DEFINITIE Boala Chagas, sau tripanosomiaza americana, este o zoonoza produsa de parazitul protozoar Trypanosoma cruzi. Boala Chagas acuta este in general o boala febrila usoara, fiind rezultatul infectiei initiale cu microorganismul. Dupa rezolutia spontana a bolii acute, majoritatea pacientilor infectati raman pe parcursul vietii in faza nedeterminata a bolii Chagas cronice, care este caracterizata prin parazitemie subpatenta, nivel ridicat de
anticorpi anti-T. cruzi si lipsa simptomelor. La un numar mic de indivizi infectati cronic se dezvolta leziuni cardiace si gastrointestinale, care pot determina o morbiditate semnificati si chiar deces.
CICLUL BIOLOGIC SI TRANSMITEREA T. cruzi
este transmisa in randul gazdelor mamifere de catre insectele triatome hematofage sau de catre plosnita reduviide. Insectele se infecteaza prin suctiunea sangelui de la animalele sau oamenii care prezinta paraziti circulanti. Microorganismele ingerate se multiplica in intestinul plosnitelor, iar formele infectante sunt descarcate impreuna cu excrementele in momentul pranzului de sange ulterior. Transmiterea la a doua gazda vertebrata are loc cand leziunile cutanate, mucoase sau conjunctile sunt contaminate cu excrementele continand paraziti infectanti ai plosnitei. T. cruzi poate fi de asemenea transmisa prin transfuzii de sange provenite de la persoane infectate, asa cum e posibila si aparitia infectiilor congenitale.
ANATOMIE PATOLOGICA Leziunea inflamatorie indurata denumita chagom apare deseori la locul de intrare al parazitului. Modificarile histologice locale cuprind prezenta parazitilor intracelulari in leucocitele si celulele din tesutul subcutanat, edem interstitial, infiltrat limfocitar si hiperplazie reacti a ganglionilor limfatici adiacenti. Dupa diseminare pe cale limfatica si sanguina, tesuturile musculare, inclusiv miocardul, pot fi sever parazitate. Pseudochisturile caracteristice, obserte in sectiunile din tesuturile infectate, sunt agregate intracelulare de paraziti aflati in diviziune.
Patogeneza bolii Chagas cronice este putin inteleasa. Cordul este organul cel mai frecvent afectat, iar modificarile cuprind marirea biventriculara, subtierea peretilor ventriculari, anevrisme apicale si trombi murali. Infiltratul limfocitar diseminat, fibroza interstitiala difuza si atrofia celulelor miocardice sunt deseori prezente, dar parazitii sunt decelati rareori in tesutul miocardic. Interesarea sistemului de conducere afecteaza cel mai frecvent ramura dreapta si stanga anterioara a fasciculului His. in boala Chagas cronica a tactului gastrointestinal (megaboala), esofagul si
colonul pot prezenta grade riate de dilatare. La examenul microscopic se obser leziuni inflamatorii focale cu infiltratie limfocitara, iar numarul neuronilor din plexul mienteric poate fi marcat redus.
EPIDEMIOLOGIE T. cruzi este intalnita doar in cele doua Americi. Animalele salbatice si domestice care adapostesc T. cruzi si plosnitele infectate sunt distribuite sporadic din sudul Statelor Unite pana in sudul Argentinei. Oamenii intervin in ciclul de transmitere atunci cand vectorii infectati se cuibaresc in casele primitive facute din lemn, chirpici sau piatra, intalnite frecvent in mare parte din America Latina. Prin urmare, infectia omului cu T. cruzi este o problema de sanatate in zonele rurale sarace din America Centrala si de Sud. Majoritatea infectiilor noi cu T. cruzi din mediul rural apar la copii, dar incidenta nu este cunoscuta deoarece majoritatea raman nediagnosticate. De asemenea, in zonele urbane sunt anual infectate prin transfuzii de sange mii de persoane. in prezent se estimeaza la 16-l8 milioane numarul persoanelor infectate cronic cu T. cruzi, dintre care mai mult de o treime locuiesc in Brazilia. Boala Chagas cronica este o cauza importanta de morbiditate si mortalitate in multe tari latino-americane, inclusiv in Mexic, deoarece numeroase persoane infectate cronic pot in cele din urma sa dezvolte leziuni cardiace sau afectiuni gastrointestinale.
Boala Chagas acuta este rara in Statele Unite. Au fost descrise patru cazuri de transmitere autohtona, si recent au survenit trei cazuri prin transfuzii sanguine. in plus, intre 1971-l992 au fost raportate la Centrul pentru Controlul si Prevenirea Bolilor (CDC) sapte infectii dobandite din laborator si noua cazuri importate de boala Chagas acuta. in contrast, prelenta infectiilor cronice cu T. cruzi a crescut considerabil in Statele Unite in ultimii ani. incepand cu a doua jumatate a anilor 1970, un numar enorm de persoane din America Centrala au emigrat in Statele Unite. intr-un studiu realizat la Washington, D.C., 5% din emigrantii din Saldor si Nicaragua au fost descoperiti cu infectii cronice cu T. cruzi. Estimarile bazate pe ultimul studiu si pe un numar mic de studii efectuate in SUA in bancile de sange apreciaza ca numarul total de emigranti infectati care locuiesc in prezent in Statele Unite depaseste 50.000. Prezenta acestor purtatori de T. cruzi ridica un risc semnificativ pentru transmiterea prin transfuzii sanguine, dupa cum s-a dovedit prin aparitia a trei cazuri asociate transfuziilor deja amintite.
EVOLUTIE CLINICA Primele semne ale bolii Chagas acute apar la cel putin o saptamana dupa inzia parazitara. Atunci cand microorganismul a intrat printr-o leziune cutanata, poate aparea o zona tumefiata, eritematoasa si indurata -chagomul - cu limfadenopatie locala. Semnul Romana, caracteristic pentru boala Chagas acuta, este
edemul nedureros unilateral al tesuturilor palpebrale si perioculare, atunci cand poarta de intrare este la nivelul conjunctivei. Aceste semne locale initiale sunt urmate de o stare de rau, febra,
anorexie si edemul fetei si al extremitatilor inferioare. Poate aparea o limfadenopatie generalizata si o hepatosplenomegalie usoara. Miocardita severa se dezvolta rareori, majoritatea deceselor din boala Chagas acuta fiind datorate insuficientei cardiace. Semnele neurologice nu sunt frecvente, dar a fost raportata prezenta meningoencefalitei. Simptomele acute se remit spontan, teoretic la toti pacientii, care dupa aceea intra in faza asimptomatica sau nedeterminata a infectiei cronice cu T. cruzi.
Simptomatologia bolii Chagas cronice devine evidenta dupa ani sau zeci de ani de la infectia initiala. Cordul este frecvent interesat, iar simptomele sunt produse de
tulburari de ritm, cardiomiopatie sau tromboembolism. Blocul de ramura dreapta este tulburarea electrocardiografica cea mai frecventa, dar sunt intalnite frecvent si alte tipuri de bloc atrioventricular, extrasistole ventriculare si tahicardii sau bradiaritmii. Cardio-miopatia are deseori ca rezultat o
insuficienta cardiaca dreapta sau biventriculara. Embolizarea cerebrala sau a altor regiuni prin trombi murali poate de asemenea surveni. Pacientii cu megaesofag sufera de disfagie, odinofagie, dureri toracice si regurgitatii. Aspiratia poate surveni in special in timpul somnului, fiind frecvente episoadele repetate de
pneumonie de aspiratie. Pierderea ponderala, casexia si
infectiile pulmonare pot duce la deces. Pacientii cu megacolon acuza dureri abdominale si
constipatie cronica, iar megacolonul intr-un stadiu ansat poate produce ocluzie, perforatie, septicemie si deces.
DIAGNOSTIC Diagnosticul bolii Chagas necesita decelarea parazitilor. Examenul microscopic al sangelui anticoagulat proaspat sau al preparatului din leziunile tegumentare este cea mai simpla cale de a pune in evidenta microorganismele mobile. Parazitii pot fi, de asemenea, pusi in evidenta in frotiurile in strat subtire sau in picatura groasa colorate Giemsa. Atunci cand incercarile repetate de a pune in evidenta microorganismul esueaza, trebuie realizata inocularea la soarece si hemocultura pe medii speciale. In ultima instanta, trebuie incercat xenodiagnosticul. Prin aceasta tehnica, li se permite plosnitelor reduviide neinfectate sa se hraneasca cu sangele pacientului. La aproximativ 30 de zile dupa pranzul de sange, continutul intestinal al plosnitei este examinat pentru paraziti. Cand este efectuata corespunzator, metoda este poziti virtual la toti pacientii cu boala Chagas acuta si la aproximativ jumatate din persoanele cu infectii cronice. Deoarece tratamentul precoce al bolii Chagas acute este extrem de important, totusi, decizia inceperii tratamentului anti-T. cruzi la un pacient la care preparatele proaspete si frotiurile sunt negative trebuie efectuata pe baze clinice si epidemiologice inainte ca rezultatele acestor metode indirecte sa devina disponibile. Analizele serologice au o utilitate limitata in diagnosticarea bolii Chagas acute.
Diagnosticul bolii Chagas cronice se realizeaza prin decelarea anticorpilor care se leaga de antigenele T. cruzi. Identificarea
parazitului nu are o importanta foarte mare. Diverse analize serologice foarte sensibile sunt folosite pentru decelarea anticorpilor anti-T. cruzi pe tot cuprinsul Americii Latine, acestea incluzand fixarea complementului, imuno fluorescenta si testele imunoenzimatice (ELISA). Totusi, o problema persistenta in cazul acestor analize conventionale este prezenta reactiilor fals pozitive, in special cu serurile pacientilor cu alte boli parazitare sau autoimune. Din acest motiv, este in general recomandat ca pozitivitatea printr-o metoda sa fie confirmata de alte doua metode, si pentru fiecare test sa existe seruri pozitive si negative de referinta, bine caracterizate. A fost descrisa o metoda foarte sensibila si specifica pentru detectarea anticorpilor anti-T. cruzi, care foloseste imunopreci-pitarea antigenelor de T cruzi marcate radioactiv si electroforeza [metode aprobate de Amendamentul pentru imbunatatirea Laboratorului Clinic (CLIA) si disponibile in laboratorul autorului]. Au aparut analizele serologice care folosesc proteine de T cruzi obtinute prin recombinare folosite ca antigene tinta, cum ar fi analizele bazate pe amplificarea prin reactia de polimerizare in lant a secventelor ADN-ului T cruzi, dar acestea nu sunt inca disponibile pentru uzul general.
TRATAMENT
Tratamentul bolii Chagas nu este satisfacator. Nifurtimoxul este singura substanta acti impotri T cruzi disponibila in Statele Unite. In boala Chagas acuta, nifurtimoxul reduce semnificativ durata simptomelor si parazitemia si scade mortalitatea. Cu toate acestea, capacitatea sa de a eradica parazitii este limitata. Studii limitate au aratat ca doar aproximativ 50% din infectiile acute sunt vindecate parazito-logic printr-o cura totala de tratament. in ciuda limitarilor sale, tratamentul cu nifurtimox trebuie initiat cat mai precoce posibil in boala Chagas acuta. Mai mult, in cazul accidentelor de laborator, in care infectia cu T cruzi este foarte probabila, terapia cu nifurtimox trebuie initiata fara a astepta indicatiile clinice sau parazitologice ale infectiei.
Nu a fost silita utilitatea nifurtimoxului in faza nedeterminata sau simptomatica abolii Chagas cronice. Nu exista nici o doda care sa arate ca pacientii in faza nedeterminata sunt mai putin predispusi la a dezvolta boala simptomatica dupa tratamentul cu nifurtimox si, in plus, nu a fost demonstrat vreun efect asupra bolii cronice simptomatice. Mai mult, xenodiagnosticele efectuate dupa tratament sunt de asemenea pozitive la o mare parte dintre pacientii infectati cronic carora li s-a administrat acest tratament. Prin urmare, nu exista indicatii pentru folosirea nifurtimoxului in tratamentul persoanelor cu infectii cronice cu T cruzi.
