Exista o mare rietate de simptome si semne extraintestinale asociate BII si care pot apare atat in colita ulceroasa, cat si in boala Crohn ( elul 286-3). Deoarece unele dintre aceste manifestari pot sa nu coincida sau pot masca boala inflamatorie intestinala subiacenta, pot ridica din acest motiv probleme dificile privind diagnosticul. Cauza lor nu este de obicei cunoscuta.
Manifestarile articulare apar la aproximativ 25% din pacientii cu BII. Acestea pot ria de la artralgii la
artrita acuta cu articulatii dureroase, tumefiate. Artrita este mono- sau poliarticulara, nedeformanta si frecvent migratorie. Genunchii, gleznele si pumnii sunt articulatiile cel mai frecvent afectate, dar poate fi afectata orice articulatie. Lichidul articular, daca este aspirat, evidentiaza semne de artrita acuta, fara cristale sau semne de infectie. Testele pentru artritele specifice (factor reumatoid,
anticorpi antinucleari si factorul LE) sunt negative. Tipic, severitate artritei se coreleaza cu activitatea bolii intestinale subiacente. Rareori, artrita periferica poate preceda cu aderat simptomele bolii inflamatorii intestinale. Artrita este obserta mai frecvent la pacientii cu afectare colonica decat la cei cu afectare izolata a
intestinului subtire (enterita regionala).
Spre deosebire de aceasta, artrita centrala sau spondilita anchilozanta asociata BII nu este corelata cu activitatea bolii intestinale subiacente. Ea poate preceda cu ani de zile boala intestinala si poate persista dupa remisiunea chirurgicala sau medicala a BII. Simptomele constau in
durere si rigiditate usoara la nivelul coloanei vertebrale si eventual limitarea miscarilor. Poate asocia de asemenea si sacroileita. Examenul
radiologie evidentiaza, de regula, modificari caracteristice. Spre deosebire de artrita periferica, in spondilita anchilozanta exista o asociere marcata a antigenului HLA B27, indiferent de prezenta sau absentei BII.
Ca si in cazul artritei periferice, manifestarile cutanate apar mai frecvent in cazul afectarii colonice. Acestea apar la aproximativ 15% din pacienti si severitatea lor se coreleaza cu activitatea bolii intestinale subiacente. Poate fi obsert eritem nodos, ce se vindeca fara cicatrizare. Pyoderma gangre-nosum, o leziune ulceroasa aparand, de regula, la nivelul trunchiului, este relativ nedureroasa si se poate vindeca insotita de cicatrizare. Rareori, leziunea poate persista chiar si dupa colectomia pentru colita ulceroasa. Ulcerele aftoase se aseamana cu "ulceratiile dureroase\" ale cavitatii bucale, fiind prezente, in perioadele de boala acti, la aproximativ 5-l0% dintre pacienti, intrand ulterior in rezolutie. Cauza acestora este necunoscuta, tratamentul fiind simptomatic. Manifestarile oftalmologice de tipul episcleritei, iritei recurente si uveitei apar la aproximativ 5% din pacienti si pot constitui o manifestare severa a bolii. in general, activitatea lor evolueaza paralel cu cea a bolii intestinale, dar ele pot raspunde brusc atunci cand se executa colectomia, pentru alte indicatii.
