Dermatomiozita si polimiozita sunt conditii ale unei presupuse etiologii autoimune in care muschiul scheletic este lezionat de un proces inflamator nesupurativ dominat de infiltrat limfocitar. Termenul de polimiozita este aplicat cand conditia respecta pielea si termenul de dermatomiozita cand polimiozita este asociata cu rash cutanat caracteristic. O treime dintre cazuri se asociaza cu riate boli ale tesutului conjunctiv cum este poliartrita reumatoida, lupusul eritematos sistemic, boala mixta a tesutului conjunctiv si scleroza sistemica progresi si o zecime cu o neoplazie. Miozita cu corpi de incluziune este o entitate clinico-patologica distincta caracterizata prin prezenta in muschi a unor incluziuni cuolate continand tubulofilamente. ETIOLOGIE Cauza precisa a acestor boli este necunoscuta, dar interrelatia dintre factori genetici ai gazdei, infectia
virala a muschiului si mecanisme autoimune este probabil implicata. Aparitia familiala a acestei boli si frecventa crescuta la pacienti a antigenelor HLA-DR3 si DRw52 sugereaza o fundamentala predispozitie genetica si imunologica. Miozita virala experimentala poate fi indusa la animale prin virusul coxsackie. O miopatie inflamatoare medie poate apare la oameni cu virusurile influenza si coxsackie. Totusi, mai multe obsertii electron-microscopice ale particulelor virus-like din
fibrele musculare din dermatomiozita sau polimiozita nu au fost confirmate prin izolarea virusurilor sau demonstrarea cresterii titrurilor anticorpilor antivirali si boala nu a fost trecuta la animale prin injectarea extractelor de muschi scheletic. Fara indoiala, prezenta anticorpilor serici fata de mai multe ribonu-cleoproteine citoplasmatice implicate in translatie [in special histidil tRNA sintetaza sau Jo-l si particula de recunoasrete a semnalului (PRS)] poate rezulta dintr-un raspuns imun la un virus modificat care serveste ca un imunogen in polimiozita. Acesti
anticorpi probabil ca reprezinta un fenomen de cross-reactivitate.
O boala mediata prin limfocite asemanatoare polimiozitei a fost raportata la animale de laborator injectate cu antigen muscular impreuna cu adjunt Freund (miozita alergica experimentala). Studiile imunohistochimice si de co-cultura musculara indica ca necroza fibrei musculare in polimiozita si in miozita cu corpi de incluziune deri probabil din actirea limfocitelor T CD8+ acompaniate de limfocite T CD4+ si macrofage prezente in infiltratele inflamatorii. In dermatomiozita, depunerea de imunoglobuline si complex de atac al membranei Csb 9 a fost demonstrata pe sele sanguine musculare chiar in regiuni ale muschiului minim implicate sau neafectate, sugerand ca lezarea selor sanguine mediata umoral initiaza angiopatia care precede distractia muschiului. Calea finala pentru leziunea fibrei musculare in dermatomiozita poate fi stimularea celulelor B dependenta de celula T, cu rezultanta citotoxicitate mediata prin anticorpi. In miozita cu corpi de incluziune, acumularea amiloidului, filamente helicoidale pereche, si a mai multor altor proteine tipic obserte la autopsie in sectiunile de creier ale pacientilor cu boala Alzheimer, sugereaza o oarecare suprapunere a mecanismelor patogenice in aceste boli.
CLASIFICARE O clasificare larg folosita a grupului dermatomiozita-polimiozita este prezentata in elul 315-l. Alte boli neobisnuit asociate cu polimiozita sunt sarcoidoza, miozita cu celule gigante asociata cu timom si miozita din
infectiile sistemice datorate virusurilor, toxoplasmei sau parazitilor. O miozita infectioasa focala datorata infectiei streptococice sau stafilococice este zuta mai ales la tropice. Miozita nodulara focala este o rianta a polimiozitei in care arii focale de miozita cauzeaza mase musculare multifocale calde, adesea dureroase.
INCIDENTA Estimarile curente ale incidentei anuale ale miopatiilor inflamatoare sunt de aproximativ cinci cazuri per milion populatie. Aceste estimari sunt probabil joase; totusi, incidenta aderata poate fi tot atat de mare ca doi pana la trei per suta de mii.
MANIFESTARI CLINICE
Grupa I: Polimiozita idio-patica primara Acest grup cuprinde aproximativ o treime din toate cazurile de miopatie inflamatoare. Ea este in mod obisnuit insidios progresi pe saptamani, luni si chiar ani. Rar boala este acuta, producand slabiciune musculara severa intr-o perioada de zile sau chiar rabdomioliza. Boala se poate dezvolta la orice rsta. Femeile afectate depasesc ca numar barbatii 2:1.
La inceput, pacientii devin constienti de slabiciunea muschilor extremitatilor proximale, in special solduri si coapse, si prezinta dificultate in ridicarea din pozitia stat pe vine sau pe genunchi si in urcarea sau coborarea scarilor. Cand muschii centurii umarului sunt afectati, plasarea unui obiect pe un raft inalt sau pieptanatul parului devine dificil. Ocazional, boala este mai restrictionata, afectand numai gatul, umarul sau muschii cdricepsi. Durerea in fese, coapse si gambe este prezenta in 10% dintre cazuri si rezistenta la palpare in alte 20%. La majoritatea pacientilor, boala este lipsita de durere. Simptome precoce de disfagie si slabiciune a muschilor flexori ai gatului la un pacient cu o miopatie cronica sugereaza diagnosticul de polimiozita.
