mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  
termeni medicali


Dializa si transplantul in tratamentul insuficientei renale
Index » Afectiuni ale rinichiului si tractului urinar » Dializa si transplantul in tratamentul insuficientei renale
» Evolutia clinica si tratamentul primitorului

Evolutia clinica si tratamentul primitorului







Nefrectomia bilaterala inaintea transtului este executata pentru un anumit motiv, dar nu de rutina. Hipertensiunea dificil de controlat sau infectia aparuta pe rinichi aproape nefunctionali sunt doua dintre cele mai frecvente indicatii. Pacientii nefrectomizati au hematocrit mult mai scazut, dar acesta nu mai este considerat un dezavantaj datorita disponibilitatii EPO recombinata. Nefrectomia per se nu pare sa afecteze supravietuirea ulterioara a allogrefelor renale.
Hemodializa adecvata trebuie sa fie efectuata in 48 h inainte de interventia chirurgicala si trebuie ca nivelul potasiului seric sa nu fie mult crescut, astfel incat sa nu apara aritmia cardiaca intraoperatorie. Diureza care apare obisnuit postoperator trebuie sa fie monitorizata cu grija; in cateva circumstante ea poate fi masiva, reflectand incapacitatea tubilor ischemici de a regla excretia de sodiu si apa; in cazul diurezelor mari pot aparea pierderi masive de potasiu. Cei mai multi pacienti uremiei cronici au un exces de lichid extracelular si, la ei, este utila mentinerea volumului lichidian crescut in perioada postoperatorie imediata. Necroza tubulara acuta (NTA) poate cauza oligurie imediata sau poate lasa o perioada initiala scurta de functionare normala a grefei. NTA apare mai probabil cand donatorul decedat a fost hipotensiv, sau daca intervalul dintre oprirea fluxului sanguin si recoltarea organului (timp cald de ischemie) este mai mare de cateva minute. Recuperarea se produce de obicei in 3 saptamani, desi s-au raportat si cazuri dupa 6 saptamani. Suprapunerea rejectiei pe NTA este obisnuita si diagnosticul diferential poate fi dificil fara biopsie. Terapia cu ciclosporina prelungeste NTA si cativa dintre pacienti nu au diureza pana cand nu se reduce drastic doza. Multe centre evita administrarea ciclosporinei in primele zile, folosind GAL sau anticorpii abo" class="alin2">anticorpi monoclonali impreuna cu azatioprina si prednison pana cand se resileste functia renala.



Episodul de rejectie

Diagnosticul precoce al rejectiei permite instituirea prompta a terapiei care sa pastreze functia renala si sa previna leziunile ireversibile. Semnele clinice ale rejectiei pot fi febra, cresterea dimensiunilor si sensibilitatii la nivelul allogrefei. Rejectia poate prezenta numai o crestere a creatininei serice, cu sau fara o reducere a volumului urinar. Testele pot exclude alte cauze ale deteriorarii functionale.
Arteriografia si renograma cu iodohipurat de sodiu radioactiv ale rinichiului transtat pot fi folositoare in precizarea modificarilor vascularizatiei renale si debitului renal sanguin, chiar in absenta debitului urinar. Diagnosticul cu ultrasunete este procedura de electie pentru excluderea obstructiei urinare sau a confirmarii prezentei colectiilor perirenale de urina, sange sau limfa. Cand functia renala a fost buna initial, o crestere a nivelului creatininei serice si o scadere in clearance-ul creatininei este cel mai sensibil si de incredere semn al unei rejectii posibile si poate fi chiar unicul semn.
Ciclosporina poate determina deteriorarea functiei renale intr-o maniera similara unui episod de rejectie. De fapt, procesele de rejectie tind sa fie mai reduse cu ciclosporina, si singura cale de diagnosticare o constituie biopsia renala. Ciclosporina are un efect constrictor pe arteriolele aferente renale si, in plus, poate produce o leziune permanenta vasculara si interstitiala la doze mari. Nu exista leziuni universal acceptate prin care sa se identifice citotoxicitatea ciclosporinei, desi a fost observata fibroza interstitiala, vacuolizarea tubulara isometrica si ingrosa-rea peretilor arteriolari. Fundamental, daca biopsia nu pune in evidenta activitate de rejectie celulara activa sau moderata, creatinina serica va raspunde la reducerea dozei ciclosporinei. Nivelurile sanguine ale medicamentului pot fi relevante daca sunt foarte inalte sau foarte scazute, dar nu pot fi corelate foarte precis cu functia renala. Daca activitatea de rejectie este evidentiata biopsie, se indica terapia potrivita. Primul episod de rejectie este in general tratat prin administrare intrave-noasa de metilprednisolon, 500-l000 mg zilnic, pentru 3 zile. Esecul raspunsului este indicatie pentru terapia cu anticorpi, in general cu OKT3.
Anticorpul monoclonal OKT3 administrat intravenos timp de 10 pana la 14 zile este eficient in mai mult de 90% dintre rejeturile primare, desi este mai putin eficient daca administrarea pulsatila a metilprednisolonului a esuat, si in cazurile severe de rejet. O problema majora a OKT3 este producerea de reactii sistemice severe in timpul primelor doua zile ale terapiei. Frisoanele, febra, hipotensiunea si cefaleea sunt rezultate directe ale efectelor anticorpilor asupra celulelor T tintite, cel mai probabil legate de potentialul cunoscut al OKT3 de a activa nespecific celulele T. Daca anticorpul este administrat la pacienti oligurici hiperhidratati, poate fi indus edem pulmonar. Aceste reactii nu sunt caracteristice altor anticorpi monoclonali, precum sunt cei ai receptorului IL-2. Activitatea recurenta sau de rebound a rejectiei poate necesita terapie aditionala. in asemenea circumstante, metilprednisolonul poate fi eficient chiar daca initial a esuat. Administrarea secundara a OKT3 poate fi facuta in ciuda anticorpilor antisoarece generati ca urmare a terapiei primare, cand titrurile sunt scazute si anticorpii umani nu sunt indreptati catre regiunea de combinare (idiotip) a OKT3.