Tulburarile functionale ale ficatului sunt frecvente in BII. in formele severe, la pacientii malnutriti, tulburarile usoare ale aminotransferazelor serice si fosfatazei alcaline apar deseori si constituie un indiciu al hepatitei focale nespecifice sau al infiltratiei grasoase a ficatului. Factorii ce favorizeaza infiltratia grasa a ficatului in forma gra a bolii sunt
nutritia inadecta, asociata uneori cu terapia cu steroizi. Leziunea nu este inzi si se remite odata cu boala. Pericolangita este caracterizata histologic prin inflamatia tractului portal, proliferarea duetelor biliare si inele fibrotice in jurul duetelor biliare. Unii specialisti afirma ca aceasta afectiune reprezinta forma intrahepatica a colangitei sclerozante. Foarte des, leziunea este clinic inaparenta, singura sa manifestare fiind nivelul crescut al fosfatazei alcaline serice. De obicei nu evolueaza si nu necesita terapie. Rareori poate evolua spre
ciroza biliara sau ciroza postnecrotica. in cazuri rare, pacientii cu BII pot dezvolta colangita sclerozanta (modulul 302), o inflamatie cronica cu etiologie necunoscuta, interesand duetele biliare intra- si extrahepatice, care pot produce diverse tipuri de obstructie biliara extrahepatica. Administrarea de corticosteroizi si imunosupresive nu este eficienta. Numai uneori bo ala recidiveaza dupa colectomie si nu trebuie sa constituie singura indicatie pentru colectomie. Colangiocarcinomul cu localizare in tractul biliar extrahepatic are o incidenta crescuta la pacientii cu colita ulceroasa cronica, in special cei cu colangita sclerozanta. Acesti pacienti vor prezenta obstructie a cailor biliare extrahepatice, care trebuie diferentiata de colangita sclerozanta. In cele din urma,
hepatita autoimuna cronica acti, care poate progresa spre ciroza, poate aparea in BII, desi relatia dintre cele doua afectiuni nu este cunoscuta. Nu exista suficiente do care sa demonstreze ca evolutia acestei afectiuni hepatice ar fi influentata de colectomie.
TRATAMENT
Tratamentul colitei ulceroase si al bolii Crohn se bazeaza pe anumite principii terapeutice comune. Tratamentul initial al tuturor formelor de BII necomplicata este in primul rand medicamentos, iar principiile terapiei medicamentoase sunt similare in cele doua tipuri de afectiuni. Tratamentul chirurgical este rezert pentru cazurile cu (1) complicatii specifice si (2) lipsa de raspuns la tratament. Exista totusi diferente semnificative in ce priveste abordarea pacientului cu colita ulceroasa si a celui cu boala Crohn. Raspunsul la terapia medicamentoasa poate sa difere, complicatiile difera adesea si prognosticul dupa terapia chirurgicala nu este acelasi.
Colita ulceroasa terapie medicala Odata ce diagnosticul a fost silit, trebuie eluata severitatea bolii. Forma usoara de colita ulceroasa, inclusiv proctita ulceroasa, poate fi tratata de regula ambulator. Trebuie remarcat ca, in anumite cazuri, afectiunea, desi limitata la nivelul rectului, poate fi severa. Starea pacientului se poate inrautati brusc, desi gravitatea crizelor nu este anuntata de debutul insidios. Scopul terapiei este controlul procesului inflamator si compensarea pierderilor nutritionale. Corectarea echilibrului hidroelectrolitic prin perfuzii cu lichide si electroliti ofera de obicei o anumita ameliorare. Transfuziile de sange pot fi necesare, in special atunci cand are loc o sangerare continua. Agentii care controleaza
diareea (difenoxilat, loperamid, codeina, anticolinergice) trebuie folositi cu maxima prudenta, pentru a nu induce dilatatia colonica si megacolonul toxic. Decizia de a institui alimentatia parenterala trebuie sa fie determinata de starea nutritionala a pacientului si cand se anticipeaza o evolutie de lunga durata a bolii. In formele severe, chiar lichidele limpezi administrate pe cale orala pot stimula activitatea colonului, de aceea se recomanda adesea suspendarea alimentarii orale. In acest stadiu, alimentatia intravenoasa periferica sau centrala este utilizata temporar, ca terapie de substitutie ( modulul 78). Desi nu exista nici o doda ca alimentatia parenterala este eficienta ca terapie primara, aceasta este o componenta importanta a ului terapeutic. In formele mai putin severe, cand pacientii tolereaza administrarea orala de lichide, dietele fluide (lichidiene) se pot dovedi de mare ajutor, crescand aportul de principii nutritive elementare cu un volum minim de materii fecale.