Cand pacientul este zut prima data, acolo pot fi slabiciune a muschilor trunchiului, centurilor pectorale si pelvice, bratelor superioare si coapselor, gatului si faringelui. Muschii oculari nu sunt aproape niciodata afectati, exceptand o asociere rara cu myasthenia gravis. Muschii distali sunt crutati in aproximativ 75% dintre cazuri. Atrofia musculara, contracturi si reflexe tendinoase diminuate sunt rare in miozita precoce si niciodata asa de pronuntate ca in distrofiile musculare si conditiile de denerre. Cand reflexele sunt reduse disproportionat, carci-nomul cu polimiozita si polineuropatie sau sindromul Lambert-Eaton trebuie sa fie luate in consideratie. Ocazional, reflexele pot fi paradoxal de vii in dermatomiozita-polimiozita, probabil datorita iritarii receptorilor fusului muscular prin inflamatie.
La prezentare, aproximativ 25% dintre pacienti au disfagie, aproximativ 5% au afectare respiratorie semnificati si 5% au incapacitate la mers. Disfagia este data de afectarea muschilor striati ai faringelui si esofagului superior. intr-un anumit moment, in cursul evolutiei bolii, anomaliile cardiace sunt obserte la aproximativ 30% dintre cazuri; ele includ modificari electro-cardiografice (EKG),
aritmii si
insuficienta cardiaca secundara miocarditei. Aproximativ jumatate dintre cazurile fatale au doda patologica a bolii cardiace cu necroza fibrelor miocardice, de obicei numai cu reactie inflamatoare modesta. Frecventa infarctului miocardic poate fi crescuta la aceia tratati pentru perioade lungi de timp cu corticoterapie. in putine cazuri exista dispnee datorata pneumoniei limfocitate, bronhiolitei obliterative, edemului pulmonar sau fibrozei pulmonare. Artralgia, fenomenul Raynaud si, rar,
febra joasa pot fi de asemenea prezente.
Grupa II: Dermatomiozita idiopatica primara Acest grup cuprinde chiar peste o treime din toate cazurile de miozita. Modificarile pielii pot precede sau urma sindromului muscular si includ un eritem difuz sau localizat, eruptie maculopapulara,
dermatita eczematoida crustoasa si, rar, dermatita exfoliati. Rashul clasic colorat liliachiu (heliotrop) este pe pleoape, baza nasului, obraji (distributie butterfly), frunte, piept, coate, genunchi si fata dorsala a articulatiilor metacarpo-falangiene, in jurul patului unghial. Pruritul poate fi suparator in unele cazuri. Leziunile cutanate pot fi discrete si usor de trecut cu vederea. Edemul periorbital este frecvent mai ales in cazurile acute. Leziunile cutanate pot uneori sa se ulcereze. Calcificarile cutanate pot apare in special la copii.
Rashul tipic si miozita permit un diagnostic de dermatomiozita si astfel de cazuri pot fi plasate in aceasta categorie (grupa II, elul 315-l) daca sunt idiopatice si in grupele III, IV si V daca exista alte caracteristici si anume neoplazie, sculita la copii si o boala silita a tesutului sculo-conjunctiv. Acolo trebuie sa fie o preocupare pentru o neoplazie de fond la pacienti de peste 40 ani cu dermatomiozita.
Grupa III: Polimiozita sau dermatomiozita cu neoplazie Acest sindrom care cuprinde aproximativ 8% dintre toate cazurile de miozita este categorizat separat, desi modificarile de muschi si piele sunt indistinctibile de acelea din alte grupe. Neoplazia, totusi, este neobisnuita in miozita zuta la copii si in asociere cu o boala a tesutului conjunctiv. Neoplazia poate precede sau urma debutul miozitei cu pana la 2 ani. Incidenta neoplaziei este mai crescuta la pacienti de peste 40 ani si este in mod particular crescuta la pacienti de peste 60 ani; de aceea, la astfel de pacienti o completa istorie si examinare clinica (incluzand sanul, organele genitale si rectul) trebuie sa fie suplimentata de o hemoleucograma completa, profil biochimic, electroforeza a proteinelor serice si imuno-fixare, screening pentru antigenul carcinoembrionar, analiza urinii pentru sange si citologie, mostre ale scaunului pentru
hemoragii oculte, radioscopie pulmonara, sputa pentru citologie si examen computer tomografie osos pentru o neoplazie de fond. Aceasta cautare relativ ieftina acopera majoritate neopla-ziilor; tehnici radiologice indirecte de screening sunt costisitoare si nefolositoare in imbunatatirea scopului. Cele mai comune neoplazii sunt cele de plaman, or, san, tract gastointestinal si bolile limfoproliferative. Miozita este un sindrom paraneo-plazic a carui cauza se poate afla intr-un status imun alterat, antigene cross-reactive intre
tumora si muschi sau o infectie virala oculta a muschiului.
