Hipertensiunea pulmonara primitiva este o boala mai putin intalnita, care se caracterizeaza prin cresterea presiunii in artera pulmonara si a rezistentei vasculare pulmonare, fara o cauza evidenta. Incidenta a fost estimata la aproximativ 2 cazuri la 1 milion. Exista o afectare preponderenta la femei (raport femei/barbati: 1,7/1), in special in decada a treia si a patra de viata, boala putand aparea de la varsta copilariei pana la 60 de ani. Deoarece simptomul predominant al hipertensiunii pulmonare primitive ramane dispneea, care poate avea si un debut insidios la o persoana aparent sanatoasa, boala este de obicei diagnosticata tarziu in elutie. La momentul diagnosticului sunt de obicei prezente semnele clinice si paraclinice de
hipertensiune pulmonara severa.
PATOLOGIE
Aspectul histopatologic al hipertensiunii pulmonare primitive nu este patognomonic bolii, putand aparea si in celelalte hipertensiuni pulmonare de diverse alte cauze. Cele mai frecvente aspecte gasite sunt de arteriopatie plexogenica
- manifestata prin hipertrofia mediei, fibroza laminar-concentrica a intimei si leziunile plexiforme - si de arteriopatie trombotica
- manifestata prin fibroza excentrica a intimei, hipertrofia mediei, depuneri fibroelastice intimale in peretii arterelor si prezenta trombilor vechi, recanalizati, cu aspect de retele fibroase. La majoritatea pacientilor se regasesc elemente apartinand ambelor tipuri de modificari vasculare.
Elementul patogenetic comun pare sa fie afectarea endote-liului vascular pulmonar, care duce la (1) scaderea capacitatii de a mentine un tonus scazut vasomotor, (2) hipertrofia marcata a mediei si proliferarea intima intensa, care compromit lumenul vascular si (3) inducerea unei stari procoagulante la nivelul patului arteriolar pulmonar, care predispune la tromboze in situ. Tipurile modificarilor vasculare sunt cel mai probabil determinate de natura agresiunii asupra endoteliului vascular pulmonar si/sau durata acesteia, de sexul pacientului si de predispozitia genetica. Asocierea hipertensiunii pulmonare primitive cu
ciroza si hipertensiune portala, desi semnificativa statistic, nu poate fi explicata.
Boala venoocluziva pulmonara este o entitate patologica rara si distincta, prezenta la mai putin de 10% din pacientii cu hipertensiune pulmonara primitiva. Din punct de vedere histologic, se manifesta prin proliferarea intimala extensiva si fibroza venelor si venulelor pulmonare, care uneori se extinde si la patul arteriolar. Obstructia venoasa explica cresterea presiunii capilare pulmonare observata la pacienti in stadiile avansate. Acesti pacienti pot dezlta ortopnee, care mimeaza
insuficienta ventriculara stanga.
Hemangiomatoza capilara pulmonara este o forma rara de hipertensiune pulmonara primitiva. Histologic, apar numeroase vase sanguine, cu pereti fini, raspandite in intreg interstitiul pulmonar si in peretii arterelor si venelor pulmonare. La acesti pacienti, loul clinic este dominat de hemoptizie.
ETIOLOGIE
Etiologia hipertensiunii pulmonare primitive ramane necunoscuta, desi studii efectuate pe animale si pe oameni sugereaza o anomalie a celulei endoteliale a patului arterial pulmonar. La multi indivizi pare sa existe un factor de risc sau "trigger\", care ar influenta functia celulei endoteliale pulmonare, avand ca rezultat un control ineficient al tonusului vasomotor - ducand la vasoconstrictie - , activare plachetara si tromboza. Studiile sugereaza ca exista o eliberare de factori de crestere si citokine, care actioneaza local la nivelul patului arteriolar pulmonar, inducand remodelare vasculara. Factorii de risc care au fost asociati cu aparitia hipertensiunii pulmonare inexplicabile sunt:
hipertensiunea arteriala esentiala, virusul imunodeficientei umane, hipertensiunea portala, substantele anorexigene, bolile colagen-vasculare si sunturile congenitale care determina un debit pulmonar crescut.