Principalele medicamente folosite in terapia colitei ulceroase sunt antiinflamatoarele, sulfasalazina - sau Azulfidina -si glucocorticoizii. Sulfasalazina este o combinatie de sulfapi-ridina (o sulfonamida) si acid 5-aminosalicilic. Nu se absoarbe in stomac si jejun, ajunge in ileon si colon unde este scindata de bacterii in partile componente. Sulfapiridina eliberata este eficient absorbita si excretata masiv in urina, iar salicilatul liber - componentul activ - ramane masiv in colon si e excretat in scaun. Se presupune ca salicilatul isi exercita actiunea prin inhibarea sintezei prostaglandinelor. in timp ce majoritatea medicilor recunosc rolul sulfasalazinei in profilaxia recidivelor colitei ulceroase, este mai putin cunoscut faptul ca acest agent este benefic in tratamentul colitei ulceroase acute in formele usoare si moderate. Sunt recomandate doze terapeutice de 4-6 g/zi. Doza initiala este de 500 mg x 2/zi si se creste treptat, zilnic sau la doua zile cu 1 g, pana la atingerea dozei terapeutice. Preparatele topice de 5-aminosalicilat (mesalazina) administrate sub forma de clisma sunt eficiente in controlul proctocolitei distale. Alte forme de prezentare ale acidului 5-aminosalicilic, orale sau rectale si modul lor de administrare sunt prezentate in elul 286-4. \'In formele severe in care pacientul nu tolereaza medicatia orala si se doreste adesea un efect rapid, se incepe tratamentul cu glucocorticoizi. ACTH-ul este la fel de eficient in aceleasi doze si administrat pe aceleasi cai, dar majoritatea medicilor il recomanda mai rar. Alegerea tine de preferinta individuala; de obicei, se incepe cu prednison - 45-60 mg/zi, per os. in formele severe, administrarea parentala a corticosteroizilor (exemplu prednisolon 45-60 mg/zi iv.) este de preferat, pentru a evita incertitudinea absorbtiei orale. Ameliorarea starii pacientului survine de obicei in 7-l0 zile, cu reducerea frebrei, revenirea apetitului si incetarea scaunelor cu sange.
Dupa o imbunatatire initiala a starii generale se poate relua alimentarea orala, cu alimente sarace in fibre; in acest moment, doza de steroizi poate fi redusa treptat. Principiul de baza este ca odata ce starea generala a pacientului s-a ameliorat, nu exista nici o doda ca administrarea de steroizi influenteaza favorabil evolutia ulterioara a bolii sau ca are un rol in profilaxia recurentelor. in practica, terapia steroidica poate fi redusa treptat sau intrerupta 2-3 luni dupa incheierea tratamentului. La unii pacienti (10-l5%) eforturile de a elimina complet steroizii se pot asocia cu recaderi si pot fi necesare doze de intretinere mici pana la moderate de steroizi (10-l5 mg prednison/zi) pentru a inhiba activitatea bolii. Nu trebuie facuta confuzia cu administrarea profilactica de steroizi la pacientii la care se inregistreaza remisiuni ale bolii ci reprezinta mai degraba un tratament al unei forme de boala care nu raspunde complet. O data ce in stadiul acut pacientul reia alimentatia orala, trebuie adaugata in tratament sulfasalazina, dupa cum s-a aratat anterior, intr-o doza de 2 g/zi. Studii recente au demonstrat ca aceasta doza, administrata ca doza de intretinere la pacientii cu colita ulceroasa, este eficienta in scaderea frecventei recidivelor si trebuie continuata si dupa intreruperea tratamentului cu glucocorticoizi. Din pacate, pacientii cu deficit de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza sau cei care prezinta reactii alergice severe la gruparea sulfamidica nu pot fi mentinuti cu aceasta terapie. Pacientii care prezinta intoleranta (cefalee, greata) sau reactii alergice ori eruptii cutanate pot inlocui sulfasalazina cu unul dintre preparatele orale care contin acid 5-aminosalicilic, prezentate in elul 286-4. Clismele cu mesalazina sunt eficiente ca terapii topice pentru colita ulceroasa distala si sunt necesare pentru mentinerea remisiunii.