Probleme de tratament

Manifestarile clinice obisnuite ale infectiei din perioada posttranst sunt atenuate de catre terapia imunosupresoare. Principalul efect toxic al azatioprinei este supresia maduvei osoase, in timp ce ciclosporina nu are efecte pe maduva. Amandoua pot predispune la infectii oportuniste neobisnuite. Semnele si simptomele infectiei pot fi mascate si denaturate si este frecventa aparitia febrei fara cauza evidenta. Numai dupa zile sau saptamani va deveni aparenta originea virala sau fungica. Infectiile bacteriene sunt foarte frecvente in timpul primei luni dupa transt. Importanta hemoculturilor la asemenea pacienti nu trebuie sa fie supraevaluata deoarece infectiile sistemice fara un focar evident sunt frecvente, desi sunt foarte des intalnite infectiile plagilor, cu sau fara fistule urinare. Deosebit de periculoasa este aparitia leziunilor pulmonare cu evolutie rapida, care duc la moarte in 5 zile de la debut. Cand infectia devine aparenta, agentii imunodepresivi trebuie sa fie intrerupti, in afara de dozele de mentinere ale prednisonului. Procedurile de diagnostic agresiv, inclusiv biopsia transbronsica si biopsia pe plaman deschis, sunt frecvent indicate. In cazul infectiei cu Pneumocystis carinii (modulul 211) tratamentul de electie este trimetoprim-sulfametoxazol; amfote-ricina B este folosita eficient in infectiile fungice sistemice. Profilaxia infectiei cu Pneumocystis carinii cu doza zilnica sau alternativ la doua zile, de trimetoprim-sulfametoxazol este foarte eficienta. Infestarea orofaringelui cu Candida (modulul 207) poate fi tratata local cu nistatin. Doze mici (un total de 300 mg) de amfotericina administrate pe o perioada de 2 saptamani pot fi eficiente in candidozele orale refractare. Infectiile cu Aspergillus (modulul 208), Nocardia (modulul 167) si virusul citomegalic (M) (modulul 187) pot de asemenea sa apara.
Infectia cu citomegalovirus este obisnuita si periculoasa la primitorii transtului. De obicei nu apare decat la sfarsitul primei luni dupa transt. Infectia activa cu citomegalovirus este cateodata asociata, sau ocazional confundata, cu episoadele de rejectie. Pacientii cu risc crescut pentru imbolnavire severa cu citomegalovirus sunt cei fara anticorpi anti-M care primesc o grefa de la donatori cu anticorpi M (mortalitate 15%). Administrarea intravenoasa seriata a unor titruri inalte de imunoglobulina M este eficienta in reducerea acestui risc. Folosirea profilactica a ganciclovirului este o alternativa eficienta. Tratamentul cu ganciclovir al bolii active cu M este intotdeauna indicat. Boala M severa apare dupa tratament cu OKT3, iar tratamentul concomitent cu ganciclovir in timpul administrarii OKT3 pare sa fie eficient in profilaxia activarii M. Complicatiile terapiei cu glucocorticoizi sunt bine cunoscute si includ hemoragia gastrointestinala, intarzierea vindecarii plagilor, osteoporoza, diabet zaharat, formarea cataractei si hemoragie pancreatica. Tratamentul icterului neexplicat la pacientii cu transt trebuie sa includa intreruperea azatioprinei sau ciclosporinei daca este suspectata o hepatita sau toxicitate medicamentoasa. Este surprinzator ca intreruperea terapiei cu azatioprina sau ciclosporina in asemenea circumstante, deseori, nu duce la rejectia grefei, cel putin pentru cateva saptamani. Agentii antiplachetari si anticoagulanti, desi eficienti teoretic, nu au avut succes in prevenirea leziunilor vasculare cronice. Cresterea persistenta a nivelurilor creatininei serice peste 220 mmol/1 (2,5 mg/dl) la pacienti tratati cu ciclosporina este un indiciu pentru reducerea dozei, in special daca nivelurile ciclosporinei din sange sunt ridicate. In unele centre se practica trecerea pacientilor de pe ciclosporina pe azatioprina dupa 6-l2 luni, dar unii pacienti au episoade de rejectie si cativa dintre acestia pierd grefele. Alternativa conversiei este folosirea de doze scazute de ciclosporina pe timp nelimitat. Riscul toxicitatii cumulate pe termen lung asupra rinichilor pare acum sa fie scazut. in general, rejectia minima sau absenta in timpul primelor 6 luni dupa transt este un factor predictiv asupra sigurantei in reducerea terapiei imunosupresoare de-a lungul urmatoarelor luni sau ani.In ciuda potentialului teratogen al agentilor imuno supresori, atat femeile cat si barbatii au putut deveni parinti dupa transt. Incidenta anomaliilor congenitale la urmasi nu a crescut.



