Ameteala este un simptom frecnt si adesea suparator. Pacientii folosesc acest termen pentru a descrie o varietate de senzatii, inclusiv pe cele care par semantic apropiate (de ex., senzatie de insilitate, slabiciune, invartire, dezechilibru etc) si pe cele care pot fi inselatoare, cum ar fi confuzie psihica, dere intunecata, cefalee, zgomote in urechi sau "mers pe bumbac\". Mai mult, unii pacienti cu
tulburari ale mersului si fara senzatii cefalice anormale vor descrie problema lor drept "ameteala\". O anamneza atenta este necesara pentru a determina exact ce simte un pacient care declara "Doctore, sunt ametit\".
Dupa eliminarea simptomelor inselatoare precum confuzia, "ameteala\" inseamna de obicei fie
lesin (analoaga senzatiei care precede sincopa) sau rtij (o senzatie de tip iluzie sau halucinatie asupra mediului inconjurator sau miscarii proprii), in alte situatii, nici unul dintre acesti termeni nu descriu exact simptomele pacientului si explicatia poate deni aparenta doar dupa ce examenul neurologic arata spasticitate, parkin-sonism sau alte tulburari de mers drept cauza a acuzelor. Operational, ameteala este clasificata in patru categorii: (1) lesin, (2) rtij, (3) senzatii cefalice dirse si (4) tulburari ale mersului.
LESINUL Lesinul (sincopa) este o pierdere a constientei secundara ischemiei cerebrale, mai specific ischemiei trunchiului cerebral. inainte de sincopa propriu-zisa, exista frecnt simptome prodromale (lesin) ce reflecta ischemie intr-un grad insuficient pentru a afecta constienta ( anterior).
VERTIJUL Vertijul este o halucinatie a miscarii proprii sau a mediului inconjurator, cel mai frecnt o senzatie de rotatie, datorata de obicei unei tulburari a sistemului stibular. Organele terminale ale acestui sistem situat in labirintul osos al urechii interne constau din trei canale semicirculare si un aparat otolitic (utricula si sacula) de fiecare parte. Canalele receptioneaza acceleratia angulara, in timp ce otolitii receptioneaza acceleratia liniara si fortele gravitationale statice, ultimele asigurand controlul pozitiei capului in spatiu. Impulsurile neurale ale organelor terminale sunt transmise nucleilor stibulari din trunchiul cerebral prin a opta pereche de nervi cranieni. Principalele proiectii ale nucleilor stibulari sunt catre nucleii nervilor cranieni III, IV, si VI, maduva spinarii, cortexul cerebral si cerebel. Reflexul stibulo-ocular (RVO) serste la mentinerea silitatii vizuale in cursul miscarilor capului si depinde de proiectiile directe de la nucleii stibulari catre nervul cranian sase (abducens) din punte si, prin fasciculul longitudinal medial, catre nucleii nervilor cranieni trei (oculo-motor) si patru (trohlear) din mezencefal. Aceste conexiuni sunt responsabile de nistagmus (oscilatie a globilor oculari), care este o trasatura aproape invariabila a disfunctiei stibulare. Caile stibulospinale sunt responsabile de mentinerea silitatii posturale. Proiectiile catre scoarta cerebrala, prin intermediul talamusului, asigura constientizarea pozitiei capului si a miscarilor. Nervii si nucleii stibulari proiecteaza catre arii cerebeloase (initial flocculus si nodulus) care modeleaza RVO.
Sistemul stibular este unul din cele trei sisteme senzoriale care desersc orientarea spatiala si postura; celelalte doua sunt sistemul vizual (retina pana la cortexul occipital) si sistemul somatosenzorial, care transmite informatiile periferice de la receptorii tegumentari, articulari si musculari. Cele trei sisteme silizatoare se suprapun suficient pentru a compensa (partial sau complet) deficienta unuia dintre ele. Vertijul poate reprezenta fie o stimulare fiziologica, fie o disfunctie patologica in oricare din cele trei sisteme.
