rale (pleurezie serofibrinoasa, purulenta) in 45% din cazuri si pulmonare (atelectazie,
pneumonie si fistule bronho-subfrenice).
loul clinic. Debutul este in functie de etiologia abcesului:
- debut brusc in perforatia unui organ cavitar dupa care se instaleaza o perioada de alcalmie relativa. Dupa 5-7 zile se instaleaza un sindrom de supuratie cu
febra si leucocitoza asociate cu manifestarile toracice sau abdominale in functie de topografia si elutia abcesului;
- debut insidios si mai rar, brusc (dupa operatii chirurgicale).
Perioada de stare se instaleaza la 3 saptamani de la debut si se manifesta prin:
- semne generale - febra, frisoane, dureri de intensitate si localizare diferita, anorexie, scadere ponderala cu hiperleucocitoza si hemocultura pozitiva;
- semne locale depind de sediul abcesului:
. abcesele suprahepatice se manifesta prin dureri la baza hemitoracelui, tuse, jena respiratorie, sughit, dureri pe traiectul nervilor intercostali, mati-tate la baza hemitoracelui continuata cu cea hepatica si absenta murmurului cular;
- examenul
radiologie evidentiaza ascensiona-rea si deformarea diafragmului cu contur imprecis delimitat si hipomobilitate, mici revarsate pleurale, atelectazii, pneumonii si rareori imagine hidro-aerica subdiafragmatica (semn direct si patognomonic);
- ecografia toraco-abdominala,
tomografia computerizata si rezonanta magnetica nucleara sunt explorari ce ofera date mai precise asupra prezentei si topografiei abcesului subfrenic;
- punepa exploratoare isi mentine valoarea si constituie proba existentei abcesului subdiafragmatic;
. abcesele subhepatice au o simptomatologie abdominala; dureri abdominale spontane cu sediul in hipocondrul drept sau epigastru cu iradiere spre umar; obiectiv se constata aparare limitata a peretelui abdominal in contrast cu peretele din jur ce ramane suplu sau se palpeaza un plastron (impas-tare cu limite imprecise de consistenta diferita fluctuenta sau dura) matitate la baza hemitoracelui drept prelungita in jos cu matitatea hepatica, iar in stanga matitatea duce la disparitia sonoritatii gastrice din spatiul Traube, bombarea regiunii subdia-fragmatice atinse si imobilitatea ultimelor coaste;
. abcesele retroperitoneale, elueaza ca fleg-moanele perinefretice avand o simptomatologie locala mai putin evidenta cu dureri lombare vagi, febra, stare de rau general.
Elutie
. Abcesele suprahepatice se pot deschide in pleura libera sau simfizata, cu fistulizare bronsica, in mediastin, pericard si la tegument (foarte rar).
. Abcesele subhepatice se pot deschide in cavitatea peritoneala, in organele vecine si in caile biliare principale.
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se face pe baza datelor clinice, paraclinice si a punctiei.
Diagnosticul diferential. in abcesele postoperatorii se face cu infectia urinara, supuratia parietala, abcesul rezidual, pneumonia, atelectazia, pleu-rezia serofibrinoasa, micro-embolia pulmonara.
Tratament
Tratamentul chirurgical. Se recomanda caile de abord extraseroase.
Calea de abord anterioara extraseroasa
Clairmoni si Mayer.
. este indicata in abcesele suprahepatice si subhepatice drepte si stangi;
Calea de abord posterioara extraseroasa Nather si Ochsner:
. are indicatii in:
- abcesul extraperitoneal drept;
- abcesul suprahepatic drept si stang;
- abcesul infrahepatic.
Calea transperitoneala desi ofera lumina foarte buna si posibilitati terapeutice largi poate duce la difuzarea colectiei in marea cavitate peritoneala.
Are indicatie in abcesele din vecinitatea peretelui ventral al abdomenului si in abcesele multiple ale peritoneului.
Calea transtoracica - putand fariza difuziunea infectiei in pleura se foloseste rar.
Este indicata in abcesele complicate cu empie-me pleurale, care r fi si ele evacuate.
Abcesele subfrenice, chiar operate, au o elutie dificila, trenanta, complicata cu fistule intestinale, biliare, gastrice, pleurale si mortalitate ridicata (peste 30%).