Rolul imunosupresoarelor (de exemplu azatioprina) in colita ulceroasa nu este pe deplin elucidat. Administrate ca agenti unici in colita ulceroasa, se dovedesc ineficiente. Terapia cu imunosupresoare poate fi instituita, totusi, in doze de 1,5-2 mg/kg corp cand glucocorticoizii se dovedesc ineficienti sau cand este necesara o doza foarte mare de steroizi pentru a reduce inflamatia. Se recomanda monitorizarea hemogramei si obserrea atenta pentru prevenirea infectiilor. Introducerea azatioprinei in tratament poate avea de asemenea un rol redus in scaderea dozei de steroizi la pacientii cu colita ulceroasa cronica, la care trebuie mentinut tratamentul cu glucocorticoizi pentru a controla activitatea bolii. Ciclosporina (4 mg/kg pe zi), un puternic agent imunosupresor, este eficace in special in formele severe, producand ameliorari clare la pacientii care altfel ar necesita colectomie.
Megacolonul toxic este complicatia majora a colitei ulceroase severe care necesita interventie urgenta si tratament intensiv, precum si un control interdisciplinar - internist sau gastroen-terolog si chirurg. Odata silit diagnosticul, se recomanda administrarea de fluide iv., corectarea echilibrului hidro-electrolitic si transfuzii de sange. Multi medici recomanda antibioterapia cu antibiotice cu spectru larg (dupa efectuarea corespunzatoare a antibiogramei) deoarece exista teama de perforatie si o mare probabilitate de a se produce bacteriemie si perforatie oculta. Alimentatia orala este suspendata si se monteaza sonda nazogastrica. De asemenea, se incepe administrarea iv. de corticosteroizi. Silizarea starii generale se produce in 24-48 ore, dupa parerea majoritatii medicilor. Daca in acest timp nu au aparut semne de evolutie poziti si perforatia pare iminenta, se face de urgenta colectomia. Uneori, prin tratamentul medicamentos adect se pot obtine unele rezultate cu evitarea colectomiei, dar acest procedeu este riscant si pune in pericol viata pacientului, rata mortalitatii crescand marcat daca apare perforatie si atingand aproximativ 50% in cazurile in care colectomia se efectueaza ulterior.
La celalalt capat al spectrului se afla pacientii cu forme usoare de colita ulceroasa, limitata la rect sau rectosigmoid. Terapia se incepe cu sulfasalazina, 0,5-l g de 4 ori pe zi, dupa masa. Alternativ, la pacientii ce prezinta alergie la grupari sulfat, se instituie clismele cu 5-aminosalicilat sau preparatele orale cu 5-aminosalicilat. Daca simptomele rectale, cum ar fi tenesmele, sunt foarte intense, steroizii topici sub forma de clisma pot produce imbunatatiri substantiale. Echilentul a 100 mg hidrocortizon (20 mg prednison) se dilueaza in 60-l00 ml de ser fiziologic si se administreaza in clisma inainte de culcare. Uneori, pacientii cu tenesme severe tolereaza mai bine steroizii preparati sub forma de spuma. Clismele de retentie s-a demonstrat ca elibereaza substanta acti pe toata lungimea colonului descendent, iar absorbtia steroizilor este redusa (10-20% pana in colonul descendent). Daca se recomanda pentru control doze crescute de steroizi administrati rectal, este preferabil sa se administreze oral prednison in doze moderate (20 mg/zi po.)
psihoterapia increderea si intelegerea reciproca, precum si compasiunea si atentia acordate de medic sunt esentiale in terapia oricarei boli cronice si in special in tratamentul de durata al pacientilor cu BII. Deseori, pacientii sunt adulti tineri si inteligenti, refractari fata de o boala care ii afecteaza in cei mai productivi ani. Medicul ii poate totusi convinge, printr-o participare viguroasa, sa duca o viata normala si producti pe cat posibil. Asistenta psihiatrica poate fi necesara mai mult la cei cu BII cronica, in formele grave de depresie survenite la copii, adolescenti si rstnici, in special in cazurile in care se recomanda colectomia - atat in etapa preoperatorie, cat si postoperator.