Grupa IV: Polimiozita si dermatomiozita copilului asociata cu sculita Aceasta grupa cuprinde aproximativ 8 pana la 20% dintre toate cazurile de miozita in serii diferite. Miopatia inflamatoare in copilarie este frecvent asociata cu afectarea pielii si doda clinica sau histologica a sculitei in piele, muschi, tract gastrointestinal si alte organe. Degenerarea si pierderea capilarelor intr-o distributie perifasciculara apare in muschii scheletici; adesea leziuni necrotice ale pielii si infarct ischemic al rinichilor, tractului gastrointestinal si, rar, al creierului pot fi obserte. in consecinta, unii autori au raportat rate de mortalitate de pana la o treime in dermatomiozita copilului, desi majoritatea au gasit ca prognosticul este mai bun decat in dermatomiozita-polimiozita adultului. Bazat pe date curente nu este clar daca sau nu toate cazurile de miozita a copilului trebuie incluse in grupa IV Calcificarea subcutanata este frecvent prezenta in dermatomiozita copilului.
Grupa V: Polimiozita sau dermatomiozita cu o boala a tesutului conjunctiv asociata Acest "overlap grup\" al miozitei cuprinde aproximativ o cincime dintre toate cazurile care apar in asociere cu mai multe boli ale tesutului conjunctiv. Scleroza sistemica progresi, poliartrita reumatoida, boala mixta a tesutului conjunctiv (boala reumatologica de tip overlap) si lupusul eritematos sunt cele mai comune conditii asociate; poliarterita nodoasa si reumatismul articular acut sunt mai rar asociate. Criteriile pentru plasare in "overlap grup\" combina demonstrarea unor potrivite anomalii clinice si de laborator necesare pentru diagnosticul bolii de tesut conjunctiv impreuna cu doda clinica si de laborator a miozitei. Diagnosticul de miozita este adesea dificil la pacienti cu o boala a tesutului conjunctiv producand artrita cu slabiciune musculara secundara (folosire inadecta) cu atrofie a fibrelor de tip II. Mai mult, focare inflamatoare perisculare sunt comune in muschi in bolile tesutului conjunctiv. Demonstrarea creatinkinazei (CK) crescute, electromiografia (EMG) si biopsia musculara sunt adesea necesare pentru a face acest diagnostic. Desi pacientii in acest grup overlap in mod obisnuit raspund la terapie glucocorticoida, prognosticul pentru refacerea functiei este mai modest decat in dermatomiozita-polimiozita pura. Disfagia la pacientii din grupa V cu scleroza sistemica progresi este adesea datorata afectarii musculaturii netede a treimii distale a esofagului.
Alte boli asociate cu miozita Sarcoidoza si polimiozita Muschiul scheletic contine granuloame necazeoase cu celule gigante multinucleate tip Langhans la cel putin o patrime dintre pacientii cu sarcoidiza (modulul 320). Polimiozita simptomatica este, totusi, neobisnuita. Mioblaste multinucleate pe cale de regenerare seamana cu celulele gigante Langhans si aceasta a dus la diagnosticul gresit in multe dintre cazurile raportate in literatura ca "miozita sarcoidotica.\" Polimiozita cu celule gigante sau granulomatoasa si miocardita, adesea asociate cu myasthenia gravis, au fost inregistrate la pacienti cu timom.
Miozita nodulara focala Un sindrom dezvoltat acut cu noduli inflamatori focali durerosi, adesea aparand secvential in diferiti muschi, a fost denumit miozita nodulara focala. Aspectul patologic si raspunsul la terapie sunt similare cu cele din polimiozita generalizata. Diagnosticul diferential include, cand afectarea este unica, o tumora de muschi (sarcom sau rhabdomiosarcom) sau fasciita proliferati si miozita si, cand afectarea este multipla, infarcte musculare cum sunt cele care apar in poliarterita nodoasa.
Polimiozita infectioasa Rare cazuri de polimiozita au fost gasite sa rezulte din infectia cu patogeni cunoscuti cum sunt toxoplasma (modulul 219), virusurile (modulul 195) si spirochetele (boala Lyme). Screeningul pentru anticorpi sugera diagnosticul in astfel de cazuri. Trichinoza poate fi confundata cu polimiozita idiopatica, mai ales daca anamneza ingestiei carnii de porc proaspata sau negatita suficient nu se obtine ( modulul 221). Simptomele trichinozei sunt riabile si depind de incarcatura parazitara. Febra moderata, durerea musculara de grade riabile,
edemul conjunctil si periorbital, oboseala sunt frecvente. Slabiciunea este in general medie. Infestatia puternica este adesea asociata cu simptome ale sistemului nervos central de delir, coma sau deficiente neurologice focale. Afectarea miocardica este comuna, manifestata prin tahicardie si modificari EKG. Diagnosticul se pune pe anamneza ingestiei carnii de porc negatita suficient, eozinofilie importanta, un test cutanat pozitiv la antigenul Trichinella si pe aparitia anticorpilor serici miti-Trichinella in cursul bolii. Uneori, diagnosticul nu este recunoscut pana cand un muschi este biopsiat. Piomiozita, o inflamatie supurati a muschiului datorata stafilococului sau streptococului, este zuta mai ales la tropice, dar a fost recent raportata si la pacienti cu SIDA. Prezentarea este aceea a unui abces difuz al muschiului.