Reactiile adverse frecvente ale nifurtimoxului cuprind durerile abdominale, anorexia, greata, rsaturile si pierderea ponderala. Simptomele neurologice pot include agitatia, dezorientarea, insomnia, fasciculatiile, paresteziile, poline-vritele si atacurile epileptice. Aceste simptome dispar de obicei prin reducerea dozei sau la intreruperea tratamentului. Doza recomandata pentru adulti este de 8-l0 mg/kg pe zi. Doza pentru adolescenti este de 12,5-l5 mg/kg pe zi, iar pentru copin intre 1 si 10 ani, doza este de 15-20 mg/kg pe zi. Medicamentul trebuie administrat oral, divizat in patru doze pe zi, iar tratamentul trebuie continuat timp de 90-l20 de zile. Nifurtimoxul este disponibil la Serviciul pentru Medicamente, CDC, Atlanta, Georgia (numar de telefon, 770-639-3670).
Benznidazolul este a doua substanta folosita in tratamentul bolii Chagas. Eficacitatea sa este asemanatoare celei a nifurtimoxului, iar efectele adverse cuprind neuropatia periferica, rash-ul si granulocitopenia. Doza orala recomandata este de 5 mg/kg pe zi, timp de 60 zile. Benznidazolul este folosit pe scara larga in America Latina, dar nu este disponibil in Statele Unite. La o intalnire recenta, multe autoritati braziliene in boala Chagas au subliniat ca ei vor trata pacientii in faza nedeterminata a bolii cu benznidazol. Totusi, nu s-a dovedit ca un asemenea tratament reduce probabilitatea de boala simptomatica. Nici una din aceste autoritati nu a preferat folosirea medicamentului pentru tratamentul bolii Chagas cronice simptomatice.
Studii recente au aratat ca alopurinolul nu este util pentru tratamentul infectiei cronice cu T. cruzi. Studiile pe soarece au evidentiat ca interferonul y recombinant scade durata si severitatea infectiei acute cu T. cruzi; totusi, utilitatea sa la persoanele cu boala Chagas acuta nu a fost eluata sistematic.
Pacientii care dezvolta boala cardiaca si/sau gastrointestinala in asociere cu infectia T. cruzi trebuie indrumati spre un specialist pentru eluarea ulterioara si tratament.
PROFILAXIE Deoarece tratamentul medicamentos nu este satisfacator si nu sunt disponibile ccinuri, controlul transmiterii T. cruzi in tarile endemice trebuie sa depinda de reducerea insectelor vectoare din domiciliu, prin folosirea spray-urilor insecticide si ameliorarea conditiilor de locuit. In plus, in ariile endemice este necesara largirea si imbunatatirea programelor de screening al sangelui donatorilor pentru prezenta T. cruzi, pentru a reduce transmiterea prin transfuzii. Turistii care calatoresc in zonele endemice trebuie sa evite dormitul in casele paraginite din afara regiunilor urbane. Plasele de tantari si substantele care alunga insectele furnizeaza protectie suplimentara.
In Statele Unite, nu trebuie acceptate donatiile de sange de la emigrantii din regiunile in care boala Chagas este endemica, decat daca analizele serologice indica faptul ca donatorul nu este infectat cu T. cruzi. Mai mult, tuturor emigrantilor din zonele endemice trebuie sa li se efectueze un screening serologic pentru infectia parazitara. Identificarea persoanelor din aceasta categorie este importanta nu numai pentru prevenirea transmiterii prin transfuzii de sange, ci si pentru informarea medicilor care ingrijesc acesti pacienti, in scopul monitorizarii diagnostice corespunzatoare si al tratamentului suportiv, atunci cand sunt indicate. Personalul de laborator trebuie sa poarte manusi si ochelari de protectie in timp ce lucreaza cu T. cruzi si vectorii infectati. Pacientilor cu cardiopatii chagasice in faze terminale nu trebuie sa li se efectueze transt cardiac, deoarece imunosupresia necesara dupa interventia chirurgicala duce deseori la reactirea infectiei cu T. cruzi, cu consecinte serioase si chiar cu deces.
