DEFINITIE Bacteriile genului Campylobacter si ale genurilor inrudite Arcobacter siHelicobacter produc o varietate de infectii piogene. Desi cele mai frecvente sunt bolile diareice acute, in esenta aceste microorganisme pot produce infectii cu orice localizare, in special la gazdele compromise, si pot determina sechele nesupurative. Termenul Campylobacter prone de la denumirea greceasca pentru "bacii incurbat\" si se refera la forma microorganismului, asemanatoare brionului.
ETIOLOGIE Campylobacterii sunt bacili gram-negati incurbati, mobili, nesporulati. Initial cunoscuti ca Vibrio fetus, acesti bacili au fost reclasificati intr-un gen nou in 1973, dupa ce s-a dovedit ca sunt diferiti de alti brioni. De atunci au fost identificate peste 15 specii diferite de Campylobacter. Aceasta specie este subimpartita in trei genuri: Campylobacter, Arcobacter si Helicobacter. Dar nu toate aceste specii sunt patogene pentru om. Patogenii umani pot fi dizati in doua grupe majore: cei care determina in primul rand boala diareica si cei care produc infectii extraintestinale. Principalul patogen care determina
diaree este Campylobacter jejuni, raspunzator pentru 80% pana la 90% din toate bolile recunoscute ca fiind produse de campylobacterii. Alte microorganisme care produc boala diareica includ Campylobacter coli, Campylobacter upsaliensis, Campylobacter lari si Campylobacter fetus. Specia principala care produce boala extraintestinala este C. fetus; totusi, oricare din agentii care produc diaree pot determina si infectie localizata sau sistemica. Nefiind nici aerobe, nici strict anaerobe, aceste microorganisme microaerofile sunt adaptate pentru supraetuirea in stratul mucos gastrointestinal. Acest modul va prezenta in special C. jejuni si C. fetus, ca patogeni principali si prototipuri pentru grupurile lor; caracteristicile de baza ale infectiei sunt enumerate in functie de specie (cu exceptia C. jejuni, descris in detaliu in textul ce urmeaza) in elul 160-l.
EPIDEMIOLOGIE Campylobacterii exista in tractul gastrointestinal al multor animale folosite in industria alimentara (incluzand pasarile, tele, oile si porcii), precum si al animalelor de casa (incluzand pasari, caini si pisici). Totusi, aceste microorganisme nu determina boala la gazda animala. in majoritate cazurilor, campylo
bacteriile se transmit la oameni prin produse alimentare crude sau nepreparate, sau prin contact direct cu animalele infectate. In Statele Unite si alte tari dezvoltate, cea mai frecventa cale de dobandire a infectiei (50% pana la 70% din cazuri) este ingestia de carne de pui contaminata, care nu a fost suficient preparata termic. Alte modalitati de transmitere includ ingestia de lapte crud (nepasteurizat) sau de apa netratata, contactul cu animalele de casa contaminate, calatorii in tarile in curs de dezvoltare (campylobacterii aflandu-se in randul cauzelor de diaree a turistilor) si (ocazional) contactul cu un caz index, care prezinta incontinenta pentru materii fecale.
Infectiile cu Campylobacter nu sunt rare. O serie de studii indica faptul ca in Statele Unite, boala diareica produsa de campylobacteri este mai frecventa decat cea produsa de Salmonella si Shigella impreuna. Infectiile apar pe toata durata anului, insa exista un varf de incidenta in timpul verii si la inceputul toamnei. Sunt afectate persoane de toate varstele; totusi, ratele de atac pentru C. jejuni sunt cele mai ridicate in randul copiilor mici si al adultilor tineri, iar cele pentru C. fetus sunt mai ridicate pentru varstele extreme. Infectiile sistemice cu C. fetus (si alte tulpini de Campylobacter si specii inrudite) sunt cel mai frecvent intalnite la gazdele tarate. Persoanele cu risc crescut sunt cele cu SIDA, hipogamaglo-bulinemie, neoplazii, boli hepatice,
diabet zaharat, ateroscleroza generalizata si femeile grade. Totusi, femeile aparent sanatoase,In absenta sarcinii, pot dezvolta ocazional bacteriemie tranzitorie cu Campylobacter.
In tarile in curs de dezvoltare,
infectiile cu C. jejuni sunt hiperendemice, cu ratele cele mai mari la copin foarte mici (sub 2 ani). Rata infectiilor scade cu varsta, la fel si raportul imbolnare-infectie; aceste observatii sugereaza ca expunerea frecventa la C. jejuni duce la dobandirea imunitatii.
PATOLOGIE SI PATOGENEZA Multe infectii cu C. jejuni sunt subclinice, in special la gazdele partial imune. Majoritatea imbolnarilor apar in 2 pana la 4 zile (variind intre 1 si 7 zile) de la expunerea la apa sau alimentele contaminate cu acest microorganism. Leziunile tisulare sunt localizate la nivelul jejunului, ileonului si colonului. Biopsiile arata o reactie inflamatorie acuta nespecifica, cu neutrofile, monocite si eozinofile in lamina propria, precum si leziuni ale epiteliului, incluzand pierderea de mucus, degenerare glandulara si abcese la nivelul criptelor. Aspectele observate la
biopsie pot sugera boala Crohn sau colita ulcerativa, insa diagnosticul in aceste boli inflamatorii cronice "idiopatice\" nu trebuie silit pana cand nu sunt excluse
colitele infectioase, in special cele produse de Campylobacter.
Frecventa crescuta a infectiilor cu C. jejuni, precum si severitatea si recurenta lor in randul pacientilor cu hipogama-globulinemie, sugereaza ca
anticorpii sunt importanti in asigurarea unei imunitati protectoare. Patogeneza acestor infectii este neclara. Atat mobilitatea cat si aderenta bacteriilor la tesuturile gazdei par sa favorizeze producerea bolii, dar citokinele si enterotoxinele clasice (desi descrise) par a nu avea un rol substantial in lezarea tisulara sau producerea bolii. Din contra, microorganismele au fost zualizate in epiteliu, desi intr-un numar mic. Existenta dolor unui raspuns tisular semnificativ si bacteriemia ocazionala cu C. jejuni sugereaza ca invazia tisulara este clinic semnificativa.
Patogeneza infectiei cu C. fetus este mai bine definita. In esenta, toate tulpinile clinice de C. fetus poseda o structura proteica asemanatoare unei capsule (stratul S), care confera microorganismului rezistenta la distrugerea mediata de complement si la opsonizare. Drept urmare, C. fetus poate produce bacteriemie si poate determina insamantari sistemice. Abilitatea microorganismului de a comuta proteinele din stratul S, fenomen care induce variabilitatea antigenica, poate contribui la croni-cizare si la rata crescuta de recurenta a acestor infectii la gazde tarate.
MANIFESTARI CLINICE ALE INFECTIILOR CU C. JEJUNI SI C. FETUS Aspectele clinice ale infectiilor datorate tuturor tulpinilor de Campylobacter si speciilor inrudite care determina boala enterica sunt foarte asemanatoare. Frecvent, exista un prodrom cu febra, cefalee, mialgii si/sau indispozitie cu 12 pana la 24 ore inainte de debutul simptomelor de diaree. Cele mai comune simptome ale fazei intestinale sunt diareea, durerea abdominala si febra. Gradul diareei variaza de la cateva scaune moi la scaune cu sange macroscopic; majoritatea pacientilor care solicita ingrijire medicala au 10 sau mai multe emisii de scaun in ziua cea mai grea de boala. Durerile abdominale sunt de obicei sub forma de crampe si pot fi simptomul cel mai proeminent. Durerea este de obicei generalizata, dar poate deveni localizata; infectia cu C. jejuni poate cauza pseudoapendicita. Febra poate fi singura manifestare initiala a infectiei cu C. jejuni, o situatie care mimeaza stadiile timpurii ale febrei tifoide. Copin mici febrili pot prezenta convulsii. Enterita cu Campylobacter este in general autolimitata; totusi simptomele persista peste o saptamana la 10% pana la 20% din pacientii care solicita ajutor medical, iar recaderile apar la 5% pana la 10% din pacientii netratati.