Miopatia din infectia cauzata de virusul imuno deficientei umane (HIV) Polimiozita apare in SIDA ( modulul 308). Ea poate fi manifestarea de prezentare a bolii sau poate fi data de terapia cu zidovudina (AZT) care inhiba DNA polimeraza gamma si probabil replicarea mitocondriala a DNA. Scaderea ponderala mai mare de 10% a greutatii corporale de baza cu diaree cronica asociata sau slabiciune caracterizeaza sindromul consumptiv al HIV; o miopatie, printre alte cauze, poate sta la baza acestei entitati. CK serica crescuta, doda EMG de miopatie si necroza fibrei musculare cu sau fara infiltrate inflamatoare apar in miopatia din SIDA. Rabdomioliza poate apare la pacientii infectati cu HIV, posibil legata de folosirea medicamentelor (cum este didanozina sau sulfonamidele), sau, in stadiile tardive, ca parte a infectiei oportunistice in muschi (cum este Staphilococcus aureus), a toxemiei sau tulburarilor electrolitice severe. Antigenele HIV sunt prezente in macrofage asociate cu infiltrate inflamatoare musculare, dar sunt absente in fibrele musculare. Miopatia inflamatoare asociata infectiei precoce cu HIV, in mod obisnuit, raspunde la glucocorticoizi. Miopatia AZT este legata de doza si in mod obisnuit se imbunatateste dupa intreruperea medicamentului sau reducerea dozei. Anomalii mitocondriale structurale si functionale sunt in mod obisnuit asociate cu miopatia cu AZT.
Polimiozita apare de asemenea la pacienti prezentand spectrul bolilor asociate cu infectia cu virus limfotropic T uman tip I, in special in insulele Caraibe si Japonia. Aproape toti astfel de pacienti prezinta alte manifestari neurologice, cum este mielopatia sau neuropatia. Raspunsul la glucocorticoizi este in mod obisnuit modest.
Miozita cu corpi de incluziune Caracteristicile clinice ale acestei boli tipic sporadica, dar rar familiala, sunt similare cu acelea ale polimiozitei idiopatice cronice, exceptand aceea ca debutul este la un pacient mai rstnic, afectarea musculara focala si distala sunt mai frecvente si durata bolii este mai lunga. Afectarea precoce si proeminenta a degetelor sau flexorilor antebratului si extensorilor piciorului este caracteristica. Biopsia musculara arata infiltrate inflamatoare interstitial si ocazional periscular, necroza si regenarare a fibrelor musculare, dar in asociere exista "cuole rimmed\" in fibre care se coloreza pozitiv cu rosu de Congo, ca si amiloidul. Inflamatia este rar zuta in boala familiala. Microscopia electronica arata filamente paramixovirus-like de 15 pana la 18 nm in nuclei si sarcoplasma. Imunohistochimia arata acumulari anormale de proteina beta-amiloid, a 1 -antichimotripsina, tau fosforilat, apolipoproteina E si ubiquitin in interiorul fibrelor musculare cuolate. Natura infiltratului inflamator si mecanismul lezio-narii fibrei musculare sunt probabil similare cu cele din polimiozita. Studii de imunocitochimie si hibridizare in situ sugereaza ca o legatura etiologica raportata anterior cu virusul oreionului pare improbabila. Aceasta boala raspunde, de obicei, slab la terapia cu glucocorticoizi si imunosupresoare; totusi, unii pacienti se pot ameliora dupa tratament intravenos cu imunoglobuline. Prognosticul este acela al unei boli cronice cu pierderea salrii pe o perioada de 5 pana la 10 ani de la prezentare.
Miozita eozinofilica Aceasta boala rara reprezinta probabil o manifestare a spectrului sindromului hipereozinofilic. Exista un numa de subtipuri. Debutul subacut al durerii musculare si slabiciunii musculare, CK serica crescuta, caracteristicile miopatice pe EMG si aparitia unei miozite cu un infiltrat inflamator eozinofilie sunt caracteristice. Unii pacienti pot raspunde la glucocorticoizi, metotrexat sau leukaferesis.
Sindromul eozinofilie-mialgie Un sindrom care este mai comun la femei a fost asociat cu ingestia unui aminoacid esential, L-triptofan. Febra, rash, artralgie, tuse, dispnee si edeme sunt asociate in mod obisnuit cu eozinofilie (mai mare de 1000 celule per microlitru), neuropatie periferica si miozita cu infiltrat de limfocite si eozinofile dispus endomisial, perimisial si fascial. 1,1\' -Ethylidenebis (triptofan), un produs final de contaminare a prelucrarii unor incarcaturi de L-triptofan, a fost incriminat. Leziune musculara mediata imun prin celule T citotoxice singulare sau cu macrofage de acompaniament au fost raportate.
Fasciita eozinofilica Aceasta boala este caracterizata prin tumefiere dureroasa si ingrosare a pielii extremitatilor, limitare a miscarii datorata contracturii si slabiciune musculara medie. Se obser viteza de sedimentare a eritrocitelor crescuta, eozinofilie periferica, hipergammaglobulinemie si CK moderat crescuta. EMG poate arata caracteristici miopatice. Histologic exista o ingrosare marcata si infiltrare a fasciei profunde cu celule mononucleare si eozinofile, o oarecare afectare a epimisiumului si perimisiumului si degenerare musculara riabila. Majoritatea pacientilor raspund la tratament cu glucocorticoizi.
