Leishmanioza cutanata, care a fost raportata in 61 de tari, a fost clasificata traditional ca leishmanioza a Lumii Noi (Americana) sau a Lumii Vechi. Numele locale pentru boala Lumii Noi includ
ulcer chiclero, pian bois (pianul de padure) si uta; cele pentru boala Lumii Vechi includ:
ulcerul oriental, bouton d\'Orient, ulcerul de Aleppo si ulcerul de Baghdad. In cele doua Americi, zona endemica pentru leishmanioza se extinde din sudul Texasului in nordul Argentinei; in multe regiuni afectate, majoritatea cazurilor apar la barbatii care au fost expusi ocupational la mediul de padure. Agentii etiologici tipici sunt cei ai complexului L. mexicana si ai grupului Viannia (elul 217-l), dar sunt reprezentati si de microorganismele similare L. major si L. chagasi. Leishmanioza cutanata a Lumii Vechi este determinata de L. tropica, L. major si L. aethiopica, ca si de L. infantum si L. donovani.
Manifestari clinice Desi perioada de incubatie pentru boala clinic evidenta variaza, in mod caracteristic, de la saptamani la luni, traumatismul local poate activa infectia latenta. Prima manifestare clinica este, frecvent, o papula la nivelul sediului intepaturii mustei de nisip, dar uneori este limfadenopatia regionala (uneori bubonica), ca in cazul infectiei cuL. (V). braziliensis. Majoritatea leziunilor cutanate evolueaza de la papula la nodul, apoi ulceratie cu o depresiune centrala (care poate avea un diametru de cativa centimetri), inconjurata de o margine indurata, reliefata; unele leziuni persista sub forma de noduli sau placi. Sunt prezente in mod variabil leziuni primare multiple, leziuni satelite, adenopatia regionala, noduli subcutanati asemanatori celor sporotricozici, leziuni dureroase sau
pruritul si
infectiile bacteriene secundare. Speciile infectante, localizarea leziunii si raspunsul imun al gazdei sunt determinanti majori ai manifestarilor clinice si ai cronicizarii leziunilor netratate. De exemplu, in Lumea Noua, leziunile determinate de L. mexica tind sa fie mai mici si mai putin cronice decat cele cauzate de L. (V.) braziliensis; in Lumea Veche, L. major tinde sa determine leziuni exsudative "umede\", care sunt mai putin cronice fata de cele "uscate\", cu cruste centrale, care sunt cauzate deL. tropica. Rezolutia spontana a leziunilor, care poate necesita saptamani, luni sau chiar ani, nu exclude reactivarea sau reinfectia.
Extremitatile pluriparazitare si oligoparazitare ale spectrului leishmaniozei cutanate sunt reprezentate respectide sindroame rare de leishmanioze cutanate difuze (LCD) si de leishmaniozele recidivante, fiecare fiind in mod notoriu dificil de tratat. LCD, determinata de L. aetiopica (Lumea Veche) sau de complexul L. mexicana (Lumea Noua) apare in contextul anergiei specifice pentru Leishmania si se manifesta prin leziuni cutanate cronice, neulcerative; la examenul histopatologic al probelor din aceste leziuni sunt evidentiati paraziti din abundenta, dar putine limfocite. Leishmanioza recidivanta, o varianta hiperergica cu putini paraziti, este frecvent determinata de L. tropica si se manifesta prin leziuni cronice izolate la nivelul pometilor, care se extind lent in ciuda vindecarii centrale.
Diagnostic Scuamele cutanate ale leziunilor ulcerative debridate sunt utile pentru examenul histologic, aspiratele leziunilor cutanate si din ganglionii limfatici, pentru cultura in vitro, iar probele biopsice, atat pentru examinare, cat si pentru cultura. Desi examenul sectiunilor histologice si probelor biopsice pot ajuta la excluderea altor diagnostice, amastigotii apar mai mari si mai usor de recunoscut pe frotiurile in strat subtire, colorate Giemsa (de ex., frotiuri din scuamele cutanate, preparatele prin atingere ale probelor biopsice). Pe masura ce leziunile imbatranesc, amastigotii devin mai putini si confirmarea parazitologica, mai dificila.
Testarea serologica este o metoda nespecifica pentru diagnosticul leishmaniozei cutanate; titrurile de
anticorpi sunt cel mult minim crescute, cu exceptia pacientilor care prezinta LCD. in contrast, reactivitatea la testul cutanat cu leishmanina este de obicei evidenta sau se dezvolta la persoane care prezinta leishmanioza cutanata simpla sau recidivanta, dar nu si la cei cu LCD.
Leishmanioza cutanata este frecvent confundata cu
ulcerele tropicale, traumatice si de staza venoasa, reactiile de corp strain,
intepaturi suprainfectate de insecte, impetigo, infectii fungice (de ex., sporotrichoza), infectii micobacteriene si alte boli (de ex., sarcoidoza, neoplasme). LCD si leishmanioza recidivanta trebuie diferentiate de lepra lepromatoasa si, respectiv, lupusul vulgaris.
TRATAMENT
Cand se decide daca si cum sa se trateze leishmanioza cutanata, trebuie avuta in vedere posibilitatea diseminarii mucoase, precum si localizarea leziunii (implicatii cosmetice), numarul, dimensiunea, evolutia si cronicizarea. Cand o eficienta optima este importanta, se recomanda terapia Sbv. in general, regimul cu 20 mg de Sbv/kg (intravenos sau intramuscular) trebuie administrat o data pe zi, timp de 20 de zile consecutive; dozele zilnice mai mici sau o durata mai scurta pot fi eficiente in unele situatii. Raspunsul clinic incepe cu aplatizarea leziunii si continua dupa sfarsitul terapiei, in timp ce recaderea se manifesta prin reactivarea clinica la nivelul periferiei leziunii.
Un studiu din Columbia a evidentiat ca pentamidina (3 mg/kg intramuscular, la fiecare 2 zile, in total patru doze) este o alternativa parenterala eficienta la Sbv. Agentii orali care sunt curent disponibili - cei mai noili fiind imidazolii, ketoconazol (doze la adult, 600 mg/zi, timp de 28 de zile) si itraconazol (doza la adult, 200 mg de 2 ori pe zi, timp de 28 de zile), precum si allopurinolul si dapsona - sunt probabil cel mult moderat activi si sunt eficienti doar impotriva catorva specii/tulpini de leishmania. Imunoterapia adjuvanta ramane doar experimentala, dar poate fi utila in LCD.In afara de cazul cand este folosita cu rol secundar, terapia locala sau topica trebuie considerata doar pentru tratamentul infectiei care nu are potential pentru diseminare (de ex., leziunile relatibenigne determinate de L. mexicana sau L. major). Exemplele de abordari locale includ aplicarea de unguente care contin paromomicina si clorura de metil-benzetoniu (nelicentiat in Statele Unite), administrarea intralezionala de Sb(utilizare neaprobata de CDC), terapia prin caldura si crioterapia. Biopsia de excizie ridica un risc substantial de recadere si nu este recomandata.
