Definitie. Osteo
artrita genunchiului determinata de o infectie tuberculoasa. Datorita aspectului pseudotumoral pe care il realizeaza la nivelul genunchiului cu tegumente palide si tumefactie globala, ca si a aspectului macroscopic intraoperator, a fost denumita si "tumora alba\" de genunchi.
Epidemiologie. Ocupa locul al treilea ca frecventa in cadrul T.O.A., dupa T.V. si T.S. in ultimele decenii incidenta T.G. s-a deplasat de la copil la adolescent si adult, iar in ultimii ani observam din ce in ce mai frecvent si prinderea varstei a treia. Leziunile bilaterale sunt exceptionale, iar asocierile cu alte localizari tuberculoase sunt de 1/10 (1).
Fiziopatologie. Diseminarea se face cel mai frecvent pe cale hematogena, localizarea initiala putand fi la nivelul:
a. maduvei hematogene epifizare sau metafi-zare (clasic medulo-haversita tuberculoasa). Procesul profiferativ tuberculos se asociaza cu o reactie nespecifica de rezorbtie osoasa, care determina initial un proces de osteoporoza difuza a articulatiei, urmata de aparitia microgeodelor. Granulomul tuberculos evolueaza spre articulatie prin perforarea cartilajului articular, fie prin proare lenta spre zonele de insertie ale sinoalei.
b. sinoalei (localizare la nivelul stratului con-juctivo-vascular al sinoei (12).
Indiferent de localizarea de debut (osoasa sau sinoala), in final se ajunge la o osteoartrita ba-cilara.
Procesul tuberculos osteoarticular se poate ndeca spontan, dar cu pretul unor mari distructii osteocartilaginoase (osteoscleroza tuberculoasa cu inchistarea unor catati pline cu cazeum, sechestre si bK, dormanti ce se pot reactiva) cu re-dori stranse sau ankiloze fibroase in pozitii cioase ("genunchiul unghiular complex\" - luxatie poste-rioara, flexie si rotatie externa a tibiei) (14).
Anatomie-patolotgica. Sunt afectate toate componentele articulatiei: 1. sinoala, ce se manifesta ca o sinota loasa, ce invadeaza articulatia prin hipertrofie si fungozitati; 2. tesutul subcondral, in care granulomul tuberculos si cazeificarea determina aparitia cavernelor, cu continut cazeos si sechestre. Evolutia acestora poate determina leziuni articulare; 3. capsula articulara, perforata de procesul tuberculos (infectia bacilara poate determina in partile moi periarticulare abcese reci).
Clinic. Tabloul clinic difera: 1. la copil, debut progresiv cu
durere si schiopatare (limitarea timpului de sprijin - "semnul geambasului\"). Semnele generale sunt constante, dar nespecifice. Genunchiul este cald, tumefiat, cu fundurile de sac pline. Mobilitatea articulara este diminuata. Se asociaza de regula adenopatie inghinala.
2. la adult, debut insidios, nespecific, de tip monoartrita inflamatorie cronica. Genunchiul se fixeaza progresiv in pozitie de semiflexie; durerea si tumefactia articulara sunt nespecifice; apar abcese articulare ce evolueaza spre exterior (laba de gasca, regiunea poplitee, sub cvadriceps), cu fistularizare si suprainfectie cu germeni banali (13).
Testele de laborator; - sunt nespecifice, cu VSH moderat crescut si limfocitoza;
- idr. la tuberculina intens pozitiv in proportie de 90%. O idr. negativa sau normala nu exclude prezenta unui focar tuberculos;
- testele imunologice, de identificare a anticorpilor specifici, sunt laborioase si nu ofera o certitudine diagnostica.
Imagistica: 1. radiografia standard: in functie de evolutia procesului tuberculos poate edentia: - o decalcifiere regionala; - pensarea spatiului articular; contururi articulare sterse, neregulate; - geode, carii, distructii articulare; - ulceratia unghiurilor platourilor tibiale; ingrosarea partilor moi periarticulare; 2. scintigrafia osoasa este constant pozitiva, dar nespecifica. 3. tomodensitometria permite mai precoce edentierea leziunilor, delimiteaza intinderea afectarii osoase. 4. rezonanta magnetica ofera date asupra leziunilor osoase si ale partilor moi.
Punctia articulara: - lichidul articular in faza de debut este clar, cu polinucleare si mai ales limfo-cite. Rareori se pot identifica bK. Cultura poate edentia existenta BAAR, dar negatitatea ei nu infirma diagnosticul. Odata cu evolutia spre abce-dare lichidul articular dene tulbure - purulent.
Biopsia sinoala (artroscopica): poate confirma diagnosticul.
Diagnosticul pozitiv:
. elemente de probabilitate: - clinic monoartrita inflamatorie cronica, la un pacient ce poate avea antecedente tuberculoase; - VSH moderat crescut, limfocitoza; idr. la PPD. pozitiva. - radiografia. CT., RMN, edentiaza leziuni osoase si ale partilor moi.
. elemente de certitudine: - examenul bacteriologic pentru bK pozitiv si/sau -
folicul tuberculos prezent la