Perimiozita recurenta eozinofilica Boala se caracterizeaza prin durere recurenta si arii sensibile la nivelul gatului sau extremitatilor inferioare, dar fara slabiciune musculara. O rata de sedimentare crescuta si eozinofilie sunt frecvente, CK serica este adesea crescuta si histologic exista un infiltrat eozinofilie al perimisumului. Raspunsul la glucocorticoizi este de obicei bun.
INVESTIGATII PARACLINICE in toate formele de polimiozita pot fi nivele serice crescute ale enzimelor prezente in muschiul scheletic, cum este CK, aldolaza, transaminaza glutamic oxalacetica, lacticodehidrogenaza si transaminaza pirut glutamica. Gradul de crestere scade de la prima pana la ultima in aceasta serie de enzime si modelul este opus aceluia zut in boala de ficat. Rata de sedimentare a eritrocitelor este crescuta la aproximativ doua treimi dintre cazuri. Testele pentru factorul reumatoid circulant sunt pozitive in mai putin de jumatate si pentru anticorpi antinucleari in aproximativ trei patrimi dintre cazuri. Majoritatea altor investigatii hematologice sunt normale. Mai multi autoanticorpi par sa fie asociati cu grupe clinic distincte de pacienti. Anticorpii anti-Jo-l sunt mai comuni in polimiozita, in special la pacienti cu boala pulmonara interstitiala si anticorpii anti-nRNP sunt adesea asociati cu polimiozita zuta in lupusul eritematos. Alti anticorpi zuti la pacienti cu dermatomiozita si polimiozita in asociere cu boli ale tesutului conjunctiv includ anti-Scl-70 (scleroza sistemica progresi), anti-Sm (lupusul eritematos), anti-Ro si anti-La (sindromul Sjogren si lupusul eritematos) si anti-ENA (boala mixta a tesutului conjunctiv). Mioglobina poate fi gasita in urina cand distructia musculara este acuta si extensi; rar, polimiozita acuta cauzeaza sindromul complet al rabdomiolizei si miglobinuriei. in aproximativ 40% dintre cazuri EMG arata o activitate insertionala marcat crescuta (iriilitate musculara) impreuna cu triada miopatica tipica a potentialelor de actiune ale unitatii motorii care sunt de amplitudine joasa, sunt polifazice si au o refacere precoce anormala. In alte 40% dintre cazuri numai modificari miopatice sunt prezente. ECG este anormala la aproximativ 5 pana la 10% dintre cazuri in momentul prezentarii. intrucat procesul patologic din miozita este insular, metoda diagnostica mai importanta este insotita de obtinerea unei biopsii din doi muschi afectati clinic si prin sectiuni seriate din piele a tuturor mostrelor. Rezonanta magnetica poate servi pentru a identifica zonele afectarii musculare. Muschii recent utilizati pentru EMG sau injectie intramusculara trebuie sa fie evitati, deoarece aceste proceduri pot produce modificari inflamatoare si lezarea fibrei musculare, conducand la rezultate fals pozitive. in aproximativ doua treimi dintre cazuri, biopsiile vor demonstra modificari patologice tipice de miozita, dar in ciuda urmarii recomandarilor de mai sus, aproximativ 10% dintre cazuri au biopsie musculara normala.
Patologia muschiului scheletic Modificarile principale din muschi constau in infiltrate cu celule inflamatoare (limfocite, macrofage, plasmocite si rare eozinofile si neutrofile) si distructia fibrelor musculare cu o reactie fagocitara. Infiltratul celular inflamator periscular (de obicei perivenular) este caracteristica polimiozitei. Infiltratul inflamator interstitial este de asemenea o caracteristica proeminenta a bolii, dar grade mai mici ale sale pot fi zute in alte conditii ca o reactie secundara (de exemplu distrofia fascioscapulohumerala si distrofia musculara Becker). Doda degenerarii fibrei musculare si regenerarii este aproape inriabil prezenta. Multe dintre fibrele musculare reziduale sunt mici, cu numar crescut de nuclei sarcolemali.Fie degenerarea fibrelor musculare, fie infiltratul celulelor inflamatoare pot predomina in orice mostra de biopsie preleta. Modificarile selor sanguine si atrofia perifasciculara sunt mai proeminente in dermatomiozita copilului decat in dermatomiozita si polimiozita adultului. Pierderea capilarelor datorata necrozei celulei endoteliale apare in mod particular la periferia fasciculelor si poate explica atrofia perifasciculara. Alte caracteristici includ reduplicarea membranei bazale capilare si prezenta incluziunilor tubulare in interiorul celulelor endoteliale. Atrofia fibrelor musculare de tip II si infarctele musculare pot de asemenea fi gasite. Vasculita este de asemenea zuta in polimiozita sau dermatomiozita asociata cu boli ale tesutului conjunctiv.