Este probabil sa existe si un substrat genetic pentru dezltarea hipertensiunii pulmonare primitive. Agregarea familiala a hipertensiunii pulmonare primitive apare la aproximativ 7% din cazuri, cu transmitere autozomal dominanta, cu penetranta incompleta si anticipare genetica. Aceasta ultima trasatura - ce face ca boala sa se manifeste la generatiile ulterioare de la varste mai mici sau cu o severitate mai mare - a fost remarcata in alte boli genetice asociate cu o anomalie a secventei de expansiune a trinucleotidelor. Baza genetica a hipertensiunii pulmonare primitive poate implica mai multe locusuri genetice, astfel aparitia sporadica a bolii s-ar face la pacienti cu predispozitie genetica, ca urmare a expunerii la un trigger extern sau la un factor de risc.
FIZIOPATOLOGIE
Modificarea hemodinamica cea mai importanta in hipertensiunea pulmonara primitiva este cresterea rezistentei la debitul sanguin pulmonar.In stadiul precoce al acestei boli exista o crestere marcata a presiunii in artera pulmonara, insa functia cardiaca este relativ normala. De-a lungul timpului, debitul cardiac se reduce progresiv, presiunea in artera pulmonara fiind in continua crestere. Initial, arterele pulmonare pot reactiona la vasodila-tatoare, dar pe masura ce afectiunea progreseaza, rezistenta vasculara pulmonara marita devine fixa. Presiunea capilara pulmonara ramane normala pana in stadiile finale, cand exista tendinta sa creasca ca raspuns la umplerea diastolica deficitara a ventriculului stang, cauzata de alterarea conuratiei septului interventricular. Astfel, in elutia spre insuficienta ventriculului drept, presiunile in atriul si ventriculul drept la sfarsitul diastolelor cresc, in incercarea de a compensa
depresia miocardului dezltata ca raspuns la supraincarcarea severa cronica de presiune a ventriculului drept.
Functiile pulmonare sunt de obicei normale in hipertensiunea pulmonara primitiva, dar uneori poate aparea o usoara disfunctie restrictiva ( modulul 250). Hipoxemia care apare frecvent se datoreaza probabil neconcordantei ventilatie-perfuzie, agravata de un debit cardiac scazut. Unii pacienti cu comunicare interatriala prin foramen ovale permeabil pot dezlta sunt dreapta-stanga, care poate aduce o contributie suplimentara la desaturarea in oxigen a sangelui arterial.
DIAGNOSTIC
Vom analiza in continuare toate posibilitatile care pot conduce la un diagnostic pozitiv (ura 260-l, elul 260-l). Anamneza releva de obicei debutul adesea insidios al
dispneei de efort, cu agravare progresiva pana in stadiul in care pacientul este dispneic la eforturi minime. Durata medie scursa de la aparitia simptomatologiei si pana la momentul diagnostic este de cea 2,5 ani. Celelalte simptome frecvente sunt oboseala, angina pectorala, reflecta probabil ischemia ventriculului drept, sincopa, starile presincopale si edemele periferice.
Examenul fizic este caracteristic. Sunt tipice o presiune venoasa centrala marita,
pulsul carotidian redus si lift parasternal drept, semn de hipertrofie ventriculara dreapta. Majoritatea pacientilor au un zgomot II intarit in focarul pulmonar si zgomote trei si patru intarite pe marginea dreapta a cordului. Regurgitarea tricuspidiana si pulmonara, cianoza si edemele periferice fac parte din loul clinic. Nu apare de regula hipocratism digital.
Radiografia toracica arata de obicei
artere pulmonare largite, cu campuri pulmonare transparente. Electrocardiograma prezinta de obicei o deviere axiala dreapta si hipertrofie ventriculara dreapta. Ecocardiograma arata marirea ventriculului drept, reducerea cavitatii ventriculare stangi si o pozitie anormala a septului interventricular, datorita supraincarcarii de presiune a ventriculului drept. Studiile Doppler au aratat ca sistola atriala este o componenta importanta a umplerii ventriculare. Hipoxemia, hipocapnia si alterarea capacitatii de difuzie a monoxidului de carbon apar aproape intotdeauna.
