Definitie: - localizarea cea mai frecnta a
tuberculozei osteo-articulare (35-55%);
Exista doua forme de T.V.: - spondilodiscita tuberculoasa, forma descrisa clasic de sir Percival Pott in 1782 (morbul Pott, care asociaza cifoza secundara unei leziuni bacilare rtebrale cu abcesul si cu
tulburari neurologice), prin afectarea discului interrtebral si a celor doua rtebre adiacente; - spondilita tuberculoasa e o osteomielita tuberculoasa a corpului rtebral, cu respectarea discului interrtebral.
Epidemiologie: - reprezinta aproape 50% din cazurile de T.O.A. - in ultimii ani se observa o recrudescenta a T.V. la nil mondial; - factori fa-vorizanti: - antecedente tuberculoase (30% din bolnavi); - contact cu un alt bolnav cu tbc (10%) - imunodepresie (11%) - etilism cronic, corticote-rapie de lunga durata, neoplazii, HIV,
diabet zaharat,
insuficienta renala cronica.
Localizare: I. Forme anatomice: spondilita, spondilodiscita
II. Segmentele anatomice sunt afectate in mod inegal: coloana toracala si lombara sunt afectate in masura egala, ele reprezentand 80% din totalul localizarilor rtebrale; coloana
cervicala (3-22%); spondilita cu caracter multifocal, intalnita mai ales la populatia neagra.
Fiziopatologie: - ca si in celelalte T.O.A.,
tuberculoza rtebrala este paucibacilara
Diseminare: 1. Hematogena: calea cea mai frecnta la adult;
2. limfatica: pronind de la leziuni primare renale, pleurale, ganglionare;
3. prin contact, cale mai rara
- se produce initial o osteomielita rtebrala tuberculoasa, care progreseaza lent prin osteoliza.
Proare: - spondilodiscita tuberculoasa: extensia infectiei tuberculoase la corpii rtebrali adiacenti se face prin jurul discului interrtebral, fie prin contiguitate pe sub ligamentul longitudinal anterior, sau prin intermediul unor anastomoze vasculare. Afectarea discului rtebral este secundara, acesta "pensandu-se\" (discul rtebral, nevascula-rizat, are
nutritia pasiva prin difuziune, acesta reprezentand si calea de proare a infectiei de la corpii rtebrali, - spondilita tuberculoasa, poate realiza localizari plurifocale multietajate. Cel mai frecnt proarea se face prin intermediul unui abces situat sub ligamentul rtebral anterior, decolat, nu rupt (cum se poate intampla in
infectiile cu germeni banali). Mai exista o cale de proare de la leziunea unui arc rtebral posterior, la adult prin abces al partilor moi.
Fenomenele compresi medulare: 1. Compresiunile medulare precoce, se datoreaza cel mai frecnt epiduritei tuberculoase granulomatoase, la care se poate asocia si un fenomen de arahnoidita si ischemie. Sau se poate datora compresiunii mecanice osoase realizata prin: migrarea poste-rioara spre canalul medular a zidului rtebral posterior, - sechestre intracanalare; - cifoza; - insilitate rtebrala.
2. Compresiuni medulare tardi, legate de regula de o cifoza importanta, careia i se asociaza frecnt un grad de insilitate rtebrala.
Clinica: - debut de obicei progresiv, subacut sau cronic; intervalul diagnostic se intinde intre 2 saptamani si cativa ani (in medie 6 luni).
- perioada de stare, cu semne care nu sunt specifice: - rahialgii (prezente in peste 90% din cazuri); - semne generale (scadere ponderala, astenie, febra, transpiratii abundente); - semne neurologice, mai frecnte decat sunt semnalate (35-60%), de intensitate redusa.
- examenul fizic - scadere ponderala - redoare rtebrala limitata -
durere provocata de palpare/ percutie pe zona suspecta - cifoza - abces rece ce trebuie cautat in spatiul retrofaringian, regiunea lombara, toracala posterioara sau laterala, fesa, triunghiul Scarpa.
- asocieri patogenice: in 6-20% cu o alta localizare articulara, in 15-40% cu tuberculoza pulmonara.
Examene paraclinice: - probele de laborator nu au specificitate deosebita; - idr la tuberculina
(10 U.) este adesea pozitiva; o intradermo-reactie negativa nu exclude diagnosticul de T.V. - imagistica: 1, radiografia standard:
. spondilodiscita are ca semn precoce pen-sarea discului (spatiului) interrtebral, care poate fi semn de debut; ulterior apare leziunea platourilor rtebrale, ce devin "sterse, erodate\", cu continuitate incompleta, cu "geode in oglinda\", si sechestre intraosoase, de remarcat absenta osteo-condensarii, osteoliza ce predomina in zona anterioara a corpilor rtebrali, determina tasari rtebrale cuneiforme, ce pot determina "cifoze angulare\".
. spondilita cu leziuni osteolitice geodice omogene, cu continut net si regulat, uneori inconjurate de o zona de osteocondensare, localizaare centrala fiind cea mai frecnta.
. efectarea arcului posterior, se remarca prin osteolize ce intereseaza apofizele transrse sau cele spinoase.
.
abcesele reci (40-60% din cazuri) se manifesta ca zone opace parartebrale, in care pot exista calcifieri si chiar sechestre. Abcesul la nil cervical impinge anterior faringele, pe profil. La nil toracal, opacitate parartebrala ("fus\" sau "cuib de randurica\"). Cele lombare sunt greu de identificat.
2. scintigrafia osoasa este de regula pozitiva, dar nu are specificitate si este de importanta redusa.
3. tomodensitometria, este un examen valoros, obiectiaza gradul si localizaarea afectarii osoase si poate evidentia parartebral si/sau leziunile epidurale.
4. rezonanta magnetica nucleara (RMN) este o metoda de electie care permite silirea: - sediului si existentei leziunilor; - tipul de tuberculoza, in functie de afectarea discului, - ingustarea canalului medular, - existenta epiduritei si/sau abcesului parartebral, - existenta compresiunii medulare (21).
Diagnosticul de certitudine: 1. Anatomo-pato-logic, prin granulomul tuberculos (asocierea gra-nulomului epitelioid si gigantocelulaar cu necroza cazeoasa),
2. bacteriologic: bacili acido-alcoolo-rezistenti (BAAR) la examenul direct sau cultura. Proba bacteriologica se obtine rar, dat fiind caracterul paucibacilar al leziunilor.
3. alte elemente - antecedente - teren favori-zant - evolutie subacuta/cronica - absenta hiper-leucocitozei - leziuni concomitente pulmonare, - idr intens pozitiv, caracterul evolutiv al distructiei osoase, fara psteocondensare, - abcese parartebrale.
Diagnostic diferential: spondilodiscite banale; leziuni posttraumatice mai ales la varstnicul cu osteoporoza, tumorile primiti si metastazele, afectiuni reumatismale (caracterele acestora sunt descrise la modulele respecti).
Tratament. Tuberculoza rtebrala trebuie tratata - cu anumite exceptii - medical. Interntiile chirurgicale mai laborioase, inutile si chiar periculoase, sunt condamnabile atata vreme cat nu au o motivatie solida. Numeroase studii efectuaate de Medical Research Center din Marea Britanie, in regiuni cu incidenta ridicata a tuberculozei, arata ca terapia cu tuberculostatice, singura, poate vindeca tuberculoza rtebrala, cu o rata foarte mica a sechelelor neurologice si a cifozei.
Indicatiile chirurgicale in tuberculoza rtebrala pot fi sintetizate astfel:
. absolute - tulburari neurologice secundaare dezvoltarii intrarahidiene a leziunilor sau compresiunii secundare unei distructii rtebrale importante, care evolueaza nesatisfacator sub tratament
- abcese parartebrale gigante cu tulburari respiratorii, - progresia cifozei si a insilitatii rtebrale in timpul sau dupa chimioterapie,
. relati - imposibilitatea obtinerii materialului biologic penru silirea certitudinii diagnosticului anatomo-patologic, persistenta durerii si a spasti-citatii ce au drept cauza o compresiune mecanica demonstrata radiotomografic, - persistenta insilitatii coloanei rtebrale cu durere, atunci cand nu survine fuziunea osoasa spontana.
Interntia chirurgicala combina - chiuretajul leziunilor, - evacuarea abceselor, - grefarea osoasa, cu silizarea coloanei, - decompresiunea canalului medular (cand este cazul).
Calea de abord anterioara este indicata in diformitatile rtebrale mari cu suferinta neurologica importanta, provocata de compresiuni medulare anterioare (adesea cu rezultate discuile, din cauza suferintei vasculare deja instalate).
Abordul transpleural pentru leziunile coloanei toracale sau toraco-lombare este rar indicat in localizarile intinse pe mai mult de doua rtebre,cu abcese mari si distructii osoase importante. insa-mantarea pleurala si complicatiile pleurale tardi sunt elemente de subliniat.
Abordul posterior are indicatie - la pacienti cu coloana sila - in diformitati rtebrale moderate,
- prezenta abceselor epidurale sau a leziunilor intrarahidiene.
Exista autori care combina abordul posterior cu abordul anterior, cu grefa osoasa pediculata si fi-xator intern. Interntia presupune o spitalizare de
lunga durata, o operatie cu risc crescut, care nu intotdeauna pot contrabalansa rezultatele functionale obtinute.
