Litiaza renala
Abordul chirurgical pentru extragerea unui calcul renal se face prin lombotomie (transperitoneal in caz de rinichi in potcoava, in ectopie pelvina sau incrucisata) sub anestezie generala cu intubatie oro-traheala. Extragerea propriu-zisa a calculului din cavitatile
renale se face prin incizia bazinetului -pielotomie - sau parenchimului renal - nefrotomie - sau combinat. Maniera de extragere chirurgicala va fi decisa de anatomia rinichiului (grosimea parenchimului renal, conuratia intra/extra sinusala a bazinetului, gradul de dilatare a cavitatilor, particularitati de vascularizatie), topografia calculului (ca-licial, bazinetal,
litiaza multipla) si morfologia acestuia (dimensiune, forma).
Coexistenta supuratiei cavitare, dilatatia importanta,
insuficienta renala sau restanta litiazica deliberata dicteaza montarea unui drenaj renal extern (nefrostomie) sau intern (sonda Cook) la finele timpului de exragere a calculului.
Pielotomia constituie abordul standard; este izolat ureterul lombar si disecat ascendent pana la bazinet. in cazul bazinetului intrasinusal, acesta va fi expus cat mai mult posibil, incizia pielonului va menaja jonctiunea pieloureterala pentru a evita o stenoza cicatriciala sechelara. Extragerea calculului este urmata de sutura etansa a transei cu fire izolate de vicryl sau catgut si refacerea ului gra-sos peripielic. Pielotomia largita impusa in cazul calculilor voluminosi sau multipli, complecsi, se realizeaza prin prelungirea inciziei la unul sau doua calice (pielocalicotomie, calicopielocalicotomie) si, la nevoie, in continuitatea pielocalicotomiei in paren-chim renal (pielotomia si nefrotomia in continuitate).
Abordul prin nefrotomie (cu exceptia parenchimului atrofiat hidrostatic) este un gest complex, cu
grad sporit de dificultate, grevat de risc hemoragie si septic. Amploarea nefrotomiei (nefrotomii izolate, multiple, polare sau bivalva) si complexitatea extragerii calculului pot necesita izolarea si clamparea arterei renale (sau a unui ram segmentar), coloratie intravitala (solutie de albastru de metilen administrata intranos) in derea delimitarii ului pauci-vascular de incizie si hipotermia locala la 20-22°C (refrigeratie externa cu gheata sterila) pentru a reduce la minim hipoxia renala. Abordul prin nefrotomie este impus de calculi caliciali cu tija ingusta si litiaza pielocaliciala coraliforma, cu bazinet intrasinusal inaccesibil. in varianta marii nefrotomii anatrofi-ce pentru calcul coraliform cu bazinet intrarenal, rinichiul este deschis ca o sectiune. Dupa extragerea calculilor este refacut sistemul colector si efectuata nefro-rafia, declampata artera si completata hemostaza.
"Bench surgery\" si autotranstul renal sunt operatii speciale, indicate in cazul litiazelor complexe, pe rinichi unic, cu cale urinara impracticabila.
Nefrectomia partiala pentru litiaza (polara superioara sau inferioara) este indicata in cazul litiazelor polare asociind dilatatia importanta a cavitatii si atrofia zonala a perenchimului renal (pol inferior cel mai ades), context in care operatia de simpla litoto-mie ar fi urmata de recidiva rapida si reinterntie.
Nefrectomia totala este indicata in cazul litiazelor complicate, cu rinichi distrus morfo-functional prin hidro sau pionefroza litiazica.
Litiaza ureterala
Abordul pentru litiaza ureterala se face prin incizie lombara, iliaca sau pelvina sub rahianestezie. Calculii vor fi extrasi prin ureterotomie longitudinala "pe calcul\"; se rifica permeabilitatea ureterala in amonte si aval pana in ca si sutureaza bresa cu fire izolate de vicryl sau catgut. Concomitenta pielonefritei acute, a litiazei renale de aceeasi parte sau rinichiul unic impun asocierea unei forme de drenaj prin ureterostomie in situ sau cateter Cook.
Litiaza cala
Abordul litiazei cale se face prin talie hipo-gastrica sub rahianestezie. Cistotomia longitudinala si extragerea calculului va fi urmata de rezolvarea concomitenta a obstacolului subcal, cel mai frecnt prin adenom prostatic (adenomectomie trans-cala). Drenajul cal cu o sonda autostatica si cistorafia bi, cu surjet de catgut cromat sau vicryl, incheie operatia. Uretra impracticabila impune drenajul cal prin cistostomie.
Litiaza uretrala
Scopul chirurgiei litiazei uretrale consta in extragerea calculului si corectarea chirurgicala a patologiei uretrale favorizante (strictura, dirticul). Se efectueaza sub anestezie generala sau rahianes-tezie, prin uretrotomie externa urmata de corectia chirurgicala a leziunii uretrale asociate, drenaj ure-trocal modelant cu sonda autostatica sau Neo-plex. Calculii din
uretra prostatica vor fi extrasi ca cei cali.
Indicatii terapeutice
Clasificarea bolii litiazice sub raport evolutiv (Smith, 1974) ramane in continuare practica si valida sub raportul indicatiei terapeutice:
1. Litiaza chirurgical activa: litiaza care produce
colici subintrante, rebele la tratamentul simptomatic, obstructii sere, infectii
urinare agresi clinic; aceste complicatii impun o forma de tratament chirurgical.
2. Litiaza meolic activa: pacientii cu formarea sau eliminarea unui calcul in ultimul an, sau cei la care un calcul cunoscut a crescut in ultimul an; acesti pacienti sunt candidati pentru o forma de tratament urologic.
3. Litiaza chirurgical si meolic inactiva: pacienti litiazici sili sau fara recidiva litiazica timp de trei ani minimum.
4. Litiaza nedeterminata: pacienti la care manifestarea clinica litiazica este incerta sau perioada de evaluare este sub un an.
Ultimele doua categorii de pacienti sunt destinate supragherii acti si terapiei profilactice (metafilaxiei).