graviditatea si colita ulceroasa
Majoritatea medicilor se tem de implicatile sarcinii asupra colitei ulceroase, dar prognosticul bolii este excelent, atat pentru gravida, cat si pentru fat. In general sarcina nu este amenintata de colita ca boala subiacenta, neinregistrandu-se cresterea ratei mortalitatii infantile sau a nasterilor premature fata de populatia generala. Cand pacientele cu colita inacti raman insarcinate, la aproximativ 50% se inregistreaza o exacerbare a bolii, cu o crestere a frecventei crizelor in timpul primului trimestru sau post-partum. Terapia este mult asemanatoare celei administrate celorlalti pacienti. Sulfasalazina este recomandata in formele usoare si moderate. Nu exista do ca acest medicament ar induce malformatii fetale sau ca ar produce alte tulburari fatului. Femeile care sufera de colita inacti si se afla sub tratament cu sulfasalazina cand raman insarcinate pot continua tratamentul, pentru a proteja mama de o recadere a bolii in perioada post-partum. Atat sulfasalazina cat si 5-amino-salicilatul pot fi administrate pe perioada alaptarii. Cortico-steroizii se administreaza in aceleasi doze si cu aceleasi indicatii ca inainte de sarcina. Imunosupresoarele trebuie, totusi, evitate in timpul sarcinii. O abordare terapeutica similara este labila si in cazul tratarii bolii Crohn in timpul sarcinii.
tratamentul chirurgical Aproximativ 20-25% din pacientii cu colita ulceroasa necesita colectomie in cursul evolutiei bolii lor. O indicatie majora pentru colectomie este lipsa de raspuns la tratamentul medicamentos intensiv. Acest grup include pacientii la care nu se inregistreaza ameliorare dupa 7-l0 zile de terapie medicala optima, chiar daca nu prezinta semne de dilatatie colonica. Febra, diareea sanguinolenta si starea de oboseala accentuata pot persista si necesita a se lua in considerare colectomia de semielectie. Colectomia de electie este rezerta pacientilor a caror boala ramane cronic acti si necesita tratament continuu cu corticosteroizi. La acesti pacienti exista riscul de a dezvolta complicatiile secundare corticoterapiei permanente. Dupa colectomie, acesti pacienti isi recapata in general energia si isi recastiga greutatea pe care au avut-o inainte de imbolnavire. Dupa cum s-a aratat, pacientii cu colita cronica prezinta un risc ridicat de a dezvolta cancer colonie. Majoritatea specialistilor nu recomanda colectomia profilactica la pacientii cu boala putin acti, dar displazia pronuntata la biopsia colonoscopica realizata ca parte a unui program de investigare, ar trebui sa-i determine pe medici sa recomande colectomia.
Decizia de a indica colectomia in afara situatiilor de urgenta este dificila, atat pentru medic, cat si pentru pacient. Multi pacienti este firesc sa fie refactari la ideea colectomiei si nu se pot obisnui cu ideea de a trai permanent cu o ileostoma. in majoritatea centrelor din orasele mari din S.U.A. exista grupuri specializate care viziteaza pacientii inainte de operatie si le raspund la o serie de intrebari practice legate de ileostoma. De asemenea, este indicat sa se apeleze la o asistenta competenta in ingrijirea ileostomei pentru sfaturi practice legate de folosirea acesteia.
Procedura chirurgicala standard pentru aproape toti pacientii supusi colectomiei este proctocolectomia totala cu ileostoma permanenta, dar mai exista cate alternative care nu sunt de neglijat. Ileostoma continenta are un rezervor ileal fixat subcutan cu o l proeminenta pentru prevenirea refluarii continutului ileal. Acesta se colecteaza in rezervor, care se goleste prin intermediul unui cateter cauciucat. Doar o mica deschizatura este vizibila la exterior, fiind mai estetica decat clasica ileostoma. Totusi, frecventele probleme datorate scurgerilor si lipsei de etanseitate au facut aceasta procedura putin atracti. Exista un mare entuziasm pentru anastomoza ileo-rectala cu punga ileala interna creata pentru a functiona ca un rezervor. Aceasta are de regula rezultate bune, cu continenta si 5-7 scaune/zi. Complicatiile cum sunt inflamatia pungii ileale si necesitatea revizuirii chirurgicale sunt mai putin frecvente decat in ileostoma continenta. imbunatatirea tehnicilor a permis anastomoza ileo-anala cu punga interna modelata din intestinul subtire anastomozat la canalul anal. Atunci cand acest procedeu este realizat de chirurgi cu experienta, continenta este excelenta, totusi la 20% din pacienti apar scurgeri nocturne. Deoarece dupa aceste proceduri anastomotice poate ramane mucoasa rectala, trebuie realizata proctoscopia de supraveghere a displaziei.
