in afectiunile hepatice se pot intalni o serie de
tulburari imunologice. Acestea sunt rezumate in elul 292-2. Anticorpii antimitocondriali (AAM) se intalnesc la 85% pana la 90% din pacientii cu
ciroza biliara primiti. Acesti
anticorpi par a fi orientati impotri componentelor complexului pirut dehidrogenazei sau ale altor complexe enzimatice mitocondriale inrudite. Pentru acest test, serul este incubat cu hepatocite de iepure. Prezenta anticorpilor antimitocondriali poate fi apoi eluata dupa colorarea ulterioara cu un al doilea anticorp fluorescent. Totusi, acest marker, nu in intregime specific, este gasit in mod ocazional la pacientii cu
hepatita autoimuna si hepatita indusa medicamentos. Valoarea sa principala consta in a ajuta in diferentierea cirozei biliare primitive de
obstructia biliara extrahepatica. in hepatitele autoimune, testul celulelor lupice (celule LE) poate fi pozitiv si pot fi prezenti anticorpi antinucleari (AAN) precum si anticorpi anti-muschi neted (AMN) ( modulul 312). Pacientii cu
hepatita autoimuna prezinta caracteristici clinice si histologice similare cu cei cu
ciroza biliara primiti, dar testele serologice sunt asemanatoare cu cele ale hepatitei autoimune (AAM negativi si AAN sau AMN pozitivi). Alfa-fetoproteina are loare in diagnosticul carcinomului hepatocelular ( modulul 93). Masurarile (Xj-antitripsinei si ceruloplasminei serice ar trebui efectuate la copin cu ciroza sau hepatita, pentru ca acestea pot reflecta deficienta de o^-antitripsina, respectiv boala Wilson ( modulele 300 si 345).
Studiile pentru estimarea rezervelor de fier sunt esentiale pentru eluarea acelor pacienti suspectati de hemocromatoza pe consideratii clinice, a acelora prezentand teste functionale hepatice anormale compatibile si nespecifice (de exemplu o crestere neexplicabila usoara spre moderata a aminotransferazei) sau a acelora prezentand afectare hepatica evidenta, incipienta sau ansata, de cauza neprecizata. Probele de rutina includ sideremia, capacitatea totala de legare a fierului seric (TIBC) si feritina. Hemocromatoza este asociata cu niveluri crescute atat ale fierului cat si ale TIBC si un raport crescut fier/TIBC, corespunzator unui grad inalt de saturare a capacitatii de legare a fierului. De vreme ce saturatia fierului legat >90% este tipica, hemocromatoza trebuie suspectata la lori in jur de 50%, in special la femei. in timp ce niveluri ridicate ale saturarii cu fier pot fi obserte in multe afectiuni cronice sistemice, nivelul global al sideremiei si TIBC vor fi diminuate. Nivelurile serice ale feritinei, proteina de stocare intrahepatica a fierului ionic, sunt in mod tipic mult crescute in hemocromatoza. De aceea cresteri mai putin pronuntate se pot obser in alte forme de afectare hepatica, incluzand hepatopatia alcoolica si alte boli (de exemplu in limfoame). Pot aparea confuzii mai ales in deosebirea hemosiderozei secundare, cel mai adesea intalnita la alcoolici, dar si la pacienti care primesc numeroase transfuzii (de exemplu siclemie), de hemocromatoza primara idiopatica in urma acestor determinari serice initiale. in final, diagnosticul necesita adesea
biopsia hepatica percutana sau alte teste mai specifice.
ALTE PROCEDURI DIAGNOSTICE
Biopsia hepatica percutana cu ac Este o metoda sigura, simpla si loroasa pentru eluarea diagnostica a afectiunilor hepatice. Afectiunile parenchimatoase difuze, cum ar fi ciroza, hepatita si reactiile la medicamente, pot fi diagnosticate cu o remarcabila acuratete. in afectiunile focale diseminate (cum ar fi granuloamele sau infiltratele tumorale), sectiuni seriate pot demonstra leziuni caracteristice.
Biopsia este efectuata in general "orb\", sub anestezie locala, printr-o abordare transpleurala sau subcostala. Daca executantul este abil si pacientii sunt selectati cu atentie, morbiditatea ar trebui sa fie foarte scazuta si limitata la dureri ocazionale post-biopsie sau reactii sogale.
Unele dintre cele mai frecvente indicatii pentru biopsia cu ac sunt (1) hepatomegalia sau hepatosplenomegalia neexplicata, (2) colestaza de cauza nesigura, (3) probe functionale hepatice persistent anormale, (4) suspectarea unor afectiuni sistemice sau infiltrative cum ar fi sarcoidoza,
tuberculoza miliara sau
febra de origine necunoscuta si (5) suspectarea unei
tumori hepatice primitive sau metastatice. Biopsia hepatica percutana poate fi efectuata fie in scopuri diagnostice, fie pentru a elua extinderea si severitatea unui proces patologic cunoscut. Cu toate acestea, necesitatea biopsiei a fost eliminata in multe circumstante de aparitia altor metode noi si imbunatatite pentru diagnosticarea neinzi. Astfel, biopsia ar trebui efectuata numai cand informatia de la aceste alte tehnici nu este adecta.
Biopsia cu ac nu ar trebui efectuata daca (1) pacientul nu poate coopera, (2) indiciile clinice sau de laborator semnaleaza modificarea hemostazei (timpul de protrombina prelungit cu 3 secunde sau mai mult fata de martor, trombocitopenie sub 80 x IO9 trombocite per litru, timpul de tromboplastina partial sau timpul de sangerare prelungit), (3) prezenta infectiei spatiului pleural drept sau colangita septica, (4) prezenta ascitei in tensiune, cu risc de scurgere continua a lichidului ascitic, (5) daca nu este disponibil sange compatibil pentru transfuzie in caz de hemoragie, (6) suspicionarea unei obstructii biliare importante, cu risc crescut de peritonita cu lichid biliar, (7) exista un posibil
chist echinococic sau (8) este suspecta o leziune sculara. La pacientii la care nu se poate efectua o biopsie percutana in conditii de siguranta, din cauza unei hemostaze deficitare sau a ascitei, biopsia poate fi uneori efectuata printr-o abordare transjugulara, in care tesutul este obtinut prin intermediul venei hepatice si orice sangerare are loc direct in spatiul scular. O data cu cresterea folosirii tomografiei computerizate si a ecografiei, este posibil sa se efectueze biopsii de aspiratie "directionate\" asupra unor leziuni focale izolate, cu ace foarte subtiri. Materialul aspirat poate fi folosit pentru citologie (tumori) si culturi (abcese), dar este adesea inadect pentru eluarea arhitecturii hepatice.
