Chimioterapia antituberculoasa moderna opreste procesul distructiv in stadiul de la inceputul tratamentului si vindeca infectia tuberculoasa, dar nu repara niciodata defectele anatomice deja aparute.
Este deci, de mare importanta administrarea tu-berculostaticelor inaintea aparitiei leziunilor osteo-articulare ireversibile, precocitatea instituirii tratamentului conditionand strict obtinerea vindecarii cu functie articulara csinormala.
Daca tratamentul este inceput dupa instalarea leziunilor,
tuberculoza se vindeca, dar cu pretul unor diformitati si distrugeri. T.O.A. se poate vindeca si fara tratament chirurgical sau ortopedic, dar cu sechele functionale importante.
Particularitati ale cicatrizarii in T.O.A.
. T.O.A. este o inflamatie mediata celular, cu o vindecare care este aproape imperfecta si relati (17).
. Vindecarea provizorie se realizeaza prin claustrare (procesul prin care bacilul viu determina formarea granulomului).
. Caracteristica granulomului tuberculos este productia de fibroblasti polimorfi, pluripotenti si agresivi, care determina prelungirea in timp a procesului de vindecare si cronicizarea bolii prin intrepatrunderea fenomenelor de cicatrizare cu cele imunologice mediate celular.
. Vindecarea in T.O.A. difera, dupa cum leziunea este sinoviala, osoasa sau osteo-cartilaginoasa.
. Anchiloza spontana, este modalitatea de vindecare a unei T.O.A. - se produce mai frecvent, la nivelul coloanei vertebrale (67%), fata de membre (20%) - este cu atat mai rara cu cat este mai inaintata (creste invers proportional); - survine mai rar la bolnavii ce primesc tratament cu Rifampicina; - nu are legatura cu durata imobilizarii (se produce indiferent daca bolnavul este imobilizat sau nu, imobilizarile prelungite fiind nu numai inutile, dar si daunatoare, deoarece complica recuperarea); - adulti tratati cu tuberculostatice dezvolta un alt model anatomic de fuziune spontana, intricat cu chimioterapia aplicata.
Diagnosticul T.O.A.
Nu exista in prezent nici o modalitate de a pune rapid si cu certitudine diagnosticul de T.O.A.
Schematic, diagnosticul de T.O.A. presupune 5 etape: 1. Anamnestica, 2. Clinica, 3. De laborator, 4. Radiologica, 5. Bacteriologica. Se mai poate adauga etapa imuno-genetica (teste ca reactia lanturilor de polimeraze, reactia lanturilor de ligaza sau testul luciferaza-reporter, la care se adauga testul ELISA - enzime linked imunosorbent assay -
teste ce nu au intrat in practica curenta, datorita costurilor ridicate).
Prin prelucrarea rezultatelor se poate ajunge la diagnosticul: a) bolnav de tuberculoza: cu loul clinic si paraclinic si confirmare bacteriologica si/ sau histologica; b) suspect de tuberculoza, bolnav cu lou clinic si paraclinic compatibil cu tuberculoza, dar fara confirmare histo-bacteriologica. Aceasta ultima categorie de bolnavi trebuie urmariti, in medie, aproximativ 2 luni, cu sau fara tratament specific, dupa care se poate concluziona asupra certitudinii diagnosticului.
1. etapa anamnestica - anamneza are un rol orientativ in T.O.A. - ne poate face sa ne "gandim\" la aceasta boala; - in general putem suspiciona aceasta boala la bolnavii; neccinati BCG; cu sta-tus socio-economic precar, cu carente alimentaare importante; anergici; cu antecedente de TBC pulmonara; contacti cu focare active TBC; cei ce lucreaza in medii cu risc (spitale sau sanatorii de TBC); bolnavi cu vechi focare de tuberculoza silizata.
2. etapa clinica: semne comune cu ale altor
artrite nespecifice in faza inflamatorie; redoare articulara, atrofie musculara, reactie sinoviala, hidartroza, sensibilitate la palparea articulatiei, impastare locala,
. semne sugestive pentru tubercuoza: tume-factie locala, abces rece; fistula, adenopatie; diformitate (cifoza, redoare in flexie).
. semne generale de "impregnare bacilara\", nespecifice si riabile: scadere ponderala, anorexie, paloare, ochi sticlosi, subfebra vesperala, fatiga-bilitate.
3. etapa radiologica. Exista stadii lezionare: -stadiul I ce corespunde localizarii sinoviale a bolin:
- nu exista leziuni osoase; - osteoporoza locala (radiografii ative ale zonei); - largirea spatiului articular. 2. stadiul II ce corespunde localizarii osoase: - cavitati sau eroziuni in osul juxtacortical;
- ingustarea spatiului articular (radiografii ative) - 3. stadiul III cu interesarea intregii articulatii, care isi pastreaza insa arhitectura - numeroase geode pe ambii versanti articulari; - spatiul articular mult ingustat sau disparut - deminerali-zare locala importanta; - pierderea transparentei normale a tesuturilor moi - 4. stadiul IV in care se accentueaza leziunile din stadiul III si apar, in plus, modificari ale arhitecturii articulare (8).In stadiul III si IV apar frecvente false imagini de "radiografie prost developata\", datorita suprapunerii osteoporozei difuze cu ingrosarea partilor moi intra-si periarticulare, din acest motiv radiografiile ative sunt utile.
Tomografia computerizata poate oferi erori de diagnostic, pentru ca poate pune in evidenta pseudocavitati acolo unde osteoporoza este normal prezenta: marele trochanter, partea proximala a tibiei, tuberozitatile humerale, calcaneu etc.
Simptomatologia radiologica nu este niciodata patognomonica pentru T.O.A.
4. etapa de laborator. Investigatiile uzuale de laborator au numai loare orientati (VSH moderat crescut, numar normal de leucocite si PMN, cu cresterea limfocitozei).
Intradermoreactia la tuberculina (22) este un test orientativ, a carui loare diagnostica creste atunci cand rezultatele sunt interpretate in contextul clinic, pentru ca: exista mari riatii individuale si uneori (15%) chiar intre cele doua antebrate la acelasi pacient; pot aparea reactii fals pozitive sau fals negative, datorate reactiilor incrucisate, determinate de micobacterii nontuberculoase sau la persoane anergice la care raspunsul imun cutanat este deprimat (exemplul bolnavilor cu HIV la care un raspuns cutanat > 5 mm obliga la instituirea tratamentului tuberculostatic (11, 16).
5. etapa bacteriologica. - a) Recoltarea produsului bacteriologic: - prin
biopsie chirurgicala - prin
punctie bioptica; - prin recoltare din fistula (recoltarea corecta se face pe cateter). in aceasta ultima situatie, produsul poate fi: steril la 24-48 de ore, in caz in care trebuie reluata recoltarea si foarte probabil ca examenul histobacteriologic fi sugestiv pentru bK, confirmarea fiind facuta prin culturi; pozitiv pentru stafilococ auriu, mai rar pentru gram-negativi, rezultat care nu poate exclude originea tuberculoasa a leziunii, pentru ca suprainfectia tesuturilor moi perifistuloase pot masca bK-ul (55% din cazuri), motiv care ne poate determina sa repetam recoltarea.
b) Diagnosticul bacteriologic in T.O.A. este foarte dificil, dat fiind numarul extrem de mic de bK la . nivelul leziunii osteo-articulare (T.O.A. este pauci-bacilara pentru ca: - bK-ul este strict aerob, iar la nivelul osului cantitatea de oxigen este redusa, ceea ce determina o rata de multiplicare scazuta la nivelul leziunii - meolismul bK-ului necesita un pH local neutru pentru multiplicare, iar la nivelul focarului tuberculos pH-ul este alcalin).In leziunile tuberculoase bK-ul este prezent atat extracelular, unde se poate multiplica, cat si intra-celular in macrofage, in interiorul carora bacilii sunt capabili sa supravietuiasca si chiar sa se multiplice.
Spectrul microbian - cel mai frecvent Mycobac-terium tuberculosis - exceptional Mycobacterium bovis, prin contaminare cu lapte de ci cu mastita
TBC, singura forma de tuberculoza cu transmitere digesti; in ultimii ani creste numarul de cazuri de imbolnaviri cu micobacterii atipice (complexul M. Avium, M. Kansasii, M. Scrofulaceum, M. Ulcerans, M. Murin, M. Fortuitum etc). in T.O.A. aceasta modificare a spectrului bacterian, care mai trebuie aprofundata, se pare a fi mai putin importanta decat in tuberculoza pulmonara. Sunt autori care au aratat inca din 1985, ca in leziunile osteo-articulare pot fi intalnite cel mai adesea trei tipuri distincte de populatii bacteriene, - bacili cu crestere continua, situati mai ales la periferia leziunii, unde pH-ul poate fi neutru; bacili cu crestere lenta; - bacili dor-manti, al caror meolism este absent, el putand fi actit in anumite conditii favorabile (18).
Cum in T.O.A. predomina bacilii cu meolism redus sau cei dormanti, iar numarul germenilor este redus in atie cu tuberculoza pulmonara, rezulta doua concluzii de ordin terapeutic, confirmate in practica actuala: 1. rata de aparitie a mutantilor rezistenti la tratament este aproape nula (posibilitatea de selectie a mutantilor rezistenti este de 1 la 10 pentru izoniazida), multirezistenta primara in T.O.A. fiind exceptionala, ea aparand in aproape totalitatea cazurilor de T.O.A., secundara unei tuberculoze pulmonare multirezistente; 2. chimio-terapia standard, de regula eficace in T.O.A., trebuie prelungita, fata de tuberculoza pulmonara, datorita germenilor dormanti (19, 20).
6. etapa anatomo-patologica - principii. Doua procese sunt sugestive pentru tuberculoza: 1. necroza si 2. reactia granulomatoasa. Modificarile histologice sunt aceleasi, indiferent de tesutul in care este localizata leziunea. Semnatura diagnostica este data de prezenta foliculului tuberculos (care este expresia mecanismelor locale de aparare ale organismului). Foliculul tuberculos persista atat timp cat bacilii vii se gasesc la nivelul tesuturilor. Foliculul tuberculos este format din celule gigante centrale, celule epitelioide si o coroana de limfocite periferice (hard-tubercle), ce fi ulterior inconjurat de o arie de scleroza. Dupa localizarea T.O.A. distingem - osteomielita tuberculoasa (localizare strict osteo-medulara), - osteoartrita tuberculoasa (localizare osteo-articulara) si -
abcesele reci (2).
Reguli practice: recoltarea produselor pentru anatomie se face din os si din tesuturile moi de vecinatate (care pot fi examinate mult mai rapid -nu necesita decalcifiere); prelerea trebuie facuta de un chirurg cu experienta, capabil sa recolteze tesuturile modificate de tuberculoza; anatomo-pa-tologul este obligat sa examineze toate tesuturile prelete; este posibil ca examenul anatomo-pato-logic sa fie negativ si in contrast cu examenul clinic si explorarile de laborator, cu bactehologie poziti; foliculul moale (soft-tubercle) are o mare loare diagnostica: foliculul dur poate sa apara si in alte boli (lepra, coccidiomicoza, granuloame de contaminare cu zirconiu, beriliu, corpi straini,
chist hi-datic, sarcoidoza, boala Crohn (6).
