DEFINITIE Shigeloza este o colita inflamatorie infectioasa acuta, produsa de unul din membrii genului Shigella. Desi boala este frecvent denumita "dizenterie bacilara\", multi pacienti prezinta doar
diaree apoasa usoara si nu dezvolta niciodata simptome dizenterice. in tarile industrializate, cum sunt Statele Unite, predomina formele de boala mai putin severe, pe cand in tarile in curs de dezvoltare apar cazuri severe de dizenterie, frecvent fatale.
ETIOLOGIE Germenii Shigella sunt bacili gram-negativi, imobili, subtiri, care fac parte din familia Enterobacteriaceae, genul Escherichae. Sunt atat de apropiat inruditi cu Escherichia coli, incat cele doua genuri nu pot fi deosebite prin metode de hibridizare a ADN-ului. De fapt, Shigella poate fi considerata ca o E.
coli diferita din punct de vedere patogenic. Exista patru specii de Shigella (S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii si S. sonnei), definite pe baza antigenelor somatice de suprafata O si a aspectelor de fermentare a carbohidratilor. Majoritatea nu fermenteaza lactoza (S. sonnei fermenteaza tardiv lactoza) si produc acid, dar nu produc gaz din fermentarea glucozei, ducand la un aspect tipic acid sau fals alcalin pe mediu triplu zahar-fier-agar (TSI), fara producere de HjS. Genul se caracterizeaza prin abilitatea de a inda celulele epiteliului intestinal si de a produce infectii si imbolnaviri la oameni, chiar atunci cand inoculul este mic (cate sute - cate mii de microorganisme).
EPIDEMIOLOGIE Se estimeaza ca anual apar cel putin 140 milioane cazuri si aproximativ 600.000 decese prin shigeloza la copii sub rsta de 5 ani, in primul rand in tarile in curs de dezvoltare. Microorganismul este raspandit pe tot globul, insa este mai frecvent in zonele in care
igiena precara a mediului si aglomeratia faciliteaza transmiterea de la persoana la persoana. O epidemie majora a avut loc in erele refugiatilor din Ruanda in timpul razboiului civil din 1994, a produs mii de cazuri de boala si o mortalitate ridicata.
Datele culese de Centrele de Profilaxie si Control ale Bolilor din Statele Unite in perioada 1967-l988 sugereaza o incidenta medie anuala de 6 infectii cu Shigella la 100.000 locuitori, cu cresteri periodice a endemiei (in primul rand produse de epidemii mari cu S. sonnei), care cresc incidenta la 9-l0 cazuri la 100.000 locuitori. Pe baza acestor rezultate, numarul anual al cazurilor de shigeloza in Statele Unite este estimat la 25.000-30.000 de cazuri. Rata de incidenta este de aproximativ 27 de cazuri la 100.000 printre copin cu rste intre 1 si 4 ani, si numai de 2,6 la 100.000 la persoane peste 20 ani. Cazurile au fost descoperite cel mai frecvent in statele cu un procent ridicat de rezidenti minoritari cu venituri mici, incluzand afro-americani, hispanici si indieni americani; indicatorii sunt mult mai mari in comunitatile urbane sarace, in centrele de ingrijire zilnica si printre copii retardati din casele de copii.
O atie cu indicatorii obtinuti in Guatemala, la copii indieni din mediul rural in aceeasi perioada, face ca aceasta boala sa fie considerata o problema in viitor. Un studiu de supraveghere prospectiv a relet la 321 dintre acesti copii o incidenta anuala de aproape 10.000 cazuri de boala la 100.000 copii.
De la descrierea genului Shigella, s-au obsert modificari globale in prelenta celor patru specii. inainte de primul razboi mondial, tulpina izolata predominant era S. dysenteriae tip 1, care aparea frecvent sub forma de epidemii destatoare cu mortalitate crescuta pana cand a fost inlocuita de S. flexneri. incepand de la al doilea razboi mondial, in tarile industrializate S. flexneri a fost in mare masura inlocuita de S. sonnei. Motivele acestor schimbari nu sunt clare. S. boydii, cea de-a patra specie, a ramas in mare masura limitata la subcontinentul indian.