Leziuni glomerulare

Leziunile glomerulare apar in 10 pana la 15% din allogrefe, chiar cand boala originala a fost indepartarea accidentala a unui rinichi unic. Patogeneza este legata de un proces de rejectie cronica. in alte cazuri leziunile sunt asemanatoare cu cele ale bolii glomerulare originale. in cele mai multe cazuri recidiva leziunii renale originale nu reprezinta o amenintare in prognosticul imediat, iar diagnosticul primar al glomerulonefritei este rar o contraindicatie pentru transt.

Malignizarea
Incidenta tumorilor la pacientii tratati cu imunosupresive este de 5-6%, aproximativ de 100 de ori mai mare decat la populatia generala de aceeasi varsta. Leziunile cele mai obisnuite sunt cancerul de piele si buze si carcinomul in situ al cervixului, precum si limfoamele, ca de exemplu limfoamele nonhodgkiniene. Riscul creste proportional cu cantitatea totala de imunosupresive administrate si timpul trecut de la transt.


Alte complicatii

Hipercalcemia dupa transt poate indica o lipsa de regres a glandelor paratiroide hiperplastice. Necroza aseptica a capului femural este probabil datorata hiperparatiroidismului preexistent, agravat de tratamentul cu glucocorticoizi. imbunatatirea meolismului calciului si fosforului in timpul dializei cronice a dus la scaderea masiva a incidentei complicatiilor legate de paratiroida.
Hipertensiunea poate fi cauzata de (1) rinichi nativi, (2) activitatea de rejet de transt, (3) stenoza arterei renale daca s-a facut o anastomoza termino-terminala cu un ram de artera iliaca si (4) toxicitatea renala a ciclosporinei. Ultima poate sa se reduca cu scaderea dozei ciclosporinei. In timp ce inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei pot fi folositori, blocantii canalelor de calciu sunt deseori foarte eficienti la pacientii tratati cu ciclosporina.
Hepatita cronica, in special cand se datoreaza virusului hepatitei B, poate fi progresiva, decesul aparand dupa un deceniu sau mai mult. Pacientii care au AgHBs pozitiv persistent sunt cu risc crescut in concordanta cu unele studii, dar si prezenta hepatitei C este ingrijoratoare in conditiile administrarii de imunodepresive la un primitor de transt.
Si pacientii cu dializa cronica si pacientii cu transt renal au o incidenta crescuta a mortalitatii prin infarct miocardic si A fata de restul populatiei si acest fapt se confirma in special la diabetici. Factorii ce contribuie la aceasta sunt hipertensiunea si hipertrigliceridemia. Cresterea concentratiilor lipoproteinelor cu densitate scazuta si scaderea lipoproteinelor cu densitate mare pot fi exagerate dupa transt si necesita tratament.


Tipareste Trimite prin email




Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor