mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  
termeni medicali


Infectii cu pseudomonas si microorganisme inrudite
Index » Boli infectioase » Infectii cu pseudomonas si microorganisme inrudite
» Salmoneloze netifoide

Salmoneloze netifoide







Infectiile produse de alte specii de Salmonella decat S. typhi sunt denumite salmoneloze netifoide. Aceste infectii se pot prezenta sub forma de diaree acuta, sindrom septicemie, abcese focale, meningita, osteomielita, endocardita ori anevrism micotic, sau pot fi asimptomatice.

EPIDEMIOLOGIE
Speciile S. enterica cuprind un grup divers de microorganisme, care includ atat serotipuri adaptate, cat si neadaptate la gazda. Doua serotipuri adaptate la gazda umana, S.paratyphi A si S. schottmuelleri (mai frecvent denumita S. paratyphi B) mimeaza S. typhi si produc o forma mai usoara de febra tifoida. Din cele peste 2300 serotipuri de cunoscute, numai 10 sunt responsabile pentru 2/3 din bolile produse la om in Statele Unite, iar 4 serotipuri (S. typhimurium, enteritidis, heidelberg si newport) produc aproximativ 3/5 din toate imbolnarile (elul 158-3). Cresteri periodice in izolarea anumitor serotipuri reprezinta fie introducerea unei noi surse de transmitere, fie aparitia unei epidemii mari. De exemplu, intre anii 1976 si 1986, cresterea de cinci ori a izolatelor din tulpini de S. enteritidis s-a datorat ingestiei oualor contaminate, in primul rand in nord-estul Statelor Unite. Infectiile pornind de la aceasta sursa au continuat sa creasca si, din 1992, S. enteritidis a depasit S. typhimurium si este cel mai frecvent serotip de Salmonella izolat in Statele Unite si in tarile din Europa, sugerand o noua pandemie globala legata in primul rand de praful de oua infectat.


Analiza atenta a datelor studiilor de supraveghere din Statele Unite a aratat ca a crescut nu numai numarul tulpinilor de salmonele netifoide izolate ci si incidenta lor (ura 158-l). Incidenta bolii este de cinci ori mai mare la copin mici decat la subiectii cu varsta mai inaintata si creste din nou la adultii peste varsta de 70 ani. intre anii 1970 si 1986, varsta medie a persoanelor infectate a crescut de la 6 ani la 20 ani si de atunci a ramas la acest nivel. Cea mai mare crestere s-a inregistrat la populatia cu varsta cuprinsa intre 20 si 39 ani, sugerand faptul ca alimentele consumate de adultii tineri sunt vehicule importante sau ca acestia calatoresc mai mult in zonele endemice. De exemplu, aparitia unor infectii sistemice severe in sudul Californiei produsa de S. dublin, purtand o plasmida de rulenta mare, a fost asociata cu ingestia unor produse lactate nepasteurizate sau cu metode netraditionale de preparare a alimentelor, utilizand extracte de ficat crud de tel contaminat cu acest serotip. Incidenta totala a infectiilor simptomatice cu Salmonella netifoida estimata in Statele Unite este in jur de 2 milioane de cazuri pe an. Acest grad de morbiditate implica un impact economic semnificativ, prin pierderea productitatii si costul medical si, prin extensie, o cauza serioasa si subestimata de mortalitate.
Deoarece frecvent salmonelele netifoide nu sunt adaptate unei gazde, multe tipuri de animale domestice pot adaposti microorganismul, sernd ca sursa de infectie pentru oameni, in Canada, intre 50% si 75% din puii si gainile de oua si carene din ferme sunt infectati cu o mare varietate de serotipuri de Salmonella, dintre care multe sunt rulente pentru oameni. Ouale intacte infectate natural de la gaina pot fi pozitive pentru un numar mic de microorganisme apartinand serotipurilor rulente pentru om, numarul microorganismelor pe ou crescand rapid daca ouale nu sunt pastrate la 4°C. La acest nivel de contaminare, microorganismele abile vor supraetui oricarei metode de preparare. Sursa de Salmonella poate fi suprafata cojii, daca oul ramane o perioada mica de timp in contact cu fecalele gainii, sau chiar in cuibarul unei gaini infectate, deoarece bacteria poate penetra oul intact prin porii microscopici prezenti in mod normal in coaja oului. Deoarece epidemia cu S. enteritidis este atat de raspandita si este putin probabil sa se datoreze asocierii dintre salmoneloza si ouale sparte si deoarece sunt implicate atat ouale pasarilor salbatice cat si ale celor domestice, este mai posibil sa existe o ruta transovariana, acest aspect reprezentand o problema majora pentru controlul infectiei. Conditiile de crestere, transport, sacrificare si comercializare contribuie la raspandirea salmonelelor prin intermediul alimentelor. Introducerea microorganismului in alimentele preparate, inclusiv in produsele de lapte-ciocolata comercializate, poate duce la o diseminare larga, iar contaminarea unor alimente uzuale cum sunt ouale sau laptele duce la epidemii extinse, incluzand epidemii nosocomiale. Alimentele uscate sau congelate pastreaza salmonelele abile. Din aceste motive, salmoneloza este mai mult o boala a tarilor industrializate decat a celor in curs de dezvoltare. Surse aditionale pentru infectia umana sunt animalele de casa, cum ar fi puii de gaina sau bobocii de rata si broastele testoase, si produsele medicale de origine animala, cum ar fi pigmentul carmin (de la insecte), pancreatina, sarurile biliare sau extractele tisulare din tiroida, suprarenale, stomac sau sarpe cu clopotei.
O problema potential serioasa este selectia tulpinilor de salmonele rezistente la antibiotice, datorita utilizarii nesistematizate in medicina veterinara. Salmonelozele persistente si severe sunt de asemenea recunoscute ca fiind o problema in randul pacientilor cu SIDA ( modulul 308).
PATOGENEZ A Asa cum se intampla si in cazul S. typhi, manifestarile care apar dupa ingestia microorganismului depind de factori de mediu (doza), de factori microbieni (abilitatea de a invada celulele epiteliale, de a se multiplica in interiorul fagocitelor mononucleare si de a rezista apararii antibiotice peptidice intestinale) si de factori de rezistenta ai gazdei (aciditatea gastrica, abilitatea de a mobiliza rapid celulele fagocitare si de a activa si creste numarul clonelor celulelor T cu rol protector, cum ar fi celulele T gama-delta purtatoare de gama 9 V). Boala poate fi produsa de un numar de IO3 microorganisme rulente, in special la pacientii cu aclorhidrie sau care au urmat un tratament antibiotic recent. Invadarea sistemica este mai probabila la pacientii cu "blocaj reticulo-endotelial\" datorat hemolizei (de ex., malaria, bartoneloza, leptospiroza, siclemia) sau infectiilor intracelulare (de ex., histoplasmoza) si poate fi facilitata de exprimarea receptorilor bacterieni de plasminogen, conversia plasminogenului legat in plasmina enzimatic activa si degradarea ulterioara a matricei extracelulare. Incidenta bacteriemiei documentate variaza intre 5% si 45%, insa se presupune ca apare precoce in evolutia multor si, posibil, tuturor infectiilor cu Salmonella. Bacteriemia dispare rapid la pacientii infectati cu majoritatea serotipurilor de S. enteritidis. Anumite serotipuri, cum ar fi S. dublin, S. infantis, S. rchow, S. panama si S. newport, pot deveni mult mai invazive; aceasta proprietate este asociata cu existenta unei plasmide de rulenta de 80-kb la tulpinile de S. dublin. Tulpinile de S. typhimurium izolate din circulatia sanguina au o proprietate semnificativ mai mare (76%) de a hibridiza cu o sonda din fragmentul bine conservat EcoSl apartinand plasmidei S. dublin, ativ cu tulpinile izolate din materiile fecale (42%). Bacteriemia poate duce la infectii localizate in diferite tesuturi. S. choleraesuis este un serotip extrem de invaziv care de obicei produce sindrom septic si este frecvent izolat din sange, insa nu din materiile fecale. Factorii microbieni care determina invazitatea salmonelelor includ mobilitatea si prezenta genelor plasmidice si cromozomiale necesare pentru a invada si a se replica in interiorul fagocitelor mononucleare. Multe din aceste gene sunt activate de contactul microorganismului cu celulele gazdei si sunt reglate de un sistem senzor/semnalizator cu doua componente, PhoPlPhoQ.


Invazia se produce la nivelul mucoasei intestinului subtire. In infectiile cu Shigella, microorganismul se multiplica in interiorul celulelor epiteliale; in contrast, in infectiile cu Salmonella, celulele epiteliale reprezinta o bariera ce trebuie trecuta de microorganism, nu o nisa ecologica pentru supraetuirea lui. Invazia salmonelelor produce o incretire importanta a membranei plasmatice a celulelor, care la mamifere este reglata de gena PhoPlPhoQ si reflecta rearanjarile
cito scheletului celular, ce duce la captarea microorganismului in cule asemanatoare fagozomilor, tranzitarea celulelor de catre microorganism si eliberarea lui in lamina proprie. Un locus cromozomial multigenic, inv, codifica fenotipul invaziv si prezinta omologie cu genele altor bacterii invazive. PhoPlPhoQ regleaza de asemenea rezistenta salmonelelor la mecanismele gazdei de aparare intestinala antibacteriana. Invazia activeaza caile celulare de semnalizare, inclusiv protein kinaza activata de mitogeni, fosfolipaza A2, eliberarea de acid arahidonic, producerea de prostaglandine si leucotriene (in special leucotriene D4), si cresterea marcata a nivelului de calciu intracelular. Multe din aceste schimbari se stie ca altereaza transportul electrolitilor si pot produce diaree. Invazia si inflamatia sunt necesare dar nu suficiente pentru a produce diareea cu Salmonella in experimente pe modele animale, fiind de asemenea implicate semnale transepiteliale de recrutare a neutrofilelor prin inducerea producerii locale de chemokine (IL-8). Unele salmonele par sa produca o molecula similara cu toxina holerica, care creste secretia de lichid si electroliti. Oricum, importanta acestei molecule in producerea diareei ramane incerta.
MANIFESTARI CLINICE Gastroenterita Perioada de incubatie a gastroenteritei cu Salmonella este in general scurta (24 pana la 48 ore). Boala sporadica trece probabil nediagnosticata deoarece nu se recolteaza probe pentru culturi. Epidemiile mari, frecvent considerate "toxiinfectii alimentare\", caracterizate prin febra si diaree autolimitate, sunt mai bine investigate si diagnosticate. Diareea poate fi asociata cu greata, varsaturi si crampe abdominale si ocazional poate deveni sanguinolenta sau chiar dizenterica atunci cand este invadat colonul. Examinarea microscopica directa a materiilor fecale arata multe leucocite, care indica natura invaziva a infectiei. Boala este in general usoara si se ndeca fara tratament specific, dar poate cauza deshidratare severa sau poate disemina si duce la deces la pacientii varstnici debilitati si la nou-nascuti. Hemoculturile obtinute initial den frecvent pozitive pe masura ce starea pacientului se amelioreaza. Tratamentul poate fi intrerupt dupa identificarea microorganismului, mai putin in cazul pacientilor cu o boala imunosupresiva de fond (de ex., siclemie, SIDA, malignitati cum sunt limfoamele) sau in cazul pacientilor care primesc tratament cu glucocorticoizi sau cu droguri imunosupresive. In aceste conditii, trebuie administrat un antibiotic adecvat timp de 7 pana la 10 zile. Starea de purtator de salmonele in materiile fecale dureaza cateva saptamani dupa boala simptomatica insa rar depaseste 2 luni.



Localizarea infectiilor sistemice Salmonelele purtate de torentul circulator pot invada orice organ sau tesut. Tulpinile cel mai frecvent izolate sunt S. typhimurium, S. enteritidis, S. rchow, S. dublin si S. choleraesuis. Infectiile localizate apar de obicei dupa infectii intestinale, desi poate sa nu existe un istoric de diaree. Endocardita este rara, insa atunci cand apare, se poate asocia cu leziuni cardiace distructive, incluzand perforatie valvulara sau abcese septale sau ale inelului valvular. Pentru tratament pot fi necesare atat antimicrobiene adecvate, cat si interventie chirurgicala ( modulul 126).
Infectiile arteriale apar in general in anevrisme aortice infrarenale arteriosclerotice preexistente, in special la barbati peste varsta de 50 ani. S. choleraesuis, care determina aproximativ 20% din aceste infectii, este izolata la mai putin de 1% din pacientii cu diaree cu Salmonella, reflectand astfel capacitatea ei de a produce boala invaziva sistemica. S. typhimurium reprezinta aproximativ 25% din tulpinile izolate in infectiile arteriale, in concordanta cu prevalenta ei crescuta in salmoneloza gastrointestinala. In plus fata de tratamentul antimicrobian, eradicarea necesita de obicei excizia prompta si drenaj cu derivatie prin tesuturile neafectate. Boala trebuie suspectata la batrani cu febra prelungita in urma unei gastroen-terite, acompaniata de dureri de spate, abdominale sau toracice, cand bacteriemia este prezenta sau recurenta dupa tratamentul bolii initiale, sau cand bacteriemia apare la pacienti cu osteo-mielita vertebrala sau la cei cu proteze valvulare.
Cele mai frecvente infectii intraabdominale localizate produse de Salmonella sunt colecistita, alte infectii hepatobiliare si abcesul splenic. in afara de S. typhimurium si S. enteritidis, o cauza importanta este S. typhi.
Infectiile de tract urinar cu Salmonella apar uneori, in special la pacientii cu urolitiaza, anomalii structurale sau in boli sau tratamente imuno supresive si pot coexista cu tuberculoza renala sau cu infectii cu Schistosoma haematobium.
Pneumonia sau empiemul produse de Salmonella sunt rare si de obicei se observa la pacientii cu anomalii preexistente ale plamanilor sau pleurei, sau cu boli care predispun la infectie, inclusiv malignitate, diabet, tratament cu glucocorticoizi, siclemie sau abuz de alcool.
Meningita produsa de Salmonella este de asemenea rara si are prevalenta cea mai mare in randul sugarilor si copiilor mici. Coloratiile Gram din lichidul cefalorahidian sunt de obicei pozitive. Ratele de mortalitate raportate la copii si la adulti sunt de 40% si respectiv 60%. La supraetuitori raman sechele care includ convulsii, hidrocefalie, empiem subdural si handicapuri permanente cum sunt retardarea, parezele, atetoza si tulburari de vedere.
Artrita septica produsa de Salmonella se asociaza cu obtinerea de culturi pozitive din lichidul articulatiei si nu trebuie confundata cu artrita reactiva (o boala articulara inflamatorie, in care culturile sunt negative, ce apare dupa diarei invazive, mai ales la pacientii cu HLA B27 pozitiv). Conditiile preexistente care sunt intalnite frecvent includ tratamentul cu glucocorticoizi sau droguri imunosupresoare, siclemia, protezele articulare sau necroza aseptica. Drenajul poate fi necesar, in plus fata de tratamentul antibiotic adecvat.
Osteomielita produsa de Salmonella se asociaza prezibil cu siclemia. In general afecteaza oasele lungi si apare in special la pacientii tineri; hemoculturile sunt frecvent pozitive (S. typhimurium este tulpina izolata cel mai frecvent).
Bacteriemia Sepsisul cu febra prelungita si hemoculturi pozitive, dar in general fara existenta anterioara a diareei, apare mai frecvent in infectiile produse de S. choleraesuis sau S. dublin. Desi aceasta prezentare este de tip "tifoid\", manifestarile tipice de febra tifoida (pete trandafirii, bradicardia relativa, leucopenia) sunt absente si boala este mult mai acuta la debut. Sepsisul cu S. choleraesuis si S. dublin este o boala severa, asociata cu mortalitate crescuta.
Bacteriemia intermitenta simptomatica produsa de Salmonella se observa la pacientii cu schistosomiaza urinara sau hepatosplenica. La pacientii cu SIDA apare de asemenea un sepsis cu Salmonella clinic sever, produs de S. typhimurium ( modulul 308), care este frecvent recurent si constituie o manifestare definitorie a diagnosticului de SIDA. Infectia poate sa fie refractara la tratament, sau pot sa apara recurente in ciuda terapiei. Incidenta salmonelozei la pacientii cu SIDA in Statele Unite este estimata in prezent ca fiind cuprinsa intre 46 si 384 la 100.000, care este de 100 pana la 1000 de ori mai mare decat incidenta in populatia generala (0,3 la 100.000).


DIAGNOSTIC

Diagnosticul specific depinde de izolarea microorganismului din materiile fecale, sange sau lichide tisulare. Toate laboratoarele clinice trebuie sa aiba posibilitatea de a face izolarea initiala si de a identifica serotipurile comune. Serotipurile rare trebuie trimise pentru identificare unor laboratoare specializate.

TRATAMENT
Alegerea antibioticului este complicata de prevalenta crescuta a rezistentei la antibiotice (inclusiv multipla rezistenta la medicamente) printre salmonelele netifoide, ca si la S. typhi. Utilizarea antibioticelor in crescatorii de animale destinate comertului, prevalenta salmonelelor pe mondial in industria alimentara si cresterea comertului international cu carne, pui si produse semipreparate, toate contribuie la raspandirea larga a clonelor rezistente.


In fata acestor complicatii, tratamentul pentru infectiile sistemice focale necesita selectionarea unui antibiotic adecvat si, uneori, drenajul sau rezectia tesutului infectat. Se opteaza de obicei pentru antibiotice bactericide, cu administrare parenterala, care pot include ampicilina (6-l2 g/zi la adulti si 100 mg/kg la copin mici, in doze dizate), sau cefalosporine de generatia a treia, cum ar fi ceftriaxonul, in doze adecvate. Este de asemenea eficient cloramfenicolul (2-4 g/zi la adulti si 50 mg/kg la copii in doze dizate), daca nu predomina rezistenta la acest antibiotic, iar in tarile in curs de dezvoltare ramane o buna alegere pentru ca poate fi administrat oral si este ieftin. Noile chinolone sunt foarte eficiente, si datorita faptului ca actioneaza la nivel intracelular si astfel influenteaza bacteria in interiorul celulelor gazdei; desi exista ingrijorari in ceea ce priveste siguranta lor de administrare la sugari si copii, un numar tot mai mare de do sugereaza ca riscul de afectare a cartilajelor este mic.
Tratamentul adecvat al gastroenteritei cu Salmonella nu este clarificat; dogma traditionala spune ca antibioticele nu scurteaza durata bolii, insa cresc perioada de purtator convalescent. Din acest motiv in general se recomanda sa nu se foloseasca medicamente antimicrobiene in aceasta forma de boala. Rezultatele initiale favorabile la tratamentul cu noile chinolone sunt in prezent contrabalansate de rezultatele contradictorii ale unor studii recente. Cea mai buna recomandare in prezent este aceea ca tratamentul antimicrobian sa fie rezervat pacientilor cu boala severa si pacientilor cu risc crescut de boala invaziva.
Hemoculturile pozitive in cadrul unei gastroenterite altfel necomplicate nu necesita tratament antibiotic. Sugarii sub varsta de 3 luni cu diaree si semne de invazie sistemica trebuie investigati pentru localizarea procesului septic, si trebuie inceput un tratament prezumtiv cu cefalosporine de generatia a treia pana la obtinerea rezultatelor culturilor. Febra este frecvent absenta la sugarii foarte mici si nu este un indicator cert pentru infectie sistemica. Pacientii asimpto-matici cu salmonele de alt tip decat S. typhi in materiile fecale nu trebuie sa primeasca tratament antimicrobian, deoarece astfel poate fi declansata boala activa si prelungita starea de purtator. O chinolona va fi o buna alegere pentru tratamentul starii de purtator cronic.
PROFILAXIE SI CONTROL Deoarece salmonelele sunt larg raspandite in natura, nu este posibila eradicarea salmonelozei netifoide. Pentru limitarea bolii ar fi folositoare scaderea utilizarii in alimentatia animalelor a substantelor antimicrobiene folosite pentru infectiile umane si imbunatatirea conditiilor de crestere si comercializare a animalelor. Precautii in prepararea alimentelor si in testarea calitatii alimentelor cunoscute si frecvent contaminate este de asemenea de ajutor. Se recomanda ca ouale sa nu fie consumate crude sau partial pregatite, in special de catre persoane cu risc inalt pentru infectie; totusi, si ouale gatite complet pot adaposti salmonele abile. Desi nu se utilizeaza metode universale de protectie, personalul din spital care ingrijeste pacientii cu salmoneloza trebuie sa-si asigure "precautii enterice\", purtand halat si manusi atunci cand manevreaza materiile fecale si urina si prin igiena riguroasa a mainilor dupa contactul cu bolnavul ( modulul 138).
In timpul epidemiilor, cei care manevreaza alimentele pot fi responsabili pentru transmiterea bolii. O mare importanta este acordata identificarii prin coprocultura a persoanelor asimptomatice care manevreaza alimentele si sunt purtatori in timpul epidemiilor cu transmitere pe cale alimentara, acestia fiind de obicei retrasi din serciu pana cand culturile lor se negativeaza. (Valoarea predictiva a trei culturi consecutive negative pentru Salmonella, in probe din scaun, este de 95%). Pentru prevenirea aparitiei infectiei este mult mai importanta mentinerea standardelor de asigurare a igienei mediului si a igienei personale a celor care manevreaza alimente, deoarece starea de purtator poate fi intermitenta si adeseori nu este uniform distribuita intr-o singura proba de materii fecale, iar contaminarea alimentelor cu aceste bacterii presupune si o manevrare inadecvata pentru a permite cresterea unui inocul suficient sa produca boala. Este pe deplin justificata retragerea purtatorilor de la locul de munca pe durata unei epidemii din spital, sau atunci cand exista lucratori care refuza sa-si imbunatateasca igiena personala.

Obtinerea unor vaccinuri eficiente impotriva salmonelozelor netifoide poate fi dificila, datorita numarului mare de serotipuri implicate in producerea infectiei. Unele progrese au fost facute cu mutanti ai vaccinului aroA si galactozo-epimeraza de S. typhimurium pentru utilizarea la animale, iar acestea ar putea fi in cele din urma testate la oameni. Dintre toate salmonelele netifoide, cele mai utile ar fi vaccinurile pentru S. choleraesuis, S. typhimurium si S. enteritidis. Desi sunt foarte rulente, tulpinile de S. dublin si S. rchow sunt inca o cauza rara de boala la om.



Tipareste Trimite prin email




Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Boli infectioase:


 
Fa-te cunoscut! invitatie-1
Invitatie Online - promoveaza produse medicale invitatie-2

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

invitatie-3
vizitatorii nostri pot fi clientii tai