DIAGNOSTIC Pacientii cu dermatomiozita care au rash cutanat caracteristic, slabiciune musculara, modificari EMG si cresterea CK serice pot sa nu necesite o biopsie musculara pentru confirmarea diagnosticului. in cazul polimiozitei idiopatice, totusi, un diagnostic ferm trebuie sa fie bazat pe prezenta loului clinic tipic, o EMG tipica, cresterea CK serice si o biopsie musculara diagnostica. Toate patru dintre aceste criterii sunt necesare pentru siguranta diagnosticului, intrucat modificari inflamatoare pot apare ocazional in alte miopatii (de exemplu distrofia musculara fascioscapulohumerala) si in alte boli ale tesutului conjunctiv fara slabiciune musculara. Totusi, in mai putin de o treime dintre cazurile de polimiozita toate aceste criterii sunt indeplinite. Poate fi in mod particular dificil a obtine o biopsie musculara diagnostica datorita caracterului insular al bolii. Astfel, o schema terapeutica cu glucocorticoizi trebuie sa fie administrata cand investigarea completa a unui pacient cu disfunctie semnificati permite un diagnostic de "polimiozita posibila\", de obicei datorita unei biopsii musculare fara loare diagnostica.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Tabloul clinic al rashului cutanat si slabiciunii musculare proximale sau difuze are putine cauze altele decat dermatomiozita. Totusi, slabiciunea musculara proximala fara afectarea pielii poate fi data de multe conditii altele decat polimoizita si necesita investigarea detailata pentru a sili diagnosticul corect.
Slabiciunea musculara progresi subacuta sau cronica Aceasta poate fi data de conditii de denerre ca atrofii musculare spinale sau scleroza laterala amiotrofica (modulul 370). Semne de neuron motor central in ultima asociate cu slabiciunea musculara ajuta pentru silirea diagnosticului. Distrofiile musculare cum sunt acelea ale lui Duchenne si Becker si tipurile fascioscapulohumeral si extremitati-centuri pot apare similare cu polimiozita (modulul 383). Totusi, distrofiile musculare, de obicei, se dezvolta mai lent (pe perioade de ani mai mult decat pe perioade de saptamani sau luni); rar sunt prezente dupa rsta de 30 ani; de obicei cruta muschii faringieni, posteriori ai gatului si deltoizi pana tardiv in cursul bolii; pot afecta selectiv alti muschi, cum sunt biceps si brachioradialis, precoce in cursul bolii. Fara indoiala, la putini pacienti poate fi dificil, chiar cu o biopsie musculara, in a distinge polimiozita cronica de o distrofie musculara rapid progresi. Aceasta este in mod particular aderat pentru distrofia musculara fascioscapulohumerala unde infiltratul inflamator celular interstitial este in mod obisnuit gasit precoce in cursul bolii. Asemenea cazuri dubioase trebuie totdeauna sa fie puse pe o schema adecta de terapie glucocorticoida. Distrofia miotonica produce un facies caracteristic cu ptoza, miopatie faciala, pierderea muschiului temporalis si miotonia miscarii de apucare (modulul 383). Unele miopatii meolice, incluzand boala de stocaj a glicogenului datorata deficientei de carnitina si carnitin palmiltransferaza, produce crampe la miscare, rabdomioliza si slabiciune musculara; diagnosticul se bazeaza pe studiile biochimice ale biopsiei musculare (modulul 383). Boala de stocaj a glicogenului datorata deficitului de acid maltaza de asemenea necesita biopsie musculara pentru diagnostic. Miopatiile endocrine cum sunt acelea datorate hipercorticosteroidismului, hiper- si hipotiroidismului si hiper-si hipoparatiroidismului necesita investigatii de laborator adecte pentru diagnostic. Pierderea muschiului la un pacient cu un neoplasm de baza poate fi polimiozita aderata, dar ea poate fi data de o stare de pierdere de proteine (casexia), o neuropatie paraneoplazica sau atrofia fibrelor de tip II.
Slabiciunea musculara cu oboseala marcata indusa de efort Oboseala fara pierdere mare de masa musculara poate fi data de boli ale jonctiunii neuromusculare incluzand my asthe-nia gravis sau sindromul Lambert-Eaton. Studii de stimulare nervoasa repetiti si EMG single-fiber ajuta la diagnosticarea acestor conditii (modulul 382).
Slabiciunea musculara acuta Aceasta poate fi cauzata de o neuropatie acuta cum este aceea datorata sindromului Guillain-Barre sau a unei neurotoxine. Cand s-a combinat cu crampe musculare dureroase, rabdomioliza si mioglobinurie, aceasta poate fi data de boli meolice incluzand unele dintre bolile de stocaj a glicogenului cum este deficienta de palmitil-transferaza (boala McArdle), deficienta de carnitin palmitil-transferaza si deficienta de mioadenilat deaminaza. Alcoolicii cronici pot dezvolta o miopatie dureroasa cu mioglobinurie dupa o betie puternica sau se pot prezenta cu o miopatie acuta nedureroasa, care estre complet reversibila, sau pot prezenta o crestere asimptomatica de CK serica si mioglobina. Slabiciunea musculara acuta cu mioglobinurie poate apare in hipokaliemia severa prelungita datorata pierderii de potasiu sau in hipofosfatemia si hipomagnezemia, adesea obserte la alcoolicii cronici si la pacientii care primesc hiperalimentatie parenterala prin sonda naso-gastrica. O miopatie acuta necrotica cu mioglobinurie poate rar sa insoteasca hiper- si hiponatremia.
Miopatiile induse de droguri Rabdomioliza si mioglo-binuria au fost asociate cu ingurgitarea de amfotericina B, acid 8-aminocaproic, fenfluramina, heroina si fenciclidina. O miopatie hipokaliemica predominanta poate rezulta prin folosirea prelungita a diureticilor, carbenoxolonei si azatioprinei. Penicilamina a fost raportata ca produce o miozita. Folosirea clofibratului, cimetidinei, clorochinei, colchicinei, carbi-mazolului, ciclosporinei, emetinei, gemfibrozilului, hormonului de crestere, ketoconazolului, leuprolidului, lostatinului, fenitoinei, prostatinului, tretinoinului si, recent, a AZT a fost asociata cu o miopatie. Miopatiile toxice, de obicei, au o patologie diferita de polimiozita si necesita o anamneza atenta a drogurilor folosite pentru diagnostic. In alte cazuri investigatia nu evidentieaza etiologia si acestea pot fi datorate unei aderate polimiozite acute autoimune sau unui defect meolic inca nedescoperit.
Durerea la mobilizare si sensibilitatea musculara Pacientii cu durere musculara si slabiciune musculara discreta sau absenta pot fi socotiti a fi nevrotici sau isterici. Un numar de conditii incluzandpolymialgia rheumatica (modulul 319) si boli artritice ale articulatiilor adiacente intra in diagnosticul diferential al polimiozitei. Biopsia musculara, fie este normala, fie dezluie atrofie a fibrelor de tip II, dar in polymialgia rheumatica biopsia de artera temporala poate arata arterita cu celule gigante (modulul 319). Fibrosita si fibromialgia sunt sin-droame care intra frecvent in diagnosticul diferential al polimiozitei. Pacientii se g de sensibilitate musculara focala sau difuza, durere si slabiciune, care este adesea dificil de diferentiat de durerea articulara. La alti pacienti pot exista semne minore ale unei boli sculo-conjunctive cum este o rata crescuta de sedimentare a eritro-citelor, anticorpi antinucleari sau factor reuma-toid si ocazional exista usoara crestere a CK serice. Biopsia musculara arata ocazional putine celule inflamatoare inter-stitiale. Unde exista un "trigger point\" focal biopsia poate arata infiltrat inflamator al tesutului conjunctiv. Rar acest sindrom evolueaza catre polimiozita franca si prognosticul este de aceea mai
benign decat acela al polimiozitei ( mai jos). Multi astfel de pacienti au un oarecare raspuns la antiinflamatoare nesteroi-diene, desi majoritatea continua sa aiba acuze indolente. Sindromul oboselii cronice care poate urma unei infectii virale se poate prezenta cu oboseala debilitanta, febra, durere in gat, limfadenopatie dureroasa, mialgii, artralgii, tulburari de somn si durere de cap (modulul 384). Prezenta altor caracteristici cognitive si de comportament, cum sunt afectarea memoriei si concentratiei, depresia si iriilitatea precum si o biopsie musculara normala ajuta de obicei la diagnostic.
TRATAMENT
(Vezi ura 315-l) Glucocorticoizii in doze mari reprezinta tratamentul acceptat in dermatomiozita-polimiozita severa, desi nu exista un studiu controlat pentru a dovedi eficienta sa. Prednisonul este in general inceput cu o doza de 1 pana la 2 mg/kg corp pe zi (60 pana la 100 mg/zi pentru adulti), imbunatatirea poate incepe in cursul unei perioade de 1 pana la 4 saptamani, desi la unii pacienti tratamentul poate necesita sa fie continuat pana la 3 luni inainte ca imbunatatirea sa apara. Cand imbunatatirea este obserta, doza zilnica poate fi redusa cu 5 mg la fiecare 4 saptamani. Testarea manuala repetata a musculaturii si determinari ale CK serice trebuie sa fie efectuate pentru siguranta ca miozita nu recade. La aproximativ 40 mg/zi pragul este schimbat gradat la 80 mg la doua zile cu scopul de a reduce incidenta efectelor adverse ale glucocorticoizilor. Exista unele do ca folosirea glucocorticoizilor in posologie alterna de la inceput poate fi eficienta, mai ales la pacienti cu boala medie. Adultii cu dermatomiozita-polimiozita acuta cu evolutie la subacuta tind sa se imbunatateasca mai rapid decat aceia cu polimiozita cronica; copin de asemenea raspund in majoritatea cazurilor.
Daca doza este redusa prea rapid sau la un nivel prea jos, recaderea apare, necesitand reintoarcerea la doze mari. Terapia cu prednison poate sa fie continuata pentru mai multi ani, dar o incercare trebuie facuta la fiecare an pentru a scoate aceasta terapie la pacienti care sunt clinic sili cu scopul de a determina daca boala este inca acti.
