Indicatiile clasice ale tratatamentului urologic al litiazei raman labile si dupa introducerea metodelor noi (ESWL, nefrolitotomie percutanata si ure-teroscopie).
Interventia acti a urologului in scopul indepartarii calculului din calea urinara superioara este indicata in urmatoarele cazuri:
- calculi cu diametru mai mare de 1 cm (eliminare spontana improbabila);
- calculi asociati cu dureri persistente, necontrolate medicamentos ("calcul rau tolerat clinic\");
- calculi asociati cu
obstructia caii
urinare (hiper-presiunea prelungita secundara obstructiei litiaziceInduce degradarea progresi a parenchimului renal);
- calculi asociati cu infectia urinara (risc de pielonefrita, pionefroza si urosepsis).
O indicatie relati au in mod clasic calculii ca-liciali "prizonieri\", inactivi clinic (asimptomatici, cu
urina sterila) si meolic (fara tendinta la crestere). Caracterul potential simptomatic (calcul calicial este un posibil viitor calcul ureteral) justifica tendinta actuala de tratament activ a acestor calculi prin ESWL, tratament neinziv rezultand in eliminarea ificata (sub forma de fragmentare) a acestora. O data silita indicatia de rezolre urologica, ramane a se decide asupra modului de abordare. Daca in etapa chirurgiei deschise acest lucru nu comporta multe discutii, in etapa actuala a tratamentului multimodal, adoptarea strategiei terapeutice optime necesita o eluare atenta a fiecarui caz in parte.
Tratamentul multimodal cuprinde in ordinea crescatoare a agresivitatii:
1. ESWL (tratament neinziv).
2. Procedee endourologice: NLP, URS (tratament minim inziv).
3. Chirurgie deschisa.
Raspunsul la primoterapia printr-una din metodele mentionate dicta necesitatea si modalitatea unui tratament adjunt printr-una din celelalte metode.
Conceptul multimodalitatii terapeutice are la baza doua principii ce calauzesc decizia, adaptand-o la cazul clinic concret:
Principiul minimei inzivitati (se incepe cu metoda terapeutica optima cea mai putin inzi si, dupa nevoie, se asociaza metode mai agresive).
Principiul minimei morbiditati (se reduce pe cat posibil suferinta perioperatorie a pacientului).
Din acest punct de vedere, monoterapia ESWL reprezinta prima optiune terapeutica
Indicatiile ESWL sunt:
- calculi renali cu diametrul maxim de 2-3 cm;
- calculi ureterali lombari si pelvini,In conditiile unui rinichi functional, fara o dilatatie cavitara renala mare si a libertatii caii urinare in al. Asocierea insuficientei renale, a tulburarilor echilibrului fluido-coagulant si graviditatea contraindica absolut aplicarea procedeului; pielonefrita acuta si
tuberculoza urinara netratata constituie contraindicatii relative.
ESWL este metoda minim agresi, neinzi, asociind morbiditatea ativ cea mai redusa; ESWL acopera global 80-90% din indicatii.
Pentru calculii cu diametru < 2 cm, litotritia extracorporeala reprezinta in mod principial terapia de prima linie ( indicatiile ESWL), considerand caracterul ei neinziv si rata succesului terapeutic de 80-90% in 1-3 sedinte. Dar si in aceste cazuri indicatia ESWL comporta nuantari si anumite limitari.
Astfel, ESWL este imposibila tehnic, limitata in aplicare sau previzibil slab eficienta in anumite conditii dictate de:
1. particularitati ale pacientului:
-
obezitatea excesi impiedica localizarea ecografica a calculului, datorita grosimii stratului parietal si perirenal;
- anomalii scheletice (cifoscolioza marcata).
2. particularitati ale litotritorului:
- cele cu localizare exclusiv radiologica a calculilor nu permit fragmentarea calculilor radiotransparenti;
- cele cu localizare ecografica nu permit localizarea calculilor ureterali pelvini.
3. Anomalii
renale de pozitie (nu permit localizarea / bombardarea calculului):
- rinichi in ectopie pelvina;
- rinichi in ectopie incrucisata.
4. Calculi pe rinichi transtat;
5. Anomalii ale caii urinare superioare (nu permit eliminarea fragmentelor):
- calcul in diverticul calicial;
- calcul asociat cu disfunctie (stenoza de jonctiune pieloureterala - JPU);
- calcul asociat cu strictura ureterala;
6. Calcul asociat cu dilatatia importanta a sistemului cavitar renal.
7. Localizarea calicial inferioara a calculului (rata mare de restante litiazice).
8. Calcul ureteral fixat, impactat.
9. Localizarea calculilor in ureterul iliac si pelvin.
10. Chimia calculilor (calculii cistinici si de oxalat monohidrat au o duritate reduila).
Analog,
litiaza renala "la limita\" (diametrul calculului intre 2-3 cm) si masa litiazica mare (calculii cu diametru peste 3 cm, litiaza multipla cu volum mai mare de 5 cm3, calculii coraliformi partiali sau completi), desi abordabila prin ESWL cu conditia insertiei prealabile a cateterului ureteral autostatic dublu J, necesita un efort terapeutic prelungit. Acest lucru se traduce printr-un numar semnificativ mai mare de sedinte ESWL, spatiate de perioade de cate luni chiar.
Costul terapeutic mai mare se insoteste de o insumare a morbiditatii procedurale si de proportia semnificati a restantelor litiazice. in astfel de ca-
zuri, rata succesului terapeutic (stone free) scade la 30-40%, fata de monoterapia prin NLP in care rata succesului se situeaza in jur de 80-85%.
Nu trebuie uitata definitia clasica a succesului terapeutic in litiaza renoureterala sub mirajul in-zivitatii reduse a ESWL: indepartarea completa, cat mai rapida a masei litiazice, pe calea cel mai putin agresi pentru parenchimul renal, cu sterilizarea urinii si asigurarea libertatii caii urinare. Corolarul acestei definitii este statusul de stone free la finele terapiei.
Din acest punct de vedere nu trebuie neglijate fragmentele reziduale "inofensive\", cu potential de eliminare pe cale naturala. Orice calcul poate provoca o colica renala, iar pacientul nu poate fi convins de faptul ca suferinta clinica produsa de con-crementele litiazice rezultate in urma fragmentarii extracorporeale fi mai mica. in plus, aceste fragmente constituie sursa (analog clasicei restante intraoperatorii) si, in cazul infectiei tractului urinar, a recurentei si persistentei acesteia.
Nu trebuie neglijata perioada lunga de tratament pentru obtinerea starii de free stone, in speta numarul crescut de sedinte terapeutice ca masura a morbiditatii si costului terapetic.
Pentru informarea cititorului vom aminti ca:
- societatile de asigurare americane estimeaza costul unei singure sedinte de ESWL la cate mii de dolari, pret nu mult diferit de cel al rezolrii endoscopice a aceluiasi calcul intr-o singura sedinta;
- aparenta inocuitate a ESWL asociaza in fapt leziuni parenchimatoase microscopice, dupa cum o dovedesc studiile enzimelor urinare, hematuria macro-scopica imediat postprocedurala (60-70% cazuri) ca si posibila corelatie cu HTA;
-
hematomul renal postprocedural, rar manifestat clinic, este mai frecvent obsert ecografic; ruptura renala produsa de tratamentul cu unde de soc este extrem de rara si poate obliga la nefrectomie.
Aceste consideratii nu contesta rolul de pivot al ESWL in protocolul terapeutic actual al urolitiazei, ci invita la o indicatie terapeutica judicioasa sub aspect medical si, de ce nu, economic. Astfel litiaza renala "problema\" invita la renuntarea fata de principiul minimei inzivitati (ESWL) in favoarea celui a minimei morbiditati (NLP, chirurgie deschisa), pentru ca procedeul mai inziv asigura o perioada de tratament si o morbiditate cumulata mai mica.
Monoterapia prin nefrolitotomie percutanata (NLP) este preferata in indicatia terapeutica primara a:
1. calculilor mari, cu diametru > 3 cm;
2. calculilor coraliformi;
3. calculilor cistinici;
4. calculilor asociind stenoza jonctiunii pieloure-terale.
La aceste indicatii se adauga esecul celorlalte metode (ESWL in principal), precum si indicatiile relative, cum ar fi cele dictate de solicitarile anumitor profesii ce impun rezolrea rapida a calculului (piloti, sportivi de performanta). in aceste cazuri NLP se impune fata de ESWL si chirurgia deschisa.
Spectrul actual al indicatiei de NLP se reduce la o pondere globala de 8-l0% din cazurile de litiaza renala.
Desi principial indicata de volumul litiazic mare, NLP devine riscanta, chiar contraindicata tehnic sau imposibila in anumite situatii clinice: cifoscolio-za marcata, splenomegalie; sistem cavitar renal ingust, dendritic; rinichi in potcoa, in ectopie pelvina sau incrucisata.
Procedeul comporta un grad sporit de dificultate in executie (curba lunga de intare);In plus, caracterul pretentios al executiei tehnice este accentuat si de faptul ca situatiile clinice in care NLP este preferata tind sa devina mult mai complicate. Caracterul minim inziv tradus prin bresa cutanata mica de acces nu poate eluda riscul inerent oricarui gest chirurgical pe parenchimul renal (risc hemoragie si septic), riscuri ce asociaza o morbiditate ativ mai mare fata de ESWL si care pot ajunge la operatii deschise corectoare, inclusiv nefrectomia de necesitate.
Nu vom incheia submodulul abordului percutan al litiazei fara a aminti celalalt principiu terapeutic ce utilizeaza aceasta cale: chemoliza topica. Cu indicatie limitata, desi eficienta, aplicarea metodei nu s-a impus de rutina datorita costului sau, duratei lungi de tratament si premisei sale (nefrostomia percutanata) imposibil de realizat (si de purtat a la longue) in toate cazurile.
Ureteroscopia (URS) poate fi efectuata antero-grad (URSA), percutan transrenal in cazul calculilor ureterali lombari, sau retrograd (URSR); in acest ultim caz, procedeul isi gaseste principala indicatie: calculul ureteral pelvin (rata succesului terapeutic de 95%) si calculul ureteral iliac. Localizarile mai inalte ale calculului, desi rezolbile prin URSR, asociaza o rata mai mare a insuccesului sau a complicatiilor. Rata succesului scade la 60% pentru calculul ureteral lombar, ceea ce plaseaza URSR ca indicatie terapeutica secundara dupa ESWL. Indicatia de URSA vizeaza litiaza ureterala lombara proximala complicata cu fenomene obstructive importante sau retentia septica. in aceste cazuri, indi-
catia primara de plasare a unei nefrostomii percu-tanate permite - de indata ce starea clinica o face posibil - accesul instrumentar endoscopic in ureter prin tunelul percutan, transcavitar renal si indepartarea obstacolului litiazic.
Chirurgia deschisa ii limiteaza indicatia actuala (1-2%), adresandu-se esecurilor noilor metode, precum si anumitor forme de litiaza renala in care terapia neconventionala este imposibila, foarte riscanta sau ilogica:
1. litiaza coraliforma dispusa preponderent in calice (peste 50% din masa litiazica), cu sistem cavitar ingust, dendritic;
2. litiaza renala pe rinichi in ectopie pelvina sau incrucisata;
3. litiaza renala cu rinichi compromis morfo-functional (indicatie de nefrectomie).In rezumat, cu mentiunea ca nu exista inca un consens unanim in privinta calculilor "problema\" (calculi cu 0 intre 2-3 cm; litiaza multipla cu volum > 5 cm3; calculi coraliformi) si ca preferinta pentru o anumita rezolre difera inca de la un serviciu la altul si chiar de la un urolog la altul in functie de dotare/experienta in tehnicile expuse, vom prezenta un algoritm terapeutic al tratamentului urologic al litiazei reno-ureterale.
Neexistind o metoda unica, potrivita extragerii tuturor calculilor renali si ureterali, chirurgul urolog trebuie sa fie pregatit sa utilizeze o gama riata de tehnici pentru a asigura beneficiul terapeutic maxim prin formula terapeutica optima, adaptata fiecarui caz.
