Sple-nomegalia tropicala (splenomegalia malarica hiperreac-ti) Infectiile cronice sau repetate malarice produc hiper-gamaglobulinemie,
anemie normocitara, normocroma si -in situatii date - splenomegalie. Anumiti localnici din zonele endemice din Africa tropicala si Asia prezinta un raspuns imunologic anormal la infectii malarice repetate, care are ca rezultat o splenomegalie masi, hepatomegalie si cresteri marcate ale nivelurilor serice de IgM si
anticorpi malariei, limfocitoza sinusoidala hepatica si - in Africa - limfocitoza periferica(cu celule B). Acest sindrom a fost asociat cu producerea de anticorpi citotoxici IgM impotri limfocitelor supresoare (CD8+), care duce la producerea neinhibata a IgM de catre limfocitele B, cu formarea crioglobulinelor (agregate de IgM si complexe imune). Acest proces stimuleaza apoi hiperplazia reticuloendoteliala si activitatea de clearance, producand in cele din urma splenomegalie. Pacientii cu splenomegalie malarica hiperreacti prezinta o formatiune abdominala sau o senzatie de apasare in
abdomen cu dureri abdominale acute ocazionale, care sugereaza perisplenita. Pacientii sunt de obicei anemici si prezinta un anumit grad de pancitopenie. in majoritatea cazurilor, parazitii de malarie nu pot fi gasiti in frotiul din sangele periferic. Pacientii cu splenomegalie malarica hiperreacti sunt in particular vulnerabili la infectii respiratorii si cutanate si mor printr-un sepsis sever. Persoanele cu splenomegalie malarica hiperreacti care locuiesc in zone endemice trebuie sa primeasca chimio-profilaxie antimalarica; rezultatele sunt in general satisfacatoare. in zonele neendemice este recomandat tratamentul. in unele cazuri refractare la terapie, se poate dezvolta limfoproliferarea clonala care poate evolua ulterior intr-o afectiune limfopro-liferati maligna.
Nefropatia malariei cuarte Infectiile cronice sau repetate cu P. malariae pot produce leziunea glomerulilor renali prin complexe imune solubile, and ca rezultat sindromul nefrotic. Contribuie si alti factori neidentificati, deoarece doar o mica parte dintre persoanele infectate dezvolta nefropatie. Aspectul histologic al glomerulilor este cel al glomerulonefritei focale sau segmentare, cu sciziunea membranei bazale a capilarelor. Depozitele subendoteliale dense sunt obserte la microscopia electronica, iar imunofluorescenta evidentiaza depozite de complement si imunoglobuline; la copii, antigenele de P. malariae sunt deseori intalnite in probele de tesut renal. Pacientii care prezinta in imunofluorescenta depozite granulare grosolane la nivelul membranei bazale (predominant IgG3) si proteinurie electi au un prognostic mai bun decat cei cu depozite granulare fine, predominant IgG2, si proteinurie neselecti. Nefropatia cuarta nu raspunde de regula nici la tratamentul cu antimalarice, nici la corticoterapie sau medicamente citotoxice.
Limfomul Burkitt si infectia cu virusul Epstein-Barr Este posibil ca imunosupresia determinata de malarie sa provoace infectia cu virusuri ale limfoamelor. Limfomul Burkitt este puternic asociat cu virusul Epstein-Barr. Prelenta acestei
tumori in copilarie este mare in zonele malarice ale Africii.
DIAGNOSTIC Evidentierea parazitului Diagnosticul malariei se bazeaza pe identificarea formelor asexuate ale parazitului in frotiurile din sangele periferic colorate cu coloratia Romanovsky. Coloratia Giemsa la un pH de 7,2 este preferabila; pot fi folosite, de asemenea, coloratiile Wright, Field sau Leishmann. Frotiurile trebuie sa fie examinate in picatura subtire si picatura groasa.
Frotiul in strat subtire trebuie rapid uscat la aer, fixat cu metanol anhidric si colorat. Eritrocitele din coada filmului subtire trebuie sa fie examinate la microscop cu obiectivul de imersie. Nivelul parazitemiei este exprimat ca numar de eritrocite parazitate la 1000 de eritrocite, aceasta loare fiind apoi convertita in numar pe microlitru de sange. Un test diagnostic simplu, sensibil si specific efectuat pe un stick care depisteaza proteina 2 bogata in histidina a P.falciparum in proba de sange obtinuta prin inteparea degetului a fost recent introdus, iar eluarile bazate pe analiza acidului nucleic sunt in curs de dezvoltare. Relatia dintre parazitemie si prognostic este complexa; in general pacientii cu mai mult de IO5 paraziti/[iL prezinta un risc inalt de deces, dar pacientii neimuni pot deceda in prezenta unui numar mai mic de paraziti. in malaria severa, prognosticul nefavorabil este indicat de preponderenta parazitilor de P. falciparum mai maturi (respectiv, mai mult de 20% de paraziti cu pigment vizibil) sau a schizontilor circulanti in filmul de sange periferic, sau prin prezenta de pigment malarie fagocitat in mai mult de 5% din neutrofile.