Drogurile citotoxice trebuie sa fie incercate cand raspunsul la glucocorticoizi este inadect dupa 1 pana la 3 luni sau cand recaderile sunt frecvente. Folosirea combinata a glucocor-ticoizilor si a unui drog citostatic, de obicei, permite utilizarea unor doze mai mici de glucocorticoizi. Azatioprina (2,5 pana la 3,5 mg/kg per zi in doze divizate) este cel mai comun drog citotoxic utilizat in aceasta boala; studii preliminare au aratat un beneficiu al azatioprinei ca terapie adjunta la pacienti tratati cu glucocorticoizi. Scopul terapiei cu azatioprina este de a scadea cantitatea de limfocite totale la aproximativ 750/ [li, cu mentinerea nivelului hemoglobinei peste 12 g/dl, a cantitatii totale de leucocite peste 3000/liI si a cantitatii de plachete peste 125 000/liI. Numaratorile sanguine periodice sunt necesare pentru a monitoriza terapia cu droguri citotoxice. Studii necontrolate au aratat un oarecare beneficiu cu metotrexat, ciclofosfamida si ciclosporina. Metotrexatul este eficient la doze care nu produc limfopenie (doza obisnuita peste 0,5mg/kg corp per saptamana obtinuta prin cresterea lenta de la o doza initiala de 10 mg). intr-un studiu mic, controlat, terapia cu imunoglobulina administrata intravenos (Ig IV) in doza mare (0,4g/kg zilnic pentru 5 zile consecutiv) produce imbunatatire la pacienti cu dermatomiozita rezistenta la steroizi si probabil trebuie sa fie folosita in cazuri severe sau refractare. Raportari anecdotice au sugerat ca Ig IV poate de asemenea sa fie eficienta in polimiozita rezistenta la alte forme de terapie. Iradierea totala a fost cu succes folosita la unii pacienti cu boala refractara la glucocorticoizi si imunosupresoare, dar studiile pe termen lung si controlate sunt lipsite de aceasta terapie potential periculoasa. Un studiu controlat al plasmaferezei si leuka-ferezei intr-un numar mic de pacienti cu dermatomiozita-polimiozita rezistenta la glucocorticoizi nu a aratat un beneficiu fata de placebo-fereza. Repaosul la pat a fost recomandat in faza acuta a bolii, dar este periculos pe termen lung. Mijloacele de fizioterapie si reabilitare sunt importante in tratamentul pe termen lung al pacientilor cu dermatomiozita-polimiozita.
Pacientii de peste 40 ani, in special aceia cu dermatomiozita, trebuie sa fie urmariti indeaproape pentru posibilitatea bolii neoplazice. Daca o leziune neoplazica este gasita, ea trebuie sa fie tratata, intrucat slabiciunea musculara poate dispare daca neoplasmul este iradicat. Totusi, un raspuns la glucocorticoizi poate, de obicei, sa fie obtinut chiar la pacienti cu dermatomiozita-polimiozita asociata cu o neoplazie
Monitorizarea nivelelor serice de CK in cursul reducerii terapiei imunosupresive este de folos, intrucat o crestere a nivelului ei indica in general o recadere clinica incipienta. Nivelele de CK nu sunt folosite pentru a monitoriza raspunsul initial la prednison, pentru ca prednisonul reduce nivelele de CK independent de orice efect pe procesul de boala.
Efectele adverse ale terapiei glucocorticoide zilnice in doze mari ( modulul 332) sunt relativ comune la pacientii tratati pentru polimiozita si pot limita terapia. Totusi, acestea pot fi minimalizate prin folosirea adecta a terapiei alterne si folosirea judicioasa a suplimentarilor de calciu, vitamina D si blocanti ai receptorilor H2. Cand pacientii care au fost sili pe o doza statica de prednison dezvolta slabiciune musculara crescuta, aceasta poate fi datorata fie unei recaderi a miozitei, fie miopatiei glucocorticoide. O EMG, masurarea CK serice si, rar, biopsia musculara pot ajuta in a diferentia aceste doua conditii daca modificarile de miozita sunt prezente. Adesea, totusi, singura cale de a distinge intre aceste doua conditii este de a reduce lent doza de prednison; daca miopatia glucocorticoida este cauza slabiciunii, ea se imbunatati pe masura ce doza este redusa; daca o recadere a miozitei este responsabila de aceasta, slabiciunea creste cu reducerea dozei.
Efectele adverse ale drogurilor citostatice includ supresia maduvei, alopecia, afectari ale tractului gastro-intestinal, leziuni ale testiculelor si orelor, infectii si potential pentru neoplazie.
PROGNOSTIC Rata mortalitatii globale a indivizilor cu dermatomiozita-polimiozita este de aproximativ patru ori decat a populatiei generale; moartea este, de obicei, datorata complicatiilor pulmonare, renale si cardiace. Femeile, negrii si aceia afectati sever la prezentare sau tratati dupa intarzieri lungi au un prognostic prost. Rezultat nefavorabil este de asemenea zut la pacienti cu disfagie semnificati, boala a tesutului conjunctiv sau cancer asociat si anticorpi serici fata de Jo-l si SRP. Doda din cate serii sugereaza ca pacientii zuti in centre de referinta tertiara pot avea rezultat mai putin favorabil cand s-au at cu pacienti zuti in spitale comunitare mai mici, probabil pentru ca ei reprezinta o populatie cu boala mai severa care raspunde mai putin la tratament. Fara indoiala, rata generala de supravietuire la 5 ani este 75% si este mai mare decat la copii. Majoritatea pacientilor se amelioreaza cu terapia. Multi au o refacere functionala completa, desi o oarecare slabiciune a umerilor si soldurilor, de obicei neinlidanta, ramane la incheierea tratamentului. Recaderea poate apare in orice moment. Glucocorticoizii nu trebuie sa fie intrerupti prea curand, pentru ca recaderea care poate urma este adesea mai dificil de tratat decat prezentarea initiala. Aproximativ jumatate dintre pacientii cu aceasta boala se refac si pot intrerupe tratamentul pe o perioada de 5 ani dupa debutul simptomelor; aproximativ 20% au inca boala acti necesitand terapie continua. Cele 30% ramase au boala inacti, dar cu slabiciune musculara reziduala.