Boala Crohn Tratamentul medical al bolii Crohn este similar in multe privinte cu cel al colitei ulceroase. intr-un studiu multicentric - National Cooperative Crohn\'s Disease Study - sulfasalazina s-a dovedit eficienta in tratamentul bolii colonice active. Glucocorticoizii au dat de asemenea rezultate, dar nu sunt atat de eficienti ca atunci cand este afectat intestinul subtire. Indicatiile si dozele sunt similare cu cele din colita ulceroasa. Deoarece in boala Crohn poate aparea infectia intraabdominala din fistule sau formarea de abcese, corticosteroizii trebuie administrati cu precautie, iar bolnavul trebuie urmarit indeaproape, pentru ca acestia pot masca semnele starii septice. in general, boala nu are debut brusc, exploziv, iar dilatatia toxica si perforatia sunt mai putin frecvente decat in colita ulceroasa. Principiile tratamentului sunt aceleasi. Datorita naturii indolente a bolii, raspunsul la terapie este adesea mai putin complet decat in colita ulceroasa, iar boala tinde sa progreseze in ciuda aparentei inactivitati clinice. Poate sa fie mai dificil de obtinut remisiunea bolii si intreruperea tratamentului cu corticosteroizi. Ca si in colita ulceroasa, studiile au demonstrat ca nu este necesara continuarea terapiei cu corticosteroizi dupa remisiune, deoarece frecventa recaderilor nu este influentata de administrarea profilactica de corticosteroizi. Din pacate, sulfasalazina nu scade frecventa recurentelor in boala Crohn.
Desi raspunsul la terapia atacului initial al colitei Crohn poate fi satisfacator, multi pacienti continua sa prezinte semne ale bolii active - scadere in greutate, diaree si deteriorarea starii generale. Afectarea perianala si predominant a colonului stang (abcese perirectale si formarea de fistule) poate constitui o afectiune recurenta. intr-un studiu controlat, administrarea de metronidazol (20 mg/kg corp/zi - in doze fractionate) a dat rezultate bune la unii pacienti care prezentau fistule perineale cronice asociate cu boala Crohn. Nu este clar daca medicamentul este activ datorita proprietatilor bactericide sau prin alt mecanism. Acest medicament se poate dovedi eficient in terapia complicatiilor perineale ale bolii Crohn inainte de instituirea terapiei chirurgicale.
La pacientii care primesc aceste doze de metronidazol in tratament cronic, un efect secundar semnificativ este reprezentat de neuropatia senzoriala periferica ce poate necesita reducerea dozei sau intreruperea administrarii medicamentului daca simptomele persista. Rolul imunosupresoarelor a fost mai bine silit in ultimii ani; s-a dovedit ca utilizarea 6-mercaptopurinei sau a azatioprinei (1,5-2 mg/kg corp) scade activitatea bolii, determina inchiderea fistulelor sau le face mai putin active, permite scaderea dozei de corticosteroizi si reduce rata recidivelor daca sunt folosite ca tratament de intretinere. Adeseori se obtin rezultate benefice prin adaugarea acestor medicamente la o doza maximala si la pacientii care nu raspund la alta terapie. Raspunsul la tratament poate aparea insa dupa 3-4 luni.