Frotiul in picatura groasa trebuie sa aiba o grosime uniforma. Frotiul trebuie uscat complet si colorat fara fixare. Pe masura ce mai multe straturi de eritrocite se suprapun unul peste celalalt si sunt lizate in timpul procedurii de colorare, picatura groasa prezinta antajul concentrarii parazitilor (de 20-40 de ori ativ cu picatura subtire), crescand astfel sensibilitatea diagnosticului. Sunt numarati atat parazitii, cat si leucocitele, numarul parazitilor pe unitatea de volum fiind calculat din loarea leucocitozei totale. Trebuie numarate cel putin 200 de leucocite. Interpretarea frotiului in picatura groasa necesita experienta, deoarece artefactele sunt frecvente, inainte de interpretarea frotiului cu picatura groasa ca fiind negativ, trebuie examinate 100-200 de campuri in imersie uleioasa. Pigmentul malarie fagocitat poate fi uneori vizibil in interiorul monocitelor sanguine periferice sau in leucocitele polimorfonucleare si poate furniza un indiciu asupra unei infectii recente, daca parazitii de malarie nu sunt obserti. Dupa epurarea parazitilor, pigmentul malarie este adeseori evident timp de cate zile in fagocitele sangelui periferic, aspiratele de madu osoasa sau frotiurile obtinute dupa
punctia intradermica. Colorarea parazitilor cu orange acridine fluorescent permite diagnosticul mai rapid in cazurile in care nivelul parazitemiei este scazut.
Date de laborator Anemia normocroma, normocitara reprezinta regula. Numarul de leucocite este, in general, scazut sau normal, desi poate fi crescut in
infectiile foarte severe. Viteza de sedimentare a hematiilor, scozitatea plasmei si nivelul proteinei C reactive sunt crescute. Numarul de trombocite este frecvent redus la aproximativ 100.000/mm3. in infectiile severe, timpul de protrombina si timpul de tromboplastina partiala pot fi marite, iar trombocitopenia poate fi severa. Nivelul antitrombinei III este scazut chiar si in infectia usoara. in malaria necomplicata, concentratiile plasmatice ale electro-litilor, azotemia si nivelul creatininei sunt de obicei normale, in malaria severa, acidoza meolica poate fi prezenta, cu concentratii plasmatice scazute ale glucozei, sodiului, bicarbonatului, calciului, fosfatului si albuminei si cu niveluri plasmatice ridicate ale lactatului, ureei, creatininei, uratilor, enzimelor musculare si hepatice si ale bilirubinei conjugate si neconjugate, iar examenul de
urina este in general normal. Hipergama-globulinemia este frecventa la pacientii imuni si semiimuni. La adultii si copin cu malarie cerebrala, presiunea medie de deschidere la punctia lombara este de aproximativ 160 mm de LCR; LCR este frecvent normal sau cu un nivel usor crescut de proteine totale [1 g/l (100 mg/dl)].
PROFILAXIEIn cea mai mare parte a regiunilor tropicale, eradicarea malariei nu este posibila, din cauza distributiei largi a sediilor de viata a speciilor de Anopheles, numarului mare de persoane infectate si programelor inadecte de resurse, infrastructura si control. Unde este posibil, boala este limitata prin folosirea judicioasa a insecticidelor pentru uciderea vectorului tantar, prin diagnosticul rapid si tratamentul adect al pacientilor sau prin chimioprofilaxia categoriilor cu risc crescut. in ciuda investitiei masive orientate spre dezvoltarea unui ccin malarie, un ccin sigur, eficace si de lunga durata este putin probabil sa devina disponibil in viitorul apropiat ( modulul 122).
Protectia personala impotri malariei Masurile simple pentru reducerea frecventei intepaturilor de tantar in zonele cu malarie pot fi eficiente. Acestea includ evitarea expunerii in momentele cele mai probabile de hranire a tantarilor (de obicei de la apus la rasarit), prin purtarea vesmintelor care acopera pielea sau prin folosirea substantelor care indeparteaza tantarii. Folosirea plaselor pentru paturi, in special cele impregnate cu permetrin (un piretroid rezidual), reduce adesea incidenta malariei si s-a aratat recent ca reduce mortalitatea in estul si vestul Africii.
Chimioprofilaxia ( elul 216-2) Putine domenii terapeutice sunt la fel de controversate ca profilaxia antimalarica. Recomandarile privind profilaxia depind de cunostintele legate de modelul local al sensibilitatii plasmodice la medicamente si de probabilitatea dobandirii infectiei malarice. Chimioprofilaxia nu este intotdeauna eficienta si malaria trebuie avuta in vedere intotdeauna in diagnosticul diferential al febrei la pacientii care au calatorit in zone endemice, chiar daca acestia au fost tratati cu medicamente profilactice antimalarice.
