mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Boli pulmonare interstitiale
Index » Bolile sistemului respirator » Boli pulmonare interstitiale
» Tromboembolismul pulmonar

Tromboembolismul pulmonar


Share





FIZIOPATOLOGIE
Rudolf Virchow a descris in urma cu peste un secol o triada de factori predispozanti pentru tromboza noasa: (1) traumatismul local al peretelui vaselor, (2) hipercoagulabilitatea si (3) staza. In prezent, credem ca multi pacienti care sufera un tromboembolism pulmonar (TEP) au o predispozitie subiacenta mostenita, care ramane clinic silentioasa, pana cand apare un factor de stress dobandit, ca: interntiile chirurgicale, obezitatea sau sarcina (elul 261-l).



FACTORUL V LEIDEN

Cea mai frecnta predispozitie ereditara la hipercoagulabilitate este rezistenta la proteina endogena anticoagulanta, proteina C activata. Fenotipul rezistentei la proteina C activata este asociat cu o singura mutatie punctiforma, denumita factorul V Leiden, din gena factorului V. Aceasta mutatie - substitutia unui singur nucleotid, adenina cu guanina 1691 - determina substitutia unui aminoacid, glutamina cu arginina, in pozitia 506.
Frecnta alelica a acestei mutatii este de aproximativ 3% la medicii americani de sex masculin sanatosi, participanti la Studiul Sanatatii Medicilor. Totusi, prevalenta mutatiei factorului V a fost de trei ori mai mare la medicii care au dezvoltat ulterior tromboza noasa. In continuare, dupa ce anticoagularea (pentru minim 3 luni) a fost completa si intrerupta, participantii cu factor V Leiden au avut o rata mult mai mare de recurenta a trombozei noase decat cei fara acest factor. Factorul V Leiden este mai frecnt decat toate celelalte stari de hipercoagulabilitate ereditare (identificate) combinate, incluzand deficienta proteinei C, proteinei S, antitrombinei III si alte tulburari ale plasminogenului (modulul 118).


EMBOLIZAREA

Cand trombii nosi sunt dislocati de la locul lor de formare, ei embolizeaza in circulatia arteriala pulmonara sau, paradoxal, in circulatia arteriala, printr-un foramen oval existent. Aproximativ jumatate din pacientii cu tromboza noasa pelviana sau tromboza noasa proximala profunda a membrelor inferioare (TVP) au TEP, care este, de obicei, asimptomatic. Tromboza noasa izolata a gambei sau a extremitatilor superioare au, de asemenea, un risc (totusi, mai scazut) la TEP. Marimea mica a trombilor nosi izolati ai gambei nu le confera obligatoriu un caracter benign. Ei pot emboliza printr-un foramen ovale evident si reprezinta cea mai comuna sursa de embolii paradoxale.


FIZIOLOGIE Embolia pulmonara poate aa urmatoarele efecte:

1. Rezistenta vasculara pulmonara crescuta, datorata obstructiei vasculare sau agentilor neuroumorali, inclusiv serotonina.
2. Alterarea schimbului de gaze, datorita spatiului mort alolar crescut prin obstructii vasculare si hipoxemiei datorate hipontilatiei alolare in plamanul fara obstructie, suntului dreapta-stanga si afectarii transferului monoxidului de carbon, prin reducerea suprafetei de schimb gazos.
3. Hiperntilatia alolara, datorata stimularii reflexe a receptorilor iritati.
4. Rezistenta crescuta a cailor aeriene, prin bronhoconstrictie.
5. Compliantapulmonara scazuta, datorita edemului pulmonar, hemoragiei pulmonare si pierderii surfactantului.
Disfunctia ntriculara dreapta Insuficienta cardiaca dreapta progresiva este cauza imediata, obisnuita de deces in TEP. Cu cresterea rezistentei vasculare pulmonare, tensiunea parietala in ntriculul drept creste si determina mai departe dilatatie si disfunctie ntriculara dreapta. Consecutiv, septul interntricular bombeaza si comprima un ntricul stang intrinsec normal. Tensiunea parietala crescuta a ntriculului drept comprima, de asemenea, artera coronara dreapta si poate precipita ischemia miocardica si infarctul de ntricul drept. Umplerea scazuta a ntriculului stang poate duce la o scadere a debitului ntriculului stang si a presiunii arteriale sistemice, producand astfel ischemie miocardiaca, prin compromiterea perfuziei arteriale coronariene. Entual, pot surni colapsul circulator si decesul.


