DEFINITIE Sindromul Sjogren este o boala cronica autoimuna, lent progresi, caracterizata prin infiltratia limfo-citara a glandelor exocrine ce determina xerostomie si uscaciune oculara (xeroftalmie). Aproximativ o treime din pacienti prezinta manifestari sistemice. Un numar mic dar semnificativ de pacienti pot dezvolta limfoame maligne. Boala poate apare singura (sindrom Sjogren primitiv) sau in asociere cu alte boli
reumatice autoimune (sindromul Sjogren secundar) (elul 316-l).
INCIDENTA SI PREVALENTA Boala afecteaza predominant femeile de rsta mijlocie (raportul femei:barbati este de 9:1), desi poate fi intalnita la toate rstele, inclusiv in copilarie. Prelenta sindromului Sjogren primar este de aproximativ 0,5 pana la 1%. in plus, 30% din pacientii cu boli
reumatice autoimune prezinta sindrom Sjogren secundar.
PATOGENIE Sindromul Sjogren este caracterizat de infiltratia limfocitara a glandelor exocrine si hiperreactivitatea limfocitelor B, ilustrata de autoanticorpii circulanti. Acest din urma proces este acompaniat de o expansiune oligo-monoclonala a celulelor B, care este caracterizata de prezenta in ser si in
urina a lanturilor usoare monoclonale si a crio-precipitatelor monoclonale de imunoglobuline.
Serul bolnavilor cu sindrom Sjogren contine deseori un numar de autoanticorpi indreptati impotri unor antigene nespecifice de organ, cum ar fi imunoglobulinele (factorii reumatoizi) si antigenele nucleare si citoplasmatice extracile (Ro/SS-A, La/SS-B). Autoantigenul Ro/SS-A contine trei lanturi polipeptidice (52, 54 si 60-kDa) conjugate cu ARN, in timp ce proteina 48-kDa La/SS-B este legata de ARN III polimeraza transcriptoare. Prezenta autoanticorpilor fata de antigenele Ro/SS-A si La/SS-B in sindromul Sjogren, este asociata cu un debut precoce, durata mai lunga a bolii, hipertrofia glandelor salire, infiltrare limfocitara severa a glandelor salire minore si unele manifestari extraglandulare cum ar fi limfadenopatie, purpura si sculita.
Studiile fenotipice si functionale au aratat ca celulele care infiltreaza predominant glandele exocrine afectate sunt celulele T helper/inductoare cu caracteristici de celule cu memorie. Atat limfocitele infiltrante T cat si cele B sunt actite, fapt demonstrat de productia de imunoglobuline cu activitate de autoanticorpi, eliberare spontana de interleukina 2, precum si expresia pe suprafata celulelor T a markerilor de actire cum ar fi moleculele HLA de clasa II si antigenul asociat functiei limfocitare 1. Macro fag ele si celulele NK (natural killer = nativ "ucigase\") sunt rareori detectate in infiltrate, in timp ce celulele epiteliale ale glandelor afectate au o expresie inadecta de molecule de clasa II si au mesaje pentru proto-oncogena c-myc si citokinele proinflamatorii. Toate aceste fenomene sugereaza ca celulele epiteliale ale glandelor exocrine din sindromul Sjogren se comporta ca celule prezentatoare de antigen si studii recente indica faptul ca un retrovirus poate fi initiatorul proceselor autoimune.
Studiile imunogenetice au demonstrat ca HLA-B8, -DR3 si - DRw52 sunt prelente la pacientii cu sindrom Sjogren primitiv, ativ cu populatia normala de control. Analiza moleculara a genelor HLA de clasa II a relet ca pacientii cu sindrom Sjogren, indiferent de originea lor etnica, sunt semnificativ asociati cu alelele HLA-DQAj*0501.
MANIFESTARI CLINICE Majoritatea pacientilor cu sindrom Sjogren au simptome legate de diminuarea functiei lacrimale si salire. La majoritatea pacientilor, sindromul primar are o evolutie lenta si benigna. Manifestarea initiala poate fi uscaciunea mucoaselor sau simptome nespecifice si dupa 8 sau 10 ani distanta de la simptomele initiale boala sa se dezvolte deplin.
Principalul simptom oral din sindromul Sjogren este uscaciunea (xerostomia). Acesta este descris ca dificultatea de a inghiti alimentele solide, incapacitatea de a vorbi cursiv, o senzatie de arsura, cresterea numarului de carii dentare si dificultati in portul protezelor dentare.
Examenul fizic arata o mucoasa orala uscata, eritematoasa si scoasa. Apare atrofia papilelor filiforme de pe fata dorsala a limbii, iar sali din glandele salire majore este putina si tulbure. Marirea parotidei sau a celorlalte glande salire majore apare la doua treimi din bolnavii cu sindrom Sjogren primitiv dar este neobisnuita la cei cu sindrom secundar. Testele diagnostice includ sialometria, sialografia si scintigrafia. Biopsia de glande salire labiale minore permite confirmarea histo-patologica a infiltratiei limfocitare focale.
Afectarea oculara este cea de-a doua manifestare majora a sindromului Sjogren. Pacientii se g de obicei de uscaciunea ochilor cu o senzatie de nisip sub pleoape. Alte simptome sunt arsuri, acumularea unor filamente groase in comisura interna, scaderea secretiei lacrimale, roseata, mancarime, oboseala oculara si fotosensibilitate crescuta. Aceste simptome sunt atribuite distractiei epiteliului conjunctil cornean si bulbar, definita cakeratoconjunctivita sicca. Eluarea diagnostica a keratoconjunctivitei sicca include masurarea fluxului lacrimal prin testul Schirmer si a compozitiei salire, precum si prin timpul de aparitie a secretiei lacrimale si continutul in lizozim al lacrimilor. Examinarea cu lampa cu fanta a corneei si conjunctivei dupa coloratia rose Bengal rele
ulceratii corneene punctiforme si filamente atasate de epiteliul cornean.