Toate femeile gravide cu risc trebuie sa beneficieze de profilaxie, in plus, profilaxia antimalarica trebuie considerata la copin cu rsta intre 3 luni si 4 ani in zonele in care malaria determina mortalitate infantila mare. Totusi asemenea profilaxie poate sa nu fie logistic posibila in multe tari. Copin nascuti din mame neimune din zonele endemice (frecvent expatriati ce au migrat in aceste zone) trebuie sa primeasca profilaxie chiar la nastere.
Calatorii trebuie sa inceapa terapia antimalarica cu cel putin o saptamana inainte de plecare, astfel incat reactiile nedorite sa poata fi detectate si pentru ca nivelurile sangvine terapeutice antimalarice sa fie prezente atunci cand este necesar. Profilaxia antimalarica fi continuata timp de 4 saptamani dupa ce turistul a parasit zona endemica.
Meflochina a devenit agentul antimalaric de electie pentru profilaxia antimalarica in majoritatea zonelor tropicale, deoarece este frecvent eficienta impotri malariei falciparum multire-zistenta la medicamente si este destul de bine tolerata. Greata, ameteala, dezorientarea,
tulburari de
somn si disforia sunt relativ frecvente. Aproximativ 1 din 10.000 de primitori dezvolta o reactie neuropsihiatrica acuta reversibila, manifestata prin confuzie, psihoza, convulsii sau encefalopatie. in studiile recente din Africa, profilaxia cu meflochina s-a dovedit a fi eficienta si sigura in timpul sarcinii.
Administrarea zilnica de doxiciclina este o alternati eficienta la meflochina, care exercita de asemenea o oarecare activitate profilactica cauzala (preeritrocitara). Este in general bine tolerata, dar poate produce aftoza vulvoginala,
diaree si fotosensibilitate si nu poate fi folosita la copin mai mici de 8 ani sau la femeile gravide. Studii recente arata ca administrarea zilnica de primachina este eficienta pentru profilaxia malariei cu P. falciparum si P. vix; sunt necesare studii viitoare pentru confirmare.
Clorochina ramane medicamentul de electie pentru profilaxia infectiei cu P. falciparum sensibil la medicament si cu alte specii malarice umane (desi rezistenta la clorochina in cazul P. vix a fost recent raportata din zone ale Asiei de Est si ale Oceaniei). Acest agent este in general bine tolerat, desi unii pacienti nu sunt capabili sa ia medicamentul, datorita disforiei, cefaleei sau - la pacientii cu piele neagra - praritului. (O infectie concomitenta filariala poate provoca sau agra pruritul indus de clorochina.) Clorochina este considerata sigura in timpul sarcinii. in cazul administrarii cronice mai mult de 5 ani, se poate dezvolta o retinopatie caracteristica in relatie cu doza, dar aceasta afectiune este rara la dozele folosite pentru profilaxia antimalarica. Idiosincrazia si reactiile alergice sunt de asemenea rare. Miopatia scheletica si cardiaca sunt rare si sunt mult mai probabile la dozele mari folosite in tratamentul artritei reumatoide. Reactiile neuropsihiatrice si rash-urile cutanate sunt neobisnuite. Amodiachina, o amino-chinolina inrudita, este asociata cu un risc mare de agranulocitoza (aproximativ 1:2.000) si nu este recomandata.In trecut, inhibitorii de dihidrofolat reductaza, pirimetamina si proguanil (cloroguanid), erau administrati in limite largi, dar tulpinile rezistente atat de P. falciparum, cat si de P. vix au limitat folosirea lor. in timp ce chinolinele antimalarice, cum ar fi clorochina, actioneaza asupra stadiului eritrocitar al dezvoltarii parazitului, inhibitorii de dihidrofolat reductaza inhiba atat cresterea preeritrocitara in ficat, cat si dezvoltarea in tantar. Proguanilul este sigur si bine tolerat, desi ulceratiile bucale apar la 8% din persoanele ce folosesc acest medicament; este considerat cel mai sigur agent pentru profilaxia antimalarica in sarcina. Utilizarea profilactica a combinatiei de pirimetamina si sulfadoxina nu este recomandata datorita incidentei neaccepile a toxicitatii severe, in special a dermatitelor exfoliative si a altor eruptii cutanate, a agranulocitozei, hepatitei si eozinofiliei pulmonare. Combinatia dintre pirimetamina si
dapsona (0,2/1,5 mg/kg saptamanal; maxim 25/200 mg) este a doua linie medicamentoasa disponibila in unele tari si poate fi folosita in zone cu P. falciparum rezistent la clorochina. Aceasta combinatie este in general bine tolerata; totusi, rezistenta este in crestere si dapsona poate determina methemoglobinemie si reactii alergice si (la doze mari) prezinta risc semnificativ pentru agranulocitoza.
Datorita cresterii raspandirii si intensitatii rezistentei plasmo-diale la clorochina in Africa si alte zone ale lumii (ura 216-2), Centrele pentru Preventia si Controlul Bolilor, care recomanda o doza saptamanala de meflochina la toti calatorii, mentin o informare actualizata inregistrata pe caseta 24 ore din 24, care poate fi accesata prin telefon (404-332-4555) si un serviciu de informare interacti internationala pentru calatorii, care raspunde la fax (404-332-4565).