Exista un grad moderat de disfunctie ventilatorie restrictiva la pacientii cu hipertensiune pulmonara primitiva, iar prezenta obstructiei cailor respiratorii sugereaza o etiologie de tip secundar pentru hipertensiunea pulmonara. Scintigrama pulmonara de perfuzie poate fi normala sau anormala, cu multiple defecte de perfuzie, difuze si disparate, fara o sistematizare segmentara si sugestiva pentru embolie pulmonara. Daca scintigrama pulmonara releva o perfuzie cu defecte de natura segmentara sau subsegmentara, se impune o angio-grafie pulmonara. Hipertensiunea pulmonara severa la un pacient cu o scintigrama pulmonara concludenta sugereaza un proces cronic, si nu un tromboembolism pulmonar acut, deoarece ventriculul drept nu este capabil sa genereze in mod acut presiuni sistolice mari in contextul tromboem-bolismului pulmonar. Obstructia tromboembolica cronica a arterelor mari pulmonare (modulul 261) poate mima hipertensiunea pulmonara primitiva, dar poate fi tratata chirurgical prin tromboendarterectomie.
La pacientii cu hipertensiune pulmonara primitiva exista un risc pentru efectuarea angiografiei pulmonare, recoman-dandu-se injectii selective sau subselective cu cantitati mai mici de substanta de contrast, de preferinta substante non-ionice, cu o osmolaritate mai mica. Pentru reducerea riscurilor legate de procedura este mentionat pretratamentul cu 1 mg atropina, pentru a preveni bradicardia mediata vagal.
Cateterismul cardiac este metoda care pune practic diagnosticul si exclude existenta unui sunt intracardiac drept cauza posibila a hipertensiunii pulmonare. Folosirea cateterelor de tip "balloon-flotation\", in special a celor cu ghid detasabil, faciliteaza cateterismul inimii drepte, care poate fi dificil din punct de vedere tehnic. Suntul dreapta-stanga se poate atribui unui foramen ovale permeabil, dar orice sunt stanga-dreapta implica prezenta unui defect congenital. Desi poate fi dificil de obtinut, presiunea capilara pulmonara este normala. Cand inregistrarea presiunilor din capilarul pulmonar arata valori crescute, este necesar si cateterismul cordului stang, pentru excluderea stenozei mitrale sau presiunii crescute diastolice in ventricul, ca si cauze posibile de
hipertensiune pulmonara. Desi evaluarea diagnostica a acestor pacienti poate fi periculoasa, experienta unui studiu national multicentric nu a prezentat mortalitate si nici morbiditate semnificativa la cei peste 300 de pacienti la care s-a practicat angiografia pulmonara si cateterismul cardiac. Nu este necesara, in mod obisnuit,
biopsia pe plaman deschis pentru un diagnostic de acuratete.
Uneori, pacientul poate avea valori foarte crescute ale presiunii in artera pulmonara si o afectiune cauzatoare de
hipertensiune pulmonara intr-o forma nu foarte avansata. Este o greseala includerea acestor pacienti in categoria celor cu hipertensiune pulmonara primitiva pe criteriul discrepantei dintre valorile mai mari ale presiunii in artera pulmonara si stadiul afectiunii cauzale. Deoarece patul vascular pulmonar are o reactivitate vasculara variabila, in aceste cazuri se reflecta probabil un raspuns vasocon-
strictor exagerat in circulatia pulmonara, ca raspuns la afectiunea cauzala. Astfel, hipertensiunea pulmonara severa poate aparea in BPOC incipienta, in caz de sunturi mici intracardiace, in stenoza mitrala larga si chiar in boala cardiaca ischemica. Diagnosticul diferential este important, deoarece tratamentul hipertensiunii pulmonare se adreseaza factorului cauzal.
ISTORIC NATURAL Istoria naturala a hipertensiunii pulmonare este necunoscuta, deoarece in stadiile initiale boala este asimptomatica. Mai multe studii au aratat o supravietuire de 2 pana la 3 ani din momentul diagnosticarii. Putini pacienti supravietuiesc mai mult de 10 ani. Clasa functionala este un predictor bun al supravietuirii, deoarece pacientii din clasa functionala II sau III au o durata medie de supravietuire de 3,5 ani, in atie cu cei din clasa IV la care supravietuirea medie nu depaseste 6 luni. Decesul are loc de obicei prin insuficienta ventriculara dreapta sau moarte subita; moartea subita apare de regula la pacientii aflati in stadiu avansat al bolii. Cresterea presiunii in atriul drept la peste 15 mmHg si reducerea indexului cardiac sub 2 (l/min)/m2 sunt factorii hemodinamici predictivi pentru o elutie nefarabila.
