Pierderile de Na+ sunt relativ bine compensate in prima zi de structura solutiilor cristaloide; un supliment poate fi solicitat de utilizarea sulfadiazinei sau nitratului de argint in aplicatii locale, preparate care atrag sodiul. Totusi, in primele 24 ore, poate fi necesara corectarea sodiului ce se face dupa formula 0,5 mEq/kg/i.
Nu este necesar, cel putin pentru prima si a doua zi, a se administra K+ deoarece prin liza hematiilor se elibereaza o mare cantitate; de asemeni utilizarea Manitol-ului ca
diuretic previne o spoliere a potasiului.
Pentru zilele urmatoare terapia cu electroliti se efectua conform ionogramei.
Calculul necesarului de Na*:
- Deficit Na+ = 0,6 * kg x T 140 - Na+ plas-matic actuala.
- Daca nu se dispune de ionograma se pot per-fuza 2 mEq/kg/zi.
Calculul necesarului de K+:
Deficitul de K+ este bine a fi prevenit; recuperarea deficitului se face lent perfuzand numai necesarul de K+ bazai, respectiv 1 mEq/Kg/zi.
Calcului deficitului de bicarbonat:
La bolnavul ars acidoza recunoaste initial o cauza respiratorie (important in special la cei cu
arsuri in-halatorii) si o cauza meolica. Acidoza meolica poate avea doua origini:
. extrarenale:
- hipoxie tisulara cu lactacidemie;
- deficit de insulina;
- inanitia, postul;
-
intoxicatie cu etanol;
- alimentatia i.v.
- diaree, etc.
. renale:
- disfunctie tubulara
Corectarea acidozei respiratorii trebuie facuta in special prin ameliorarea functiei pulmonare si a raportului ventilatie/perfuzie.
Acidoza meolica poate fi de asemeni prevenita.
Formule de calcul pentru corectarea acidozei: Deficit baze x kg = ml THAM 0,3 mol (max. 8 ml/kg THAM/zi si in prezenta unei functii
renale normale)
.Deficit baze x Kg x 0,3 = ml NaHCO3 8,4% Alcaloza la bolnavul ars este extrem de rara, practic numai atunci cand bolnavul rsa mult; acidoza este aceea care caracterizeaza evolutia bolii.
Solutii perfuzabile utilizate in terapia arsului (21,
23, 28, 35, 43, 44, 60, 69, 85, 90)
Glucoza 5% determina prin meolizare formarea unei solutii hipotone si este preferata solutiei 10% majoritatea autorilor considera ca per global pierderile sunt hipotone ceea ce determina o hiper-tonie extracelulara cu deshidratare celulara (senzatie de sete). Glucoza, indiferent de concentratia la care se foloseste, trebuie sa fie corespunzator tamponata cu insulina. Folosirea glucozei 10% trebuie limitata la maximum 2000 ml/zi.
Solutia Ringer lactat fi preferata solutiei de S.F. 9%.
Administrarea plasmei are efect benefic in normalizarea volemiei si presiunii coloidosmotice. Indiferent de riantele in care se prezinta, proaspata - congelata, uscata - liofilizata, ea se administra cu rezerve datorita riscului transmiterii de boli infectioase; factorii de coagulare continuti nu sunt necesari decat daca apare coagulatatia de consum.
Albumina se prefera sub forma de solutie 5% (nu 20%), dar multi autori evita sa consume acest pretios produs in prima zi; greutatea sa moleculara mica nu-l permite a ramane in interiorul selor de sange, mare parte pierzandu-se pe cale renala; utilizata in primele 2 zile poate fi cauza unui edem pulmonar. La administrarea albuminei se constata o crestere a diurezei, edemele incep sa se retraga. Administrarea se face lent, precedata si urmata de solutii cristaloide fara glucoza. Se utiliza cu efecte maxime dupa 5-6 zile de evolutie.
Masa eritrocitara nu este indicata, arsul necesitand toate componentele plasmatice ale sangelui. Unii autori o indica preoperator, respectiv 1,3 ml concentrat eritrocitar/cm2 suprafata excizata.
Plasma-expandarii. Dextranul 70 in solutie 6% are o greutate moleculara apropiata de cea a albuminei, dar datorita dimensiunilor mai mari ale moleculei si conuratiei ramificate a moleculei determina o presiune osmotica de 2 ori mai mare ativ cu solutia de albumina 6%. Dextranul 40 in solutie 10% exercita o presiune osmotica de 6-8 ori mai mare decat o solutie proteica, un gram de Dextran retinand 20-30 ml apa, pe cand o solutie proteica numai 13 ml.
Utilizarea Dextranilor implica un risc alergenic (0,01 i), risc diminuat de administrarea prealabila a Dextran-hapten Promit, care fixeaza
anticorpii anti-dextran; de asemenea mai sunt acuzati de cresterea deshidratarii celulare (insotita de sete), blocarea SRH, de interferenta cu determinarea grupului sangvin.
Cantitatea de Dextran 70 administrata este de 2 g/kg cu un ritm de 2 ml/kg/h, realizand o concentratie plasmatica de circa 2 g/100 ml; cantitatea de Dextran 40 ce fi administrata fi dubla datorita c/earance-ului urinar marit.
Efectele benefice ale solutiilor de Dextran sunt deosebite in diminuarea sludge-u\\ui post-combustio-nal cu o ameliorare semnificati a microcirculatiei. Efectele sale diuretic-osmotice il indica a fi utilizat dupa cresterea prealabila a volumului circulant.
Corectarea anemiei (20,21,35,43,44) Un alt element asupra caruia trebuie insistat este hemoconcentratia arsului, hemoconcentratie datorita masivelor pierderi si dislocari, hemoconcentratie care o anumita perioada de timp impiedica recunoasterea anemiei; confuzia, in randul nespecia-listilor consta in aceea ca in locul anemiei, ei se-
sizeaza prezenta imediata a poliglobulinei prin hemoconcentratie.
Semnele distrugerii hematiilor constau in: anemie, aparitia pigmentilor biliari in urina, sindrom hemo-litic; datorita faptului ca rata pierderilor plasmatice este cu mult mai mare decat pierderile de masa eritrocitara se constata initial hemoconcentratiei. in aceasta perioada nu se recomanda transfuzii de sange, ci perfuzii cu electroliti, sangele urmand a fi administrat dupa corectarea volumului sangvin si implicit a hemoconcentratiei.
Pentru zilele urmatoare toti autorii sunt de acord ca sangele trebuie administrat cand hematocritul (in conditii de normovolemie) tinde sa scada sub 30-35%.
Anemia indusa de arsura este o
anemie hipopla-zica, hipocroma, hemolitica, hematotoxica si mielo-genica, justificand
transfuziile precoce de sange integral.
Clasic, la adult se perfuzeaza cea. 500 ml sange in
arsurile de pana la 30% si 1000-l250 ml pentru arsuri peste aceasta suprafata (arsurile electrice au un
regim crescut). Pentru copil, in functie de rsta si greutate corporala, se administreaza intre 100 si 250 ml sange/zi.