Vertijul fiziologic Acesta apare cand (1) creierul se confrunta cu o desincronizare intre cele trei sisteme senzoriale silizatoare, (2) sistemul stibular este supus unor miscari neobisnuite ale capului, la care nu s-a adaptat niciodata, cum ar fi in cazul raului de mare, sau (3) exista pozitii neobisnuite ale capului/ gatului, ca in extensia extrema din timpul vopsirii unui tavan. Desincronizarea intersenzoriala explica raul de masina, rtijul de inaltime si rtijul vizual cel mai frecnt intalnit in cursul vizionarii scenelor de urmarire din filme; in ultimul caz, senzatia vizuala de miscare a mediului inconjurator nu este insotita de informatii concomitente stibulare si somato senzoriale de miscare. Raul de spatiu, un efect tranzitoriu frecnt al miscarilor acti ale capului intr-un mediu fara greutate cu gravitatie zero, este un alt exemplu de rtij fiziologic.
Vertijul patologic Acesta rezulta in urma unor leziuni ale sistemului vizual, somatosenzorial sau stibular. Vertijul vizual poate fi cauzat de ochelari noi sau nepotriviti sau de debutul brusc al unei pareze musculare extraoculare cu diplopie; in ambele situatii, compensarea de catre SNC contracareaza rapid rtijul. Vertijul somatosenzorial, rar izolat, este de obicei datorat unei neuropatii periferice care reduce aportul senzorial necesar pentru compensarea centrala atunci cand exista o disfunctie a sistemului stibular sau vizual.
Cea mai frecnta cauza de rtij patologic este disfunctia stibulara. Vertijul este frecnt insotit de greata, nistagmus, tulburari posturale si mers ataxic. Deoarece rtijul se accentueaza cu miscarile rapide ale capului, pacientii au tendinta sa-si tina capul nemiscat.
Disfunctia labirintica Aceasta cauzeaza rtij rotational sau liniar ser. Atunci cand este rotationala, halucinatia miscarii, fie a mediului fie a miscarii proprii, este directionata opus fata de partea lezata. Fazele rapide ale miscarii nistagmusului se indreapta in directie opusa fata de partea leziunii si tendinta de a cadea este spre partea lezata.
Cand capul este ridicat si imobil, organele stibulare terminale genereaza o frecnta de descarcare tonica de repaus, care este egala in ambele parti. La orice acceleratie rotationala, pozitiile anatomice ale canalelor semicirculare de fiecare parte necesita o ajustare in sensul cresterii frecntei de descarcare de o parte si o scadere corespunzatoare de cealalta parte. Aceasta modificare a activitatii neuronale este in final proiectata la nilul cortexului cerebral unde se insumeaza cu impulsuri de la sistemele vizual si somatosenzorial, pentru a produce starea de constienta adecvata miscarii de rotatie. Dupa incetarea miscarii, frecntele de descarcare ale celor doua organe terminale se inrseaza; partea cu frecnta initial crescuta acum scade, iar de cealalta parte creste frecnta. Se poate simti o senzatie de rotatie in directia opusa; deoarece nu exista miscare reala a capului, aceasta senzatie halucinatorie se numeste rtij. Orice stare patologica ce modifica secnta de descarcare a organului terminal, producand un influx neural inegal la nilul trunchiului cerebral si in final la nilul cortexului cerebral, cauzeaza rtij. Simptomul poate fi interpretat ca o integrare inadecvata corticala a unor impulsuri neuronale anormale pronind din trunchiul cerebral, asa cum indica adevarata rotatie a capului. Anomaliile tranzitorii produc simptome de scurta durata. In cazul unui deficit unilateral fix, mecanismele compensatorii centrale diminueaza in final rtijul. Deoarece compensarea depinde de plasticitatea conexiunilor dintre nucleii stibulari si cerebel, pacientii cu afectiuni ale trunchiului cerebral sau ale cerebelului au o capacitate adaptiva diminuata, iar simptomele pot persista pentru o perioada nedefinita. Compensarea este intotdeauna inadecvata in leziuni bilaterale fixe sere in ciuda unor conexiuni cerebeloase normale; acesti pacienti sunt permanent simptomatici.
Disfunctia acuta unilaterala a labirintului este cauzata de infectii, traumatisme si ischemie. Deseori, nu se depisteaza o etiologie specifica si pentru a descrie situatia se folosesc termenii nespecifici de labirintita acuta, stibulopatie periferica acuta sau neuronita stibulara. Este imposibil de a prezice daca un pacient care se afla in perioada de recuperare dupa un prim atac de rtij va aa episoade recurente.