DIAGNOSTIC

SINDRO AME CLINICE Pacientii cu TEP masiv prezinta hipotensiune arteriala sistemica si, de obicei, au tromboembolism intins anatomic. Terapia primara cu tromboliza sau embolec-tomie ofera cele mai mari sanse de supravietuire. Cei cu TEP moderat spre intins au hipokinezie ntriculara dreapta la ecocardiografie, dar presiune arteriala sistemica normala. Exista tot mai multe dozi ca acesti pacienti pot beneficia de terapia primara pentru prenirea emboliei recurente. Pacientii cu TEP mic spre moderat au atat functia cordului drept normala, cat si presiunea arteriala sistemica normala. Ei au un prognostic bun, fie cu anticoagulare adecvata, fie cu un filtru in na cava inferioara. Prezenta infarctului pulmonar indica de obicei un TEP mic, dar extrem de dureros, pentru ca este localizat in apropierea inervatiei nervilor pleurali.
Embolia pulmonara netrombotica poate fi usor trecuta cu derea. Etiologiile posibile includ embolia grasa dupa traumatisme cu obiecte neascutite si fracturi de oase lungi, embolia tumorala sau embolia gazoasa. Narcomanii care folosesc droguri intranoase si le injecteaza singuri impreuna cu alte substante, ca parul, talcul si bumbacul. Embolia cu lichid amniotic are loc cand membranele fetale se desprind sau se rup la marginea placentei. Edemul pulmonar din acest sindrom este datorat, probabil, rupturii capilarelor alolare.


RELATIA TEP-TVP Cand se ia in considerare un TEP, medicul trebuie intotdeauna sa intrebe despre TEP sau TVP anterioare si despre istoricul familial al tromboembolismului nos. Prezenta unei TVP confirmate este de obicei sugestiva pentru TEP. De aceea, semnele si simptomele TVP (modulul 248) trebuie cautate intotdeauna cand instigam posibilitatea unui TEP.
SEMPTOME SI SEMNE Dispneea este cel mai frecnt simptom al TEP, iar tahicardia este cel mai frecnt semn. in timp ce dispneea, sincopa, hipotensiunea sau cianoza indica un TEP masiv, durerea pleurala, tusea sau hemoptizia sugereaza adesea un embolism mic, localizat distal, langa pleura. La examenul fizic, indivizii tineri si anterior sanatosi pot fi doar anxiosi, dar altfel par sa aiba o stare surprinzator de buna, chiar intr-un TEP intins anatomic. Ei nu au neaparat semne "clasice\", ca tahicardie, subfebrilitate, jugulare turgescente sau componenta pulmonara a zgomotului doi accentuata. Uneori apare bradicardia paradoxala.
La pacientii mai in varsta, care se g de vag disconfort toracic, diagnosticul de TEP poate sa nu fie evident pana nu se instaleaza semnele de insuficienta cardiaca dreapta. Din pacate, deoarece sindroamele de ischemie coronariana acuta sunt atat de comune, se poate trece peste posibilitatea unui TEP amenintator de viata, iar acesti pacienti pot fi externati in mod gresit din spital, dupa excluderea unui infarct miocardic, dupa masuratori de enzime cardiace si electrocardiograme repetate.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Diagnosticul diferential al TEP este vast (elul 261-2). Desi TEP este cunoscut ca "marele simulator\", foarte adesea alte boli simuleaza TEP. De exemplu, cand se suspicioneaza diagnosticul de TEP printr-o combinatie de dispnee, durere toracica si radiografie pulmonara anormala, diagnosticul corect de pneumonie poate deni sigur dupa 12 h, cand se observa un infiltrat la radiografia toracica, sputa purulenta incepe sa fie produsa si febra inalta si frisoanele se instaleaza.
Unii pacienti au TEP si o boala concomitenta, cum ar fi pneumonia sau insuficienta cardiaca. in aceste situatii, nu se produce ameliorarea clinica, in ciuda tratamentului medical standard al bolii concomitente. Aceasta situatie poate fi o cheie clinica pentru posibila coexistenta a TEP.
MODALITATI DE DIAGNOSTIC NEIMAGISTICE Acestea sunt in general mai sigure, mai ieftine, dar si mai putin specifice decat modalitatile de diagnostic imagistice.
Teste de sange Nilul D-dimerului plasmatic masurat prin tehnici cantitati ELISA este crescut (>500 ng/ml) la peste 90% din pacientii cu TEP, reflectand scaderea plasmatica a fibrinei si indicand tromboliza endogena (desi clinic ineficienta). O reactie calitativa de aglutinare a D-dimerului cu latex, care este mult mai practica si mai putin costisitoare decat ELISA, poate fi obtinuta initial; daca este crescuta, ELISA va fi si ea crescuta. Totusi, daca aglutinarea cu latex este normala, ar trebui efectuata o dozare a D-dimerului prin ELISA, pentru ca ELISA este mult mai sensibila decat metoda de aglutinare cu latex a D-dimerului, care nu poate fi folosita pentru excluderea TEP. Reactia D-dimer ELISA are o inalta valoare predictiva negativa si poate fi folosita pentru a ajuta la excluderea TEP. Totusi, nici o determinare a D-dimerului nu este specifica. Nilurile cresc la pacientii cu infarct miocardic, septicemie sau cu aproape orice boala sistemica.
Datele furnizate de studiul de Instigare prospectiva a diagnosticului emboliei pulmonare (PIOPED) indica ca, contrar datelor clasice, gazele sangvine arteriale nu sunt utile pentru diagnosticul TEP. La pacientii suspecti de TEP, nici masurarea Po2 arterial, nici calcularea gradientului oxigenului alolar-arterial nu poate diferentia sau tria cu certitudine pacientii care au TEP la angiografie.