Interesarea altor glande exocrine apare cu o frecventa mai mica si include scaderea secretiei mucoase glandulare a tractului respirator superior si inferior care produce uscaciune nasului, faringelui si traheei (xerotrachea) si diminuarea secretiilor glandelor exocrine ale tractului gastrointestinal care conduce la atrofia mucoasei esofagiene, gastrita atrofica si pancreatita subclinica. Dispareunia datorata uscaciunii organelor genitale externe si uscaciunea pielii pot de asemenea sa apara.
Manifestarile extraglandulare (sistemice) sunt intalnite la o treime din pacientii cu sindrom Sjogren (elul 316-2), in timp ce la pacientii cu sindrom Sjogren asociat cu poli
artrita reumatoida sunt foarte rare. Acesti pacienti se g cel mai adesea de fatigabilitate, subfebrilitate, mialgii si artralgii. Majoritatea pacientilor cu sindrom Sjogren primitiv prezinta cel putin un episod de artrita neerozi in cursul bolii. Manifestarile de afectare pulmonara sunt frecvente dar rareori importante din punct de vedere clinic, cea mai comuna fiind pneumopatia interstitiala difuza subclinica. Afectarea renala include nefrita interstitiala manifestata clinic prin hipostenurie si disfunctie tubulara renala cu sau fara acidoza si sindrom Fanconi. Acidoza netratata poate conduce la nefrocalcinoza. Glomerulonefrita este o manifestare rareori intalnita care apare la pacientii cu lupus eritematos asociat cu sindrom Sjogren. Vasculita afecteaza sele de calibru mic si mediu. Cele mai frecvente manifestari clinice sunt purpura,
urticaria recurenta,
ulceratiile cutanate, glomerulonefrita si mononevrita multiplex.
S-a sugerat ca sindromul Sjogren primitiv asociat cu sculita prezinta afectarea multifocala, recurenta si progresi a sistemului nervos, cu manifestari ca hemipareze, miopatie transversa, deficit senzorial, convulsii si leziuni motorii. Meningita aseptica si scleroza multipla au fost de asemenea raportate la acesti pacienti.
Limfoamele si macroglobulinemia Wal-denstrom sunt manifestari binecunoscute in sindromul Sjogren. Majoritatea limfoa-melor au la origine celule B. Pseudolim-foamele sau limfoamele tipice trebuie intotdeauna avute in vedere in cazul hipertrofiei persistente a glandelor salire majore, limfa-denopatiei, nodulilor pulmonari, adenopatiei hilare sau mediastinale. Organele paren-chimatoase, ca plamanii sau tractul gastrointestinal pot fi afectate.
Limfoamele pot apare la pacientii cu sindrom Sjogren dupa mai multi ani de evolutie aparent benigna si sunt intalnite mai des la cei cu afectare sistemica.
Testele de laborator de rutina rele o
anemie usoara normocroma, normocitara. O viteza de sedimentare a hematiilor crescuta poate fi intalnita la 70% din pacienti.
DIAGNOSTIC SI DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Un studiu european multi-centric a silit criteriile de diagnostic in sindromul Sjogren (elul 316-3), care au fost lidate si prezinta o specificitate si sensibilitate inalta. Algoritmul de diagnostic este prezentat in ura 316-l.
Diagnosticul diferential al sindromului Sjogren include alte entitati care pot cauza uscaciune bucala si oculara sau hipertrofia glandei parotide (elul 316-4). Infectia cu virusul imunodeficientei umane (HIV) ( modulul 308) si sarcoidoza ( modulul 320) pot produce un lou clinic greu de diferentiat de sindromul Sjogren (elul 316-5).
TRATAMENT
Sindromul Sjogren ramane inca o boala incurabila. De aceea, tratamentul sindromului Sjogren este centrat pe ameliorarea simptomelor si limitarea leziunilor locale determinate de xerostomie si keratoconjunctivita sicca prin substituirea secretiilor deficitare.
Sindromul sicca este tratat cu lichide de substitutie cat de des este necesar. Pentru a inlocui secretiile lacrimale deficitare exista mai multe preparate oftalmice disponibile (Tearisol; Liquifilm; 0,5% metilceluloza; Hypo Tears). in cazurile severe, pacientii trebuie sa le foloseasca la interle de 30 de minute. Daca apare ulceratia corneana, sunt recomandate pansamente oculare si unguente cu acid boric. Unele medicamente care accentueaza hipofunctia salira cum ar fi diureticele, antihipertensivele si antidepresivele trebuie evitate. Uscaciunea ginala poate fi tratata cu gel cu acid propionic.
Bromhexinul (48 mg/zi) si pilocarpina (5 mg de 3 ori pe zi) administrate oral par a imbunatati manifestarile sicca.
Hidroxiclorochina (200 mg/zi) este utila pentru artralgii, corecteaza partial hipergamaglobulinemia si scade nivelul anticorpilor de tip IgG fata de antigenul La/SS-B si VSH-ul.
Glucocorticoizii (1 mg/kg/zi) sau alti agenti imunosupresori (de ex. ciclofosfamida) sunt indicati pentru tratamentul manifestarilor extraglandulare, mai ales cand exista interesari
renale sau pulmonare severe si sculita sistemica.