Tratamentul bolii Crohn ce afecteaza intestinul subtire (enterita regionala) este similar cu cel din boala Crohn colonica, dar, dupa cum s-a mentionat, la multi pacienti coexista afectarea intestinului subtire si a colonului. Exista oricum cate remarci suplimentare pertinente. Ocluzia intestinala este o complicatie frecventa, cu interesarea ileonului. Initial, ea poate fi secundara inflamatiei acute si poate raspunde la corticosteroizi. Terapia cu steroizi devine mai putin eficienta odata cu interesarea recurenta si dezvoltarea fibrozei si poate fi necesara interventia chirurgicala. Problemele de nutritie adesea sunt mai severe in cazul afectarii intestinului subtire decat in cazul afectarii izolate a colonului. La natura caolica generala a bolii se adauga faptul ca suprafata de absorbtie este redusa, fie din cauza interventiei chirurgicale, fie din cauza interesarii unor mari portiuni de intestin. Progresele realizate de tehnica alimentarii parenterale au facut posibila mentinerea aportului zilnic de calorii prin administrare intravenoasa, aceasta forma de alimentare putand fi mentinuta timp de saptamani sau luni ( modulul 78). Alimentatia parenterala este din ce in ce mai frecvent folosita in formele severe, ca mijloc de punere a tractului digestiv "in repaus\" si pentru pregatirea preoperatorie a pacientilor malnutriti. Totusi boala recidiveaza frecvent la reluarea alimentatiei orale. Cel mai adesea, alimentatia parenterala prelungita, la domiciliu, poate fi necesara cand nu se poate institui alimentatia orala si la copin ce prezinta tulburari severe de crestere asociate cu boala Crohn. Uneori este posibila alimentatia parenterala asociata cu o dieta suplimentara, orala, pentru imbunatatirea starii nutritionale a pacientului.
La pacientii care prezinta afectarea intinsa a intestinului subtire si la cei care prezinta sindromul de intestin scurt (consecutiv rezectiei chirurgicale) este necesara administrarea suplimentara de electroliti, minerale si vitamine. Ileita sau rezectia extinsa se pot asocia cu diareea indusa de absorbtia diminuata de saruri biliare. Pentru normalizarea scaunelor se poate institui tratamentul cu colestiramina si trigliceride cu lant mediu pot fi necesare pentru a reduce malabsorbtia lipidelor ( modulul 285). Pacientilor cu stenoza pe anumite portiuni de intestin li se recomanda o dieta saraca in fibre. Dieta fara lactoza se instituie la pacientii cu deficit de lactaza. Alte modificari in dieta nu s-au dovedit a avea un rol important in evolutia bolii. Pacientii vor fi incurajati sa consume o dieta hranitoare si apetisanta la libera lor alegere. Tratamentul chirurgical este in general rezert pentru complicatiile bolii Crohn, si nu ca forma primara de terapie. Spre deosebire de pacientii cu colita ulceroasa, mai multi dintre cei care sufera de enteropatia Crohn cronica necesita interventie chirurgicala. Circa 70% necesita cel putin o data in cursul bolii tratament chirurgical. Desi fiecare caz poate necesita o alta abordare, operatia este indicata: (1) pentru ingustarile sau ocluziile intestinale si stenozele persistente sau fixe, (2) pentru formarea fistulelor simptomatice la nivelul cii urinare, ginului sau pielii, (3) pentru fistulele anale persistente si abcesele perianale si (4) pentru abcesele intraabdominale, dilatatia toxica a colonului sau perforatie. Spre deosebire de colita ulceroasa, in care colectomia este curati, in boala Crohn, rezectia chirurgicala a intestinului subtire sau gros este urmata de o rata ridicata de recurenta. Cand se practica rezectia segmentelor intestinului subtire sau ale ileonului si reanastomoza, la 50-75% din pacienti recurentele apar adesea in 5 ani, inriabil proximal de locul anastomozei. Cand se practica o colectomie totala cu ileostomie in enteropatia Crohn colonica, fara afectarea semnificati a intestinului subtire, rata de recurenta este mai scazuta, aproximativ 10-30%. in ciuda acestor recurente, la majoritatea pacientilor nu apare sindromul de intestin scurt si la majoritatea pacientilor simptomele se amelioreaza semnificativ. Datorita recurentelor bolii, multi medici ezita sa recomande tratamentul chirurgical, cu exceptia cazurilor indicate mai sus. Alternativ, operatia poate fi indicata la pacientii cu boala acti persistenta care necesita mentinerea cronica a unei terapii cu doze inaccepil de mari de glucocorticoizi. Cum pacientii cu colita Crohn fara interesare majora a intestinului subtire au o rata scazuta a recurentelor, astfel de recurente nu sunt debilitante. Cand boala afecteaza extensiv intenstinul subtire, tratamentul chirurgical poate sa nu fie posibil si trebuie rezert numai complicatiilor specifice ale bolii.
