Arsenalul terapeutic care sta astazi la dispozitie pentru controlul durerii este imens, dar cum am amintit de la inceput nu exista o concordanta intre multitudinea posibilitatilor si eficienta lor, durerea fiind o situatie multimodulata, trebuie abordata in consecinta.
1. Terapia farmacologica: administrarea de analgetice sistematice si diferite
droguri psihotrope.
2. Tehnicile psihologice (marile mijloace) incluzand terapia comportamentala, terapia prin bio-feed-back, hipnoza, tehnicile de relaxare de tip yoga si alte tehnici psihoterapeutice.
3. Modalitatile terapeutice fizice sunt posibil de folosit si indicate la ars, in special in perioada de sechele post - combustionale, deci pentru combaterea durerilor cronice; se refera la diferite tehnici fizioterapice,
acupunctura clasica, tehnici de hidro-terapie si masaj clasic sau reflex segmentar. in aceasta grupa intra si vibratiile mecanice ondulatorii (ultrasunetele), curentul electric (de joasa, medie si inalta frecventa) (curent galnic) si
fototerapia cu energie calorica din spectrul infrarosu, energia luminoasa si ultravioleta.
4. Tehnici de electrostimulare: diferite aparate bazate pe curentul electric, aparate ce vor fi amintite la modalitatile terapeutice fizice.
5. Analiza regionala - blocaje nervoase efectuate cu anestezice si opioide, la diferite nivele; in aceasta grupa intra neurolizele chimice efectuate cu alcool, fenol sau crezol.
6. Operatiile neurochirurgicale de ablatie care se efectueaza pe nervii periferici, tractotomiile pe madu sau, in ultima instanta, interventii chirurgicale pe creier;In combaterea durerii arsului tratamentul medicamentos este cel mai adesea folosit; se administreaza pe diferite caii fiind folosite toate grupele de substante analgetice (reamintim ca pioidele se folosesc in doze cat mai mici si cat mai rar datorita obisnuintei ca si efecteleor lor secundare).
Antalgice de uz curent sunt numai adjunte cu posibilitati limitate in combaterea durerii.
Dupa efectuarea toaletei chirurgicale primare se badijoneaza suprafata arsa cu alcool 70%; coagularea chimica a terminatilor nervoase este o metoda eficienta de combatere a durerii. O serie de pansamente, pentru a provoca
durere cat mai scazuta, sunt grase, detasarea lor facandu-se in baie (a propos de existenta exacerbarii durerii arsului de la
0 zi la alta, nu trebuie uitat ca infectia totdeauna exacerbeaza durerea).In mod curent arsului i se administreaza, pe diferite cai, diferite substante medicamentoase; i se dau supozitoare cu Ketamina calculandu-se aproximativ 8 mg/kg corp, in doze unice sau fractionate,
1 se administreaza antialgice per os, subcutan sau i. v. De cate ori este necesar arsul este adormit, beneficiind de anestezie generala fie pe cale intra-venoasa cu barbiturice si oxigen, fie cu Ketamina
si oxigen sau prin inhalatie cu peroxid de azot si oxigen.
Elementul durere trebuie combatut pe toata perioada ingrijirii arsului; e este un factor de agrare a socului, un motiv de crestere a consumului energetic, un deprimant psihic. \'
Buna prelucrare a arsului si administrarea de O2 pe sonda endonazala reprezinta o prima modalitate de lupta contra durerii.
Manoperele de prelucrare a arsurii si pansamentele vor fi efectuate totdeauna sub anestezie, functie de gravitatea cazului si modalitatea de integrare corticala a durerii.
Arsului i se administreaza numeroase analgetice minore: aspirina, Paracetamol, Algocalmin toate inhiband, in ultima instanta, cascada acidului arahido-nic, and ca rezultat blocarea influxurilor nervoase.
Opioidele sunt antalgice majore; suntem zgarciti cu ele dar arsul totusi le primeste. Ele produc analgezie buna, dar si
depresie respiratorie, greata, spasme, rsaturi si sa nu uitam ca ele creeaza dependenta fizica si psihica, iar toleranta lor scade pe masura ce le folosim, de unde si necesitatea de a le creste doza. Analgeticele in general, morfina si Mialginul in special, prin cresterea pragului la durere, determina o diminuare a consumului energetic.
Opioidele agoniste pe care le folosim sunt morfina, (10 mg la adult si 0,1 mg/kg la copil, pe cale i.m. sau in perfuzie lenta), Hidromorfon 2 mg, petidina 100 mg, Sintalgon 5-l5 mg. Toate acestea le consideram doze unice totale si nu se recomanda a fi depasite (desi farmacopeea permite) in cazul bolnavului ars. Pentru primele zile de boala administrarea opioidelor in perfuzie intermitenta poate aduce confortul necesar.