C. fetus poate produce o boala diareica similara celei produse de C. jejuni, mai ales la gazdele normale, sau poate produce fie diaree intermitenta, fie
durere abdominala nespecifica, fara semne de localizare. Sechelele sunt rare, iar evolutia este benigna. C. fetus poate produce de asemenea o boala sistemica prelungita cu recaderi (cu febra, frison si mialgii) in care nu exista o sursa primara edenta; aceasta manifestare este obisnuita in special la gazdele tarate. Insamantarea secundara a unui organ (incluzand meningele, creierul, oasele, tractul urinar si tesuturile moi) complica evolutia, care poate fi fulminanta. Infectiile cu C. fetus au un tropism pentru localizarile vasculare; pot aparea endocardita, anevrisme micotice si
tromboflebita septica. Infectiile in cursul sarcinii duc frecvent la moartea fatului. Helicobacter cinaedi determina celulita recurenta, cu
febra si bacteriemie, la gazdele imunodeprimate.
COMPLICATII Bacteriemia este rara si apare cel mai frecvent la gazdele imunodeprimate si la varstele extreme, cu exceptia infectiilor produse de C. fetus si H. cinaedi. Au fost observate trei aspecte ale infectiei extraintestinale: (1) bacteriemie tranzitorie la o gazda normala cu enterita (evolutia este benigna si nu necesita tratament specific); (2) bacteriemie sustinuta sau infectie focala la o gazda normala (bacteriemia are ca punct de plecare enterita si raspunde bine la tratamentul antimicrobian); (3) bacteriemie sustinuta sau infectie focala la o gazda tarata. Enterita nu poate fi demonstrata. Tratamentul antimicrobian, posibil prelungit, este necesar pentru suprimarea sau ndecarea infectiei.
Infectiile cu Campylobacter la pacientii cu SIDA sau hipogamaglobulinemie pot fi severe, persistente si extraintestinale; recaderea dupa intreruperea tratamentului este obisnuita. Pacientii cu hipogamaglobulinemie pot dezvolta osteomielita si un rash asemanator erizipelului.
Complicatiile supurative locale ale infectiei includ colecistita, pancreatita si cistita, iar complicatiile la distanta includ meningita, endocardita, artrita, peritonita, celulita sau avortul septic; toate aceste complicatii sunt rare. Ocazional, infectiile acute se pot complica prin hepatita, nefrita intestinala si sindrom hemolitic-uremie. Artrita reactiva si alte acuze reumatologice pot aparea la cateva saptamani dupa infectie, in special la persoanele cu fenotipul HLA-B27. Sindromul Guillain-Barre apare rar dupa infectia cu Campylobacter (adica intr-un caz din 1000 sau 2000). Totusi, datorita incidentei lor crescute, in prezent se estimeaza ca infectiile cu Campylobacter pot declansa 10% pana la 40% din toate cazurile de sindrom Guillain-Barre.
EXAMENE DE LABORATOR La pacientii cu enterita cu Campylobacter, numarul leucocitelor periferice reflecta severitatea procesului inflamator. Totusi, materiile fecale contin leucocite sau eritrocite la aproape toti pacientii care solicita asistenta medicala in Statele Unite. Frotiurile din materiile fecale trebuie colorate cu coloratia Gram sau Wright si examinate in toate cazurile suspecte. Cand diagnosticul de enterita cu Campylobacter este suspectat pe baza simptomelor de diaree inflamatorie (febra, leucocite in fecale), medicul poate ruga laboratorul sa incerce zualizarea microorganismelor cu morfologie caracteristica asemanatoare brionului prin microscopie directa a frotiului din materiile fecale colorat Gram, sau prin utilizarea microscopiei cu contrast de faza sau cu camp intunecat pentru identificarea motilitatii "rapide\" caracteristice. Confirmarea diagnosticului de infectie cu Campylobacter se bazeaza pe identificarea unei tulpini din coprocultura, hemocultura sau alte culturi. Trebuie folosite medii specifice pentru Campylobacter la cultivarea esantioanelor obtinute din scaun pentru toti pacientii cu diaree inflamatorie sau cu sange. Deoarece speciile Campylobacter sunt dificile, nu vor fi izolate decat daca se folosesc medii selective sau tehnici selective. Nu toate mediile sunt la fel de utile pentru izolarea variatelor specii de campylobacterii; de aceea lipsa izolarii microorganismelor din materiile fecale nu exclude in totalitate prezenta lor. Prezenta microorganismului implica aproape intotdeauna infectia; exista o perioada scurta de purtator fecal postconvalescent si nu exista comensualism. insa C. sputorum si microorganismele inrudite, prezente in catatea bucala, sunt comensuali fara semnificatie patogenica cunoscuta.