La copii, tratamentul bolii Crohn prezinta probleme deosebite, datorita faptului ca aceasta afectiune determina intarzierea cresterii (in cazul bolii active). Pe langa utilizarea tratamentului medicamentos conventional, se recomanda terapie nutriti intensa si utilizarea judicioasa a tratamentului chirurgical.
PROGNOSTICIn general, prognosticul BII s-a imbunatatit dupa introducerea tratamentului cu sulfasalazina si corticosteroizi, precum si dupa instituirea alimentatiei parenterale. in colita ulceroasa acuta aceste mijloace terapeutice pot produce remisiunea la circa 90% din pacienti. Rata mortalitatii consecutive atacului initial este sub 5%. Factorii care inrautatesc prognosticul si cresc rata mortalitatii sunt afectarea generalizata a intregului colon, debutul bolii dupa rsta de 60 de ani si megacolonul toxic.
Prognosticul pe termen lung pentru colita ulceroasa cronica este mai dificil de precizat, datorita naturii riabile si intermitente a bolii si progreselor in terapie. Colita ce intereseaza colonul stang si proctita ulceroasa au un prognostic foarte favorabil si probabil nu cauzeaza nici o crestere a ratei mortalitatii; in mod similar, prognosticul pe termen lung al colitei extensive s-a imbunatatit considerabil. Studii mai vechi sugerau un prognostic nefavorabil pentru colita generalizata, cu o rata de supravietuire de sub 50% la 15 ani de la debutul bolii. Totusi, studii mai recente arata o rata de mortalitate la 10 ani de 5-l0% din pacientii cu atac sever la debut (cu exceptia megacolonului toxic). La aproximativ 75% apar recidive si 20-25% necesita colectomie. Problema dezvoltarii carcinomului in colita ulceroasa cronica cu evolutie indelungata este importanta in determinarea prognosticului pe termen lung. Colono-scopia efectuata periodic si biopsiile se recomanda pentru detectarea displaziilor si selectionarea cazurilor cu risc crescut, ce necesita colectomie.
Prognosticul pentru boala Crohn este mai rezert decat in colita ulceroasa, exceptie facand enterita regionala acuta depistata adesea in timpul unei laparotomii la pacientii suspecti de apendicita. Aceasta are un prognostic excelent. Mai mult de 2/3 din acesti pacienti nu prezinta semne clinice de enterita regionala, iar forma acuta de ileita se poate datora infectiei cu Yersinia ( mai sus). in majoritatea acestor situatii se recomanda un tratament consertor, nefiind recomandata rezectia chirurgicala.
La majoritatea pacientilor cu boala Crohn evolutia este cronica si intermitenta, indiferent de segmentul interesat. Boala raspunde din ce in ce mai putin la tratamentul medicamentos, odata cu trecerea timpului 2/3 din pacienti dezvoltand complicatii ce necesita tratament chirurgical la un anumit moment al evolutiei. Spre deosebire de colita ulceroasa, la care mortalitatea este mai mare in faza initiala a bolii, in boala Crohn rata mortalitatii creste cu durata bolii si este in jur de 5-l0%. Majoritatea cauzelor ce duc la exitus sunt complicatiile, in special peritonita si septicemia. Asa cum am aratat mai sus, dupa operatie, la majoritatea pacientilor cu boala Crohn se inregistreza recidive si recaderi. Fara indoiala, terapia adecta permite ca majoritatea pacientilor cu boala Crohn sa duca o viata relativ normala si producti.