Copilul cu
arsuri mai putin severe poate beneficia de Benadryl, Codeina, Tylenol. Inhalatiile de oxid nitros par a da rezultate mai bune la copilul mai mare (13, 35).
Folosim la arsi dintre antagonisti agonisti de natura opioida pentazocina (Fortral) in doze de 30-60 mg;
depresia respiratorie este mai redusa, are bun efect analgetic, dar mai slab ca morfina.
Psihotropele se adreseaza laturii afective a durerii; corecteaza
somnul creand o stare de confort; pentru aceste motive bolnavul ars beneficiaza de Haloperidol, Amitriptilina etc.
Alte metodeIn occident se foloseste frecvent analgezia cu protoxid de azot utilizand aparate care permit bolnavului sa utilizeze acest gaz (sau alte substante sub forma de pori - pipa cu pentran permite bolnavului sa respire un amestec analgetic cu aer) pe masura necesitatilor; aceste substante nu produc, la concentratiile utilizate, nici un fel de actiuni toxice.
Se utilizeaza intens hipnoza, aplicata de catre un personal specializat, care induce o modificare a constientului, diferita de starea de somn; de asemenea se foloseste acupunctura. Noi neand nici una nici alta ne multumim sa criticam ceea ce exista in alta parte si sa gasim aspecte pozitive numai in ceea ce putem practica. Noi subliniem ca substantele opioide, prin insumarea efectelor, pot deveni foarte nocive, noi subliniem ca administrarea aspirinei in prezenta tulburarilor digestive este foarte periculoasa, afirmam ca agitatia arsului este o necesitate; bolnavul ars care tipa si se agita nu se simte izolat, nu face escare, isi aeriseste plamanul etc.
Fiind convinsi ca ceea ce confirma acum nu mai dainui mult timp, vom trece in revista principalele medicamente si mijloace existente. in tratamentul durerii arsului se utilizeaza analgetice sis-temice pe care le impartim in doua grupe in functie de potenta analgetica, tipul de actiune (agonist -antagonist pentru opioide) si de clasa chimica:
- opioide:
- agonisti puternici:
- fenantrene - morfina, fibromorfona, oximor-
fina;
- fenilheptilamine - metadona, dextromora-
mida;
- fenilpiperidine - meperidina, fentali, alfa-
prodina;
- morfinani - levorfanol.
- agonisti slabi si medii:
- fenantrene - codeina, oxicodona, dihidroco-
deina, hidrocodona;
- fenilheptilamine - dextropropoxifen;
- fenilpiperidine - difenoxilat, loperamid;
- agonisti - antagonisti:
- fenantrene - nalbufina, buprenorfina;
- morfinani - butorfanol;
- berzomorfani - pentazocina;
- nonopioide;
- salicilati;
- paraaminofenoli: paracetamol;
- acid indolacetic: indometacin;
- deriti de pirozolfenilbutazona;
- deriti de acid pirolacetic;
- deriti de ketaminici;
- deriti de benzotriapine;
- deriti de fenodiazepine.
De remarcat ca fiecare din aceste substante actioneaza pe receptori specifici, inhiba enzimele specifice din cascada prostaglandinelor si blocheaza meditatorii durerii. Indicele terapeutice al acestor droguri este foarte puternic, dar ele sunt nesigure din cauza efectelor depresoare care apar la doze apropiate de dozele terapeutice.
Trebuie sa amintim si
drogurile psihotrope la a caror actiune specifica se adauga cea analgetica; ele actioneaza asupra comportamentului bolnavului: anti-deprimante (amitriptilina, aprotinina, teperin), neurolep-tice (haloperidol, fenotiazine), sarurile de litiu, benzo-diazeptine (nitrazepam, diazepam, oxazepam) etc.
Asa cum subliniau multi autori, tratamentul durerii arsului este o arta: trebuie puse in balanta efectele benefice si cele negative. Anestezia generala se utilizeaza numai pentru situatii justificate respectiv pentru anumite manopere deosebite. Anesteziile generale (ca protoxidul de azot si ketamina) pot fi utilizate in doze repetate (dar cu cresterea dozelor - atentie la efectul toxic). La ketamina proprietatile halocinogene sunt extrem de incomode, alte dezantaje fiind legate de accidentele anestezice clasice. Ketamina poate fi utilizata si in doze sub-anestezice pentru combaterea durerii din cursul unor procedee terapeutice. La fel pentru morfina (doze de pana la 0,2 mg/kg corp nu dau depresie respiratorie si, se pare ca nici obisnuinta), reprezentand o cale de combatere a durerii.