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Simptomele de enterita cu Campylobacter nu sunt suficient de rare pentru a distinge aceasta boala de cea produsa de Salmonella, Shigella, Yersinia, sau alti patogeni. Combinatia febra si leucocite sau eritrocite in fecale indica diaree inflamatorie, iar diagnosticul definitiv se bazeaza pe cultura. In mod similar, diagnosticul de boala extraintestinala produsa de Campylobacter se sileste prin cultura. Infectiile cu Campylobacter trebuie suspectate in cazul avortului septic, iar cele produse de C. fetus, in special in cadrul tromboflebitei septice. Este important de reamintit ca aspectul enteritei cu Campylobacter poate mima colita ulcerativa sau boala Crohn, ca enterita cu Campylobacter este mult mai frecventa decat ambele boli (in special la adultii tineri) si ca prin biopsie nu se poate face distinctia intre aceste entitati. Astfel, diagnosticul de boala intestinala inflamatorie nu trebuie pus pana cand nu se exclude infectia cu Campylobacter, in special la persoane care au calatorit in strainatate, care au contact semnificativ cu animalele, la persoane cu imunodeficienta sau cu practici care implica un risc crescut de transmitere.
TRATAMENTIn tratamentul bolii diareice, un rol central il detine reechilibrarea hidro-electrolitica ( modulul 128). Chiar si din randul pacientilor cu enterita cu Campylobacter care solicita ingrijire medicala, mai putin de jumatate vor avea un beneficiu cert in urma tratamentului antimicrobian. Indicatiile pentru un astfel de tratament includ febra crescuta, diareea cu sange, diareea severa, persistenta manifestarilor timp de peste o saptamana si agravarea simptomelor. Regimul de electie consta intr-o cura de 5 pana la 7 zile de eritromicina (250 mg p.o. de patru ori pe zi sau 30 pana la 50 mg/kg/zi in doze dizate pentru copii). Desi nu a fost studiata in experiente clinice, sensibilitatea in tro a speciei Campylobacter la macrolide, cum sunt claritromicina si azitromicina, sugereaza ca si acesti agenti pot fi folositi in tratament. O schema alternativa pentru adulti este ciprofloxacina (500 mg p.o. de doua ori pe zi) timp de 5 pana la 7 zile, dar rezistenta fata de acest antibiotic este in crestere. Alte alternative includ tetraciclina, norfloxacina si furazolidon. Utilizarea medicamentelor impotriva motilitatii intestinale, care pot prelungi durata simptomelor si care au fost asociate cu decese, nu este recomandata.
Pentru infectiile sistemice, tratamentul trebuie inceput empiric cu gentamicina, imipenem sau cloramfenicol, insa ulterior trebuie efectuate teste de sensibilitate. Ciprofloxacina si amoxicilina/clavulanat sunt agenti alternati. Pentru pacientii imunodeprimati cu infectii sistemice produse de C. fetus, este de obicei necesar un tratament prelungit.
PROGNOSTIC
Aproape toti pacientii cu enterita produsa de Campylobacter se ndeca complet, fie spontan, fie dupa tratament antimicrobian. La cele cateva cazuri de deces raportate a contribuit probabil depletia de volum. Asa cum s-a afirmat mai sus, ocazional pacientii pot dezvolta artrita reactiva sau sindrom Guillain-Barre. Infectiile sistemice cu C. fetus sunt mult mai frecvent fatale decat cele date de speciile inrudite; aceasta mortalitate mai mare se datoreaza in parte caracteristicilor grupurilor de populatie afectate. Prognosticul depinde de rapiditatea cu care este inceput tratamentul adecvat. Gazdele normale supraetuiesc de obicei infectiilor cu C. fetus fara sechele. Gazdele tarate fac adesea infectii recurente.