Electrocardiograma Anomaliile clasice includ tahicardia sinusala; fibrilatie sau flutter atrial recent instalat; si o unda S in derivatia I, o unda Q in derivatia V3 si o unda T negativa in derivatia V3 (modulul 228). Adesea, axul QRS este la peste 90. Inrsarea undei T in derivatiile V6-V4 reflecta suprasolicitarea ntriculului drept.


EXPLORARI NEINVAZIVE IMAGISTICE Radiografia toracica O radiografie toracica normala sau aproape normala la un pacient dispneic sugereaza TEP. Modificarile clasice includ olighemia focala (semnul Westermark), o densitate periferica in forma de banda deasupra diafragmului (cocoasa lui Hampton) sau o artera pulmonara dreapta largita descendenta.
Ultrasonografia noasa Ultrasonografia (ecografia) sistemului nos profund se bazeaza pe pierderea compresi-bilitatii no ase, ca prim criteriu al TVP. Aproximativ o treime din pacientii cu TEP nu au TVP evidenta ecografic. in aceste situatii, trombusul poate sa fi embolizat deja in plamani sau sa fie in nele pelviene, unde ultrasonografia este de obicei nesatisfacatoare. Totusi, cercetarea TEP trebuie sa continue daca exista o suspiciune clinica mare, in ciuda unui examen ultrasonografic normal. Valoarea ultrasonografiei noase este certa pentru TVP proximala a membrelor inferioare la pacientii simptomatici in ambulator. Totusi, ultrasonografia nu este sensibila pentru screening-ul TVP la pacientii asimpto-matici internati. Consecutiv, folosirea ultrasonografiei pentru screening-ul TVP postoperator la pacientii cu interntii chirurgicale ortopedice sau neurochirurgicale va subestima frecnta trombozei noase proximale a membrelor inferioare.
Scintigrafia pulmonara ( si modulul 251) Scintigrafia pulmonara este principala explorare imagistica pentru diagnosticul TEP. Particule mici agregate de albumina, marcate cu un radioizotop emitator de radiatii gama, sunt injectate intranos si captate in patul capilar pulmonar. Un defect de perfuzie scintigrafic indica un flux sangvin absent sau scazut, posibil prin TEP. Scintigrama de ntilatie, obtinuta cu gaze inhalate marcate cu radioizotopi, ca xenonul sau kriptonul, cresc specificitatea scintigramei de perfuzie. Scintigrama de ntilatie anormala indica plamani cu modificari, nentilati, oferind astfel posibile explicatii pentru defectele de perfuzie, altele decat TEP acut. O mare probabilitate scintigrafica de TEP este definita ca prezenta a doua sau mai multe defecte de perfuzie segmentara, in prezenta unei ntilatii normale.
Scintigrama pulmonara este in mod special utila daca rezultatele sunt normale sau aproape normale, sau daca exista o mare probabilitate de TEP. Diagnosticul de TEP este foarte putin probabil la pacientii cu scintigrama normala sau aproape normala si, din contra, este aproximativ 90% sigur lapacientii cu scintigrama cu mare probabilitate pozitiva. Din pacate, mai putin de jumatate din pacientii cu TEP confirmat angiografie au o scintigrama cu mare probabilitate pozitiva. Este important de retinut ca 40% din pacientii cu mare suspiciune clinica de TEP si "probabilitate mica\" scintigrafica au, de fapt, TEP la angiografie.