Genul este in mare masura adaptat gazdei si este un patogen natural numai pentru oameni si cate primate.
Transmiterea este fecal-orala de la persoana la persoana si se face in general prin contact direct, desi pot servi ca vectori obiectele, mustele, apa si alimentele contaminate. Contactul direct este eficient, cate sute de microorganisme fiind suficiente pentru transmiterea bolii, astfel incat sporturile actice recreative in bazine sau lacuri contaminate fecal sunt suficiente pentru transmiterea infectiei. Tot din acest motiv poate aparea diseminarea rapida in randul populatiilor inchise, tinute in contact apropiat, de exemplu in centrele de ingrijire cu program zilnic, in institutiile pentru retardati mentali, pe nave sau in randul personalului militar. Shigella este, de asemenea, unul din germenii patogeni asociati cu sindromul intestinal al homosexualilor. Aceste cazuri sunt produse aproape intotdeauna de S.flexneri si boala se transmite frecvent prin practici sexuale anal-orale, iar tinerii homosexuali pot fi un rezervor major pentru aceste organisme, in Statele Unite ( modulul 308).
Shigeloza se asociaza cu o rata crescuta de transmitere secundara casnica. Aproximativ 40% din copin si 20% din adultii care vin in contact cu un caz in cadrul unei familii (in general un copil prescolar) vor dezvolta infectie cu Shigella, frecvent simptomatica la copii, insa asimptomatica la adulti, care se pare ca au dobandit imunitate. Boala epidemica afecteaza insa toate rstele, cu o concentrare a cazurilor severe si fatale la copin foarte mici sau la persoanele foarte rstnice, incepand din anul 1969, epidemiile S. dysenteriae tip 1 au reaparut in America Latina, in subcontinentul indian si in alte regiuni din Asia si in centrul si sudul Africii, fiind acompaniate de rate de mortalitate relativ mari, determinate de rezistenta la medicatia antimicrobiana si de un diagnostic si tratament inadect. Starea prelungita de purtator asimpto-matic este neobisnuita si, daca nu exista o stare de malnutritie de fond, microorganismele sunt eliminate in cate saptamani.
PATOGENEZA SI ANATOMIE PATOLOGICA Bacilii Shigella sunt ingerati si, deoarece supravietuiesc la pH scazut mai bine decat orice alt patogen enteric (o proprietate reglata genetic), nu prezinta mari dificultati in strabaterea barierei gastrice acide. Un pas esential in patogeneza este inzia celulelor epiteliului colonie si diseminarea infectiei de la celula la celula. Acest pas implica atasarea initiala a microorganismelor la celulele colonice, patrunderea prin endocitoza -mecanism prin care microorganismele sunt initial inglobate si apoi eliberate din culele delimitate de membrana plasmatica, fiind impinse printr-o miscare de propulsie catre suprafata celulei epiteliale, a carei energie este furnizata de polimerizarea actinei indusa de bacterii la capatul terminal al bacteriei. Aceste aspecte ii asigura microorganismului posibilitatea de a se sustrage mecanismelor de aparare ale gazdei, dar si posibilitatea de a disemina local eficient. Desi inzia este initial inofensi, odata cu multiplicarea intra-celulara apare lezarea celulei si moartea acesteia, ducand la aparitia ulceratiilor mucoase caracteristice.
Aceste procese sunt extrem de complicate si necesita functionarea mai multor gene si elemente reglatoare, codificate atat de cromozomi cat si de o plasmida mare (120-l40 MDa), prezenta in toate shigelele virulente, la fel ca si in E. coli enteroinzive (ECEI), care produc o boala asemanatoare celei produse de Shigella. Numarul genelor structurale si reglatoare cunoscute a fi implicate in patogeneza este intr-o continua crestere, pe masura ce patogeneza bolii este mai bine cunoscuta. Unele din produsele acestor gene induc captarea microorganismului asemanatoare fagocitozei, prin rearanjarea citoscheletului celulei gazda. Odata ce un singur microorganism de Shigella a indat o singura celula gazda, intregul proces de evitare a culelor f agocitare din citoplasma celulei gazda, multiplicarea si raspandirea infectiei de la celula la celula pot avea loc fara expunerea bacteriei la mediul extracelular si la mecanismele de aparare ale gazdei.
S-a crezut initial ca shigelele indeaza gazda trecand prin celulele epiteliale intestinale; totusi, studii recente ce au folosit culturi celulare sau un model in vivo de
intestin de iepure sugereaza ca inzia initiala poate apare pe calea celulei M transformata antigenic, ceea ce are ca rezultat limitarea penetrarii microorganismului, initierea unui raspuns inflamator si alterarea integritatii functionale a jonctiunilor stranse dintre celulele epiteliale. Aceste modificari permit multor microorganisme sa strabata bariera mucoasa la nivelul jonctiunilor intracelulare. Infiltrarea ulterioara cu neutro file a laminei propria pare sa fie esentiala in aparitia bolii si se insoteste de o crestere importanta a inziei de microorganisme. Daca migrarea neutro filelor este inhibata direct prin tratarea animalului de laborator cu
anticorpi fata de CD18, cresterea inziei de microorganisme nu mai are loc.
Evitarea culelor f agocitare este necesara pentru virulenta shigelelor si le permite multiplicarea in citoplasma celulei gazda. Microorganismele multiplicate se raspandesc in citoplasma pana la membrana plasmatica a celulei gazda, si apoi din celula in celula. Aceasta raspandire este realizata prin polimerizarea actinei la partea terminala a bacteriei divizate (determinata in raport cu directia consecuti de miscare). Legarea directa si incrucisata de proteinele plastice ale gazdei are ca rezultat o contractie asemanatoare unui sfincter, ce determina o forta propulsi de inaintare. Aceasta asa-zisa actina motorie primeste energie de la ATP-ui generat de o ATP-aza microbiana codificata numita ICSA care este, in acelasi timp, fosforilata si reglata de protein kinazele dependente de nucleotidele ciclice ale gazdei. Fosforilarea poate servi drept mecanism molecular de aparare a gazdei pentru a modula virulenta microorganismului, limitand raspandirea acestuia.
Alta proteina importanta a gazdei implicata in patogeneza shigelozei este caderina L-CAM, care este esentiala in raspandirea infectiei de la celula la celula. In aceasta proteina L-CAM apar mutatii care modifica prelungirile digitiforme lungi induse de shigele cand ele vin in contact cu membrana plasmatica a celulei gazda si le impiedica fuziunea ulterioara cu membrana plasmatica a celulelor invecinate, astfel inhiband transferul de bacterii de la o celula la alta. in sfarsit, celulele gazdei indate de microorganism mor, posibil ca rezultat al apoptozei indusa in timpul procesului de inzie microbiana.
A doua proprietate cu aparenta importanta in virulenta, cel putin pentru S. dysenteriae tip 1, este abilitatea de a produce toxina Shiga, codificata de o gena cromozomiala reglata de fier - stx, si care este compusa din doua subunitati peptidice distincte, fiecare dintre ele and regiuni active inalt conserte. Prima, localizata pe subunitatea mai mare A, este o W-glicozidaza care hidrolizeaza adenina din locurile specifice de la nivelul ARN-ului ribozomal al subunitatii ribozomale 60S de la mamifere, ducand la o inhibitie ireversibila a sintezei proteinelor. A doua regiune obisnuita este locul de legare pe subunitatea B, care recunoaste glicolipidele de la nivelul membranelor celulei tinta care se termina cu dizaharidul galactoza al->4-ga-lactoza. Glicolipidul Gb3, continand un trizaharid gal-gal-glu, este un receptor specific prezent la iepurii sensibili la toxina in celulele vililor intestinali, dar nu si in celulele din cripte, iar actiunea toxinei este specifica pentru celulele vililor intestinali. S. dysenteriae toxigen de tip salbatic produce la primate o boala mai severa decat un mutant izogenic toxin-negativ. Toxina acestui microorganism, prototipul unei familii de
toxine proteice inrudite produse de E. coli enterohemoragic (ECEH), pare sa joace un rol in patogeneza complicatiilor microangiopatice, sindromul hemolitico-uremie (SHU) si purpura trombotica trombocitopenica: numai shigelele producatoare de toxina si E. coli sunt asociate cu aceste boli. Au fost descrise doua noi enterotoxine Shigella, ShET-l si 2; prima este regasita aproape exclusiv la S.flexneri 2a, in timp ce ultima are distributie mai larga (de ex., la ECEI similara fiziologic). Cele doua enterotoxine sunt codificate de gene cromozomiale si, respectiv, plasmidice. Ambele toxine altereaza in vitro transportul electrolitilor in segmentele intestinale si produce o neta secretie lichidiana in ansele ileale ligaturate la iepure, in vivo. Mai mult, ambele toxine induc anticorpi la persoanele infectate. Totusi, rolul lor (daca acesta exista) in patogeneza diareei apoase din shigeloza ramane incert.In shigeloza suprafata epiteliului colonului uman prezinta
ulceratii extinse, cu un exsudat constand din celule colonice descuamate, leucocite polimorfonucleare si eritrocite; in zonele sever atacate
ulceratiile pot semana cu pseudomembranele. In regiunile criptelor se obser o pierdere marcata de mucus si activitate mitotica crescuta, probabil ca raspuns la pierderea celulelor colonice de suprafata. Lamina propria este edematiata si hemoragica, infiltrata cu neutrofile si plasmocite. Se obser de asemenea
edemul celulelor endoteliale din capilare si venule, cu marginarea neutrofilelor. La nivel ultrastructural,
bacteriile pot fi obserte in interiorul culelor, precum si libere in citoplasma. Examinarile histologice ale colonului la pacientii cu dizenterie evidentiaza o alterare a celulelor endoteliale ale mucoasei similara cu cea indusa de endotoxina (lipopoli-zaharide - LPZ). Toxina Shiga (proteina) are ca tinta si celulele endoteliale, in special cand exprimarea receptorilor fata de toxina este stimulata de expunerea la LPZ sau citokine proinfla-matorii. Nivelurile LPZ circulante sunt mari in infectia cu S. dysenteriae tip 1 si putin mai mici in infectia cu S.flexneri, chiar in lipsa bacteriemiei. Frecventa endotoxemiei in shigeloza sugereaza rolul important al LPZ in patogeneza bolii. Un mecanism posibil este legat de capacitatea LPZ de a induce transcriptia genetica a citokinelor si cu asocierea stransa intre secretia de citokine si inflamatie. Totusi, inzia bacteriana a mucoasei activeaza ea insasi transcriptia factorului NF-kappa B, care este implicat in reglarea sintezei de citokine. Celulele ce produc citokine sunt prezente in mucoasa pacientilor infectati cu S. dysenteriae sau S.flexneri si, de asemenea, in scaunul lor. De fapt, numarul celulelor ce produc interleukina 1, interleukina 6,
interferon a si factorul tumoral de crestere-|3 este direct proportional cu severitatea inflamatiei. Modificarile inflamatorii in infectia cu Shigella par sa fie atat elemente de patogeneza a dizenteriei, cat si consecinta procesului bacterian inziv.
Dole epidemiologice arata ca se dezvolta imunitate si ca aceasta este specifica de serotip. Totusi, natura exacta a acestei imunitati nu este cunoscuta. Proteinele comune de suprafata ale membranei externe, cu rol in inzie, induc anticorpi serici; totusi, acestia prezinta reactii incrucisate in randul speciilor si serotipurilor de Shigella si nu par sa fie protectori. Este posibil ca antigenele somatice sa fie determinanti specifici de serotip, deoarece anticorpii serici fata de LPZ induc rezistenta la infectie si exista doda unui raspuns anti-LPZ mediat de IgA la nivelul mucoasei in timpul conlescentei dupa shigeloza.
MANIFESTARI CLINICE
Spectrul shigelozei clinice a fost obsert intr-un studiu in care voluntari umani au ingerat 10.000 de bacili S. flexneri tip 2a. in timp ce aproximativ un sfert din voluntari nu s-au imbolnavit niciodata, dupa primele 24 pana la 48 ore, aproximativ 25% din pacienti au prezentat febra tranzitorie, alti 25% au avut febra si diaree apoasa autolimitata, iar restul de 25% au avut febra si diaree apoasa care a progresat la diaree cu sange si dizenterie. La copin mici, in mod particular, temperatura poate creste rapid la 40-41° C, ducand uneori la aparitia convulsiilor generalizate. Rareori acestea pot reaparea sau pot fi urmate de sechele serioase. Dizenteria se caracterizeaza prin scaune frecvente (intre 10 si 30 pe zi) si reduse ca volum, continand sange, mucus si puroi; diareea se poate asocia cu crampe abdominale si tenesme - senzatia dureroasa la defecatie care poate duce la prolaps rectal, in special la copin mici. Posibilitatea de aparitie a dizenteriei severe este cea mai mare in infectiile
cu S. dysenteriae tip 1 si cu S.flexneri, si este cea mai mica in infectiile cu S. sonnei. in formele usoare de boala, pacientii se vindeca in general fara tratament specific, dupa cate zile pana la o saptamana. Shigeloza severa poate progresa la dilatatie toxica si perforatie colonica, care poate fi fatala.
Endoscopia evidentiaza mucoasa hemoragica cu secretie de mucus si ulceratii focale, uneori acoperite de exsudat. Majoritatea leziunilor se intalnesc la nivelul colonului distal, si diminueaza progresiv catre segmentul proximal al colonului. La pacientii cu diaree apoasa se intalneste frecvent deshidratare usoara; deshidratarea severa este foarte rara. Prin afectarea extensi a colonului, apare enteropatie cu pierdere de proteine care poate avea consecinte nutritionale foarte importante pentru un copil cu o stare de nutritie deja precara.
Au fost descrise o rietate de complicatii extraintestinale ale shigelozei. Majoritatea acestora apar la pacientii din tarile in curs de dezvoltare si sunt legate atat de prelenta infectiilor cu S. dysenteriae tip 1 si S. flexneri, cat si de starea precara de nutritie a pacientilor. De exemplu, bacteriemia, considerata a fi rara in Statele Unite, apare la peste 8% din pacientii spitalizati pentru shigeloza in Dacca - Bangladesh. Specia cauzala de Shigella este izolata la jumatate din pacienti; la restul pacientilor se gasesc alte specii de Enterobacteriaceae. Bacteriemia se asociaza cu o mortalitate mai mare decat de obicei si este mai frecventa la copin sub rsta de 1 an si la cei cu malnutritie protein-calorica. in Statele Unite, o bacteriemie persistenta si severa cu Shigella se intalneste la pacientii cu SIDA ( modulul 308).
Sindromul hemolitic-uremie (SHU) poate aparea in infectiile cu S. dysenteriae tip 1. in Statele Unite, cauza cea mai probabila a SHU este o tulpina de E. coli care determina colita hemoragica si care produce cantitati mari de toxine din familia Shiga, cum este E. coli O157:H7. SHU apare de obicei la sfarsitul primei saptamani de shigeloza, cand dizenteria este in curs de vindecare. Primele semne sunt oliguria si o scadere marcata a hematocritului (o scadere de 10% in 24 ore) si pot progresa spre anurie si insuficienta renala, respectiv spre anemie severa si insuficienta cardiaca congesti. Cu tot progresul metodelor terapeutice, 5-l0% din pacientii cu SHU mor din cauza bolii acute. in plus, afectarea renala progreseaza incet in cate decade, la cei care supravietuiesc, 50% evoluand spre insuficienta renala importanta din care multi au nevoie de dializa pe termen lung sau de transt renal. in SHU pot aparea reactii leuce-moide cu numarul de leucocite peste 50.000/mm3; tromboci-topenia (30.000 pana la 100.000 plachete/mm3) este obisnuita. Pot aparea hiponatremie marcata si hipoglicemie severa. Afectarea sistemului nervos central include simptome de encefalopatie, convulsii, alterarea starii de constienta si posturi bizare.
Alte manifestari extradigestive mai putin obisnuite includ convulsiile la unii pacienti si artrita reacti la altii, ambele datorandu-se de obicei infectiei cu tulpini de S.flexneri. La pacientii cu antigen de histocompatibilitate HLA-B27, se dezvolta uneori triada completa din sindromul Reiter ( modulul 317). Pneumonia, meningita, ginita la fetite prepu-berale, keratoconjunctivita si rash-ul sub forma de "pete trandafirii\" sunt manifestari rar intalnite.
DIAGNOSTIC SI EXAMENE DE LABORATOR
Shigeloza este principala cauza bacteriana de dizenterie si trebuie avuta in vedere la toti pacientii care prezinta diaree cu sange. in Statele Unite insa, deoarece S. sonnei este cea mai frecventa specie, majoritatea pacientilor se prezinta cu febra si diaree apoasa nesanguinolenta, care nu poate fi deosebita de alte cauze virale sau bacteriene ce determina o diaree usoara spre moderata, in timp ce la multi pacienti cu diaree sanguinolenta cauza este reprezentata de E. coli enterohemoragic. Diagnosticul specific se bazeaza pe culturi pozitive de Shigella din materiile fecale; este posibil si diagnosticul prin reactia de polimerizare in lant, iar un test imunologic enzimatic comercial care descopera toxinele familiei Shiga in scaun poate identifica majoritatea pacientilor infectati cu S. dysenteriae tip 1 sau ECEH in mai putin de 3 ore. Obtinerea shigelelor este mai frecventa prin cultirea materiilor fecale ale pacientilor care prezinta leucocite in fecale sau diaree cu sange. Microorganismul este foarte sensibil si trebuie repede transferat pe placi sau medii specifice (cum este mediul salin glicerol tamponat), altfel nu supravietui. Probele din materiile fecale sunt de preferat celor obtinute prin tampoane; atunci cand se utilizeaza acestea din urma, trebuie obtinuta o proba rectala. Pentru cultura, trebuie utilizat mai mult de un singur mediu selectiv, incluzand mediul MacConkey si un altul, cum ar fi Hektoen enteric sau xiloza-li-zina-dezoxicolat.
Deoarece anticorpii fata de antigenele somatice apar timpuriu in faza acuta a bolii, se pot efectua teste serologice; totusi, aceste teste nu sunt in general disponibile si de obicei sunt utilizate numai pentru studii epidemiologice.
Diagnosticul diferential include alte cauze microbiene de colita inflamatorie: E. coli enterohemoragic si enteroinziv, Campylobacter jejuni, Salmonella enteritidis, Yersinia entero-colitica, Clostridium dijficile si protozoarul Entamoeba histo-lytica. Intre cauzele "neinfectioase\" se afla colita ulcerati si boala Crohn ( modulul 286). Cu exceptia E. histolytica, toate se asociaza cu prezenta unui numar mare de leucocite in fecale. Amoebiaza poate fi diagnosticata prin evidentierea trofozoitilor eritrofagocitari in materiile fecale ( modulul 215).
Restul datelor de laborator sunt nespecifice si pot evidentia leucocitoza cu neutrofilie, anemie datorita pierderilor de sange prin diaree hemoragica, azotemie prerenala sau acidoza hiperclo-remica (daca diareea apoasa a fost pronuntata). Datele de laborator din shigeloza complicata cu SHU sunt discutate
TRATAMENT
Deshidratarea usoara spre moderata din shigeloza se corecteaza usor cu solutie de rehidratare orala ( modulul 161). Rolul tratamentului antibiotic este riabil si depinde de tipul bacteriei si de severitatea bolii. Deoarece infectiile cu S. sonnei sunt de obicei autolimitate, in general rezultatele culturilor sunt disponibile dupa ce starea pacientului se amelioreaza si este putin necesara clinic continuarea tratamentului. Utilizarea antibioticelor in cazurile mai severe cu diaree sanguinolenta sau dizenterie reduce durata bolii si poate scurta perioada starii de purtator. Rezistenta la sulfonamide, streptomicina, cloramfenicol si tetracicline este aproape universala, iar multe shigele sunt acum rezistente si la ampicilina si trimetoprim-sulfametoxazol. Sunt utile cunostintele despre aspectul rezistentei intr-o populatie data, care se poate schimba cu timpul. in Statele Unite, majoritatea tulpinilor cu rezistenta multipla la droguri sunt dobandite in timpul calatoriilor in strainatate si se recomanda in general fie ampicilina (50-l00 mg/kg pe zi la copii sau 2 g/zi la adulti, in doze divizate), fie trimetoprim-sulfametoxazol (8/40 mg/kg pe zi la copii sau doua lete obisnuite de doua ori pe zi la adulti, pe o perioada de 5 zile). Un tratament de scurta durata (1-3 zile), sau doar o singura doza dintr-un medicament cum ar fi tetraciclina si ciprofloxacina a fost experimentat de curand cu succes si poate deveni curand metoda standard. Amoxicilina nu trebuie administrata in locul ampicilinei deoarece nu este eficienta in tratamentul shigelozei. In tarile in curs de dezvoltare, in care rezistenta la ambele droguri este obisnuita, medicamentul de electie pentru tratamentul infectiilor cu S. dysenteriae tip 1 multi-rezistent este acidul nalidixic (55 mg/kg pe zi timp de 5 zile); totusi, prelenta rezistentei este in crestere. 4-Fluoro-chinolonele (de ex., ciprofloxacina) sunt foarte eficiente pentru toate tulpinile ( modulul 140), insa in prezent sunt prea costisitoare pentru lumea a treia, iar in Statele Unite nu este aprobata inca utilizarea la copin sub 17 ani; aceste medicamente au produs leziuni la nivelul cartilajelor in cursul testelor de toxicitate efectuate pe rozatoare, dar nu exista do pentru un efect similar la doze terapeutice la oameni. Medicamentele de alternati care s-au dovedit a fi eficiente includ pimdinocilina orala (amdinocilina, pivoxil, pivmecilinam insa nu sunt inca disponibile in Statele Unite) si ceftriaxon intravenos (50 mg/kg pe zi timp de 5 zile). In studii clinice limitate, cefalexinul nu a avut efect in limitarea simptomelor; o singura doza de ceftriaxon poate fi eficienta, insa sunt necesare mai multe informatii. Nu se recomanda tratament antibiotic pentru starea de purtator conlescent, care este de obicei limitata la cate saptamani. Pacientii cu SIDA pot deveni purtatori cronici de Shigella si pot prezenta infectii recurente cu bacteriemie ( modulul 308). Acest ciclu poate fi intrerupt de tratamentul prelungit (cate saptamani) cu o chinolona.
Rolul agentilor antiperistaltici cum sunt sulfatul de atropina, difenoxilatul (Lomotil) si loperamidul (Imodium) in fazele precoce ale shigelozei ramane neclar. Loperamidul, in particular, poate reduce diareea si intr-un studiu a avut eficienta foarte mare in asociere cu medicatia antimicrobiana. Totusi, aceste medicamente antiperistaltice sunt banuite de cresterea severitatii bolii, prin intarzierea excretiei microorganismelor si facilitarea in continuare a inziei mucoasei. Astfel, ele sunt contraindicate pentru tratamentul sugarilor si a copiilor mici. La adulti, aceste medicamente sunt contraindicate in faza dizenterica a bolii.
Tratamentul complicatiilor shigelozei difera frecvent in tarile dezvoltate fata de cele in curs de dezvoltare. De exemplu, in Statele Unite, un megacolon toxic care nu raspunde la antibiotice, cu sau fara perforatie, este frecvent tratat prin colectomie. In tarile in curs de dezvoltare, tratamentul chirurgical este mai rar utilizat, datorita insuficientei disponibilitati sau dificultatilor in ingrijirea ileostomei. Sindromul hemolitic-uremie necesita frecvent dializa. In tarile in curs de dezvoltare, dializa poate fi necesara mai rar, deoarece azotemia se dezvolta incet, iar riscul unei hiperkalemii semnificative este frecvent scazut, datorita deficientei preexistente in cantitatea totala de potasiu din corp prin malnutritie si pierderea masei corporale. Tratamentul hiponatremiei, produsa de obicei de secretia inadecta a hormonului antidiuretic (sopresina), este guvernat de severitatea sa si de starea simptomatica a pacientului, asa cum este subliniat in modulul 49. Aportul de glucoza in perfuzie poate ameliora manifestarile clinice produse de hipoglicemie, iar raspunsurile pot fi monitorizate prin teste cu stick-uri pentru determinarea glucozei sanguine, daca laboratorul biochimic nu este disponibil. Este necesar un aport nutritional adect pentru a corecta deficientele datorate malnutritiei preexistente, stresului caolic suprapus si enteropatiei cu pierdere de proteine din shigeloza. Aceasta ingrijire trebuie inceputa in timpul perioadei acute de boala, uneori fiind necesare cate luni de suport nutritional ( modulul 78).
PROFILAXIE
Transmiterea prin contact direct a shigelozei poate fi evitata prin igiena mediului si igiena personala adecta. Spalarea mainilor cu sapun si apa, decontaminarea rezervelor de apa, utilizarea latrinelor sau toaletelor sanitare si protectia prepararii si depozitarii alimentelor sunt masuri care pot reduce transmiterea primara si secundara a infectiei cu Shigella. in tarile in curs de dezvoltare cu endemie inalta, sugarii sunt protejati in perioada in care sunt alimentati exclusiv la san, iar acest tip de alimentatie trebuie incurajat. Orice masura prin care se evita aparitia malnutritiei are un efect favorabil asupra populatiei. Pacientii spitalizati trebuie ingrijiti cu precautie, pentru a asigura indepartarea in siguranta a excretiilor si lenjeriei infectate, iar personalul medical trebuie sa isi asigure igiena mainilor si a instrumentelor medicale, cum sunt stetoscoapele, dupa fiecare contact cu o persoana infectata. Epidemiile din spitale pot fi de obicei controlate cu succes prin identificarea copiilor infectati dar asimptomatici, tratamentul antibiotic pentru reducerea infectivitatii si o atentie deosebita acordata igienei. Copin din crese trebuie tinuti acasa pe perioada in care sunt clinic bolnavi si ideal ar trebui sa aiba coproculturile negative inainte de reintoarcerea la grup. Cei care manevreaza alimentele si au shigeloza trebuie de asemenea sa aiba culturi negative pentru a li se permite reintoarcerea la lucru. Tratamentul antibiotic pentru starea de purtator asimptomatic nu este indicat. Nu este disponibil un ccin eficient.
