Aceasta este o boala hiperplazica care afecteaza arterele mici si medii. Ea apare predominant la femei si de obicei afecteza arterele renale si carotide, dar poate afecta vasele extremitatilor, cum ar fi arterele iliace si subclavii. Clasificarea histologica include displazia intimei, mediei si periadnticeala. Displazia mediei este tipul cel mai obisnuit si este caracterizata prin hiperplazia mediei cu sau fara fibroza a membranei elastice. Ea este identificata angiografic printr-un aspect "sirag de margele\" produs de straturile fibromusculare ingrosate, incinate cu portiuni subtiri, mai putin afectate ale peretelui arterial. Atunci cand vasele membrelor sunt afectate, manifestarile clinice sunt similare cu cele ale aterosclerozei, incluzand claudicatia si durerea in repaus. ATP si reconstructia chirurgicala au fost benefice la pacientii cu simptome debilitante sau membre amenintate.
TROMBANGEITA OBLITERANTA Trombangeita obliteranta (boala Buerger) este o boala vasculara ocluziva inflamatorie care afecteaza distal arterele si nele mici si medii ale extremitatilor inferioare si superioare. De asemenea, pot fi afectate vasele cerebrale, viscerale si coronare. Aceasta boala se dezvolta cel mai frecnt la barbatii sub 40 de ani. Prevalenta este mai mare la asiatici si la indivizii originari din Europa de Est. Desi originea trombangeitei obliterante nu este cunoscuta, exista o relatie definita cu fumatul si o incidenta crescuta a antigenelor HLA-B5 si -A9 la pacientii cu aceasta boala.In stadiile initiale ale trombangeitei obliterante, leucocitele polimorfonucleare infiltreaza peretii arterelor si nelor mici si mijlocii. Lamina elastica interna este conservata si in lumenul vascular se poate dezvolta trombus. Pe masura ce boala evolueaza, celulele mononucleare, fibroblastii si celulele gigante inlocuiesc neutrofilele. Stadiile urmatoare sunt caracterizate prin fibroza perivasculara si recanalizare.
Semnele clinice ale trombangeitei obliterante includ adesea triada claudicatie la nilul extremitatii afectate, fenomen Raynaud (. 1546) si tromboflebita migratorie a nelor superficiale. Claudicatia este de obicei limitata la regiunea inferioara a gambelor si la picioare sau antebrate si maini, deoarece aceasta boala afecteaza in primul rand vasele distale. In prezenta ischemiei sere a degetelor, la nilul varfurilor degetelor pot aparea modificari trofice ale unghiilor, ulceratii dureroase si gangrena. Examenul fizic evidentiaza puls normal la brahiala si poplitee, dar puls diminuat sau absent la radiala, ulnara si/sau tibiala. Arteriografia este utila pentru realizarea diagnosticului. Leziunile segmentare netede, stenozante, la nilul vaselor distale sunt caracteristice, asa cum sunt vasele colaterale pentru ocluzia vasculara. Boala aterosclerotica proximala este de obicei absenta. Diagnosticul poate fi confirmat prin biopsie excizionala si examen patologic al vaselor afectate.
Nu exista tratament specific, exceptand renuntarea la fumat. Prognosticul este mai prost la indivizii care continua sa fumeze, dar rezultatele sunt descurajatoare chiar si la cei care renunta la fumat. In functie de simptome si de seritatea ischemiei bypass-ul arterial al vaselor mai mari poate fi utilizat in anumite cazuri selectate, la fel ca si debridarea locala. Antibioticele pot fi utile; anticoagulantele si glucocorticoizii nu sunt folositoare. Daca aceste masuri esueaza, amputatia poate fi necesara.
VASCULITA Alte vasculite pot afecta circulatia arteriala a membrelor inferioare si superioare. Arterita Takayasu si arterita (temporala) cu celule gigante sunt discutate in modulul 319.
OCLUZIA ARTERIALA ACUTA Aceasta determina intreruperea brusca a fluxului sanguin catre o extremitate. Seritatea ischemiei si viabilitatea extremitatii depind de localizarea si extinderea ocluziei si de prezenta si dezvoltarea ulterioara a vaselor sanguine colaterale. Exista doua cauze principale ale ocluziei arteriale acute: embolia si tromboza in situ.
Cele mai obisnuite surse ale embolilor arteriali sunt cordul, aorta si arterele mari. Bolile cardiace care determina trombo-embolism includ fibrilatia atriala, atat cronica cat si paroxistica, infarctul miocardic acut, anevrismul ntricular, cardiomiopatia, endocardita infectioasa si marantica, valle cardiace protetice si mixomul atrial. De asemenea, embolii care ajung in vasele distale pot pleca din zone proximale de ateroscleroza si de la nilul anevrismelor aortei si vaselor mari. Mai rar, o ocluzie arteriala poate fi determinata, in mod paradoxal, de un tromb nos care a patruns in circulatia sistemica printr-un foramen ovale persistent sau alt defect septal. Embolii arteriali tind sa se localizeze la nilul bifurcatiei vaselor deoarece calibrul vascular diminua la aceste niluri; la nilul membrelor inferioare embolii se localizeaza cel mai frecnt in artera femurala, urmand apoi artera iliaca, aorta si arterele poplitee si tibioperoniera.
Tromboza arteriala acuta in situ apare cel mai frecnt in vasele aterosclerotice la nilul unei stenoze sau ale unui anevrism si in grefele de bypass arterial. De asemenea, traumati-zarea unei artere poate determina formarea unui tromb arterial acut. Ocluzia arteriala poate complica punctiile si plasarile de catetere. Mai rar, cauzele includ sindromul de compresie toracica cu orificiu de evacuare determinand ocluzia arterei subclavie si prinderea arterei poplitee de catre insertia anormala a capului medial al muschiului gastrocnemian. Poliglobulia si bolile cu hipercoagulabilitate (modulele 111 si 119) sunt de asemenea asociate cu tromboza arteriala acuta.
Aspecte clinice Simptomele ocluziei arteriale acute depind de localizarea, durata si seritatea obstructiei. Adesea, la nilul extremitatii afectate se dezvolta in decurs de o ora durere sera, parestezii, amorteala si senzatia de raceala. in cazul ischemiei sere si persistente poate aparea paralizia. Semnele fizice includ absenta pulsurilor distal de ocluzie, cianoza sau paloare, coloratie marmorata, scaderea temperaturii cutanate, rigiditate musculara, pierderea sensibilitatii, senzatie de slabiciune si/ sau reflexe osteotendinoase profunde absente. Daca ocluzia arteriala acuta apare in prezenta unei circulatii colaterale adecvate, cum este adesea cazul ocluziei acute a grefelor, simptomele si semnele pot fi mai putin impresionante. in aceasta situatie pacientul acuza o scadere brusca a distantei de mers pana la aparitia claudicatiei sau durere moderata si parestezii. Paloarea si senzatia de raceala sunt evidente dar functiile senzoriala si motorie sunt in general conservate. Diagnosticul ocluziei arteriale acute este de obicei realizat pe baza loului clinic. Arteriografia este utila pentru confirmarea diagnosticului si demonstrarea localizarii si extinderii ocluziei.
TRATAMENT
Dupa realizarea diagnosticului, pacientul va primi tratament anticoagulant cu heparina intranos pentru a preni proarea trombusului. in cazul ischemiei sere aparuta recent si in special atunci cand este periclitata viabilitatea membrului, este indicata interntia imediata pentru a asigura reperfuzia. Trombembolectomia chirurgicala sau procedeele de bypass arterial sunt utilizate pentru a resili prompt fluxul sanguin catre extremitatea ischemica, in special atunci cand este ocluzionat un vas proximal mare.
Tratamentul trombolitic intraarterial este eficient atunci cand ocluzia arteriala acuta este produsa de un trombus la nilul unui vas aterosclerotic sau al unei grefe de bypass arterial. De asemenea, tratamentul trombolitic poate fi indicat atunci cand starea generala a pacientului contraindica interntia chirurgicala sau cand sunt ocluzionate vase distale mai mici, impiedicand astfel accesul chirurgical. Streptokinaza este administrata intraarterial sub forma unui bolus de 25.000-250.000 UI urmat de o perfuzie continua cu 5.000-l5.000 Ui/h. O modalitate de administrare intraarteriala a urokinazei consta intr-un bolus a 150.000-250.000 UI urmat de 240.000 Ui/h timp de 2 ore, 120.000 Ui/h timp de 2 ore si apoi 60.000 Ui/h. Studiile clinice evalueaza in prezent eficacitatea activatorului tisular al plasminogenului recombinant intraarterial (tPA). in timpul tratamentului trombolitic intraarterial este necesara urmarirea meticuloasa a complicatiilor hemoragice.
Daca membrul nu este in pericol, poate fi adoptata o abordare mai conservativa, care include urmarire si administrare de anticoagulante. Anticoagulantele previn embolia recurenta si reduc probabilitatea proarii trombusului. Se poate incepe cu heparina intranos, urmata de warfarina oral. Dozele recomandate sunt aceleasi ca cele utilizate in tromboza noasa profunda ( in continuare). Embolii care sunt determinati de endocardita infectioasa, valle cardiace protetice sau mixomul atrial necesita adesea interntie chirurgicala pentru a indeparta cauza.