Ecocardiografia Aceasta tehnica este folositoare pentru trierea rapida a bolnavilor acuti care ar putea aa TEP. Ecocardiografia la pat poate diferentia, de obicei sigur, bolile cu tratament radical diferit, printre care infarctul miocardic, tamponada pericardica, disectia de aorta si TEP complicat cu insuficienta cardiaca dreapta. Descoperirea disfunctiei ntriculare drepte, datorate TEP, ajuta la silirea riscului, prognosticului si ificarea tratamentului optim.
MODALITATI DE DIAGNOSTIC INVAZIVE An-giografia pulmonara Angiografia pulmonara selectiva este cea mai specifica explorare disponibila pentru silirea diagnosticului definitiv de TEP si poate detecta embolii de 1-2 mm. Un diagnostic definitiv de TEP depinde de vizualizarea unui defect de umplere intraluminal in mai mult de o proiectie. Semne secundare de TEP includ ocluzia brusca ("intreruperea\") a vaselor; olighemia segmentara sau avascularitatea; o faza arteriala prelungita, cu umplere lenta; sau vase periferice sinuoase, ascutite.
Angiografia pulmonara poate fi practicata in siguranta la pacientii corect selectati, in spitale care realizeaza cel putin cateva studii pe luna. In PIOPED, procedeul s-a soldat cu decesul a 5 pacienti (0,5%), dintre care doi aau insuficienta cardiaca sera inaintea procedurii. Angiografia este in mod special utila cand probabilitatea clinica de TEP difera substantial de rezultatul scintigrafiei pulmonare sau cand scintigrafia pulmonara pledeaza pentru probabilitatea intermediara a TEP.
Flebografia de contrast Aceasta tehnica aproape a fost inlocuita de ultrasonografie. Venografia este costisitoare, neplacuta si ocazional detennina alergii sau flebite la substanta de contrast. Flebografia de contrast se justifica atunci cand exista o discordanta intre suspiciunea clinica si rezultatul ultrasonografiei sau daca este important clinic sa depistam pacientii asimptomatici in perioada postoperatorie sau traumatizati, cu risc mare de TVP. Flebografia este utila si pentru diagnosticul trombozei noase izolate de gamba sau TVP recurente.
ABORDAREA DIAGNOSTICA INTEGRATA Recomandam o abordare diagnostica integrata pentru a directiona instigarea unui TEP (ura 261-l). Aceasta strategie combina probabilitatea clinica a unui TEP, cu rezultatele testelor neinva-zi, pentru a sili daca angiografia pulmonara este indicata.



Tipareste Trimite prin email






Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2021 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Bolile sistemului respirator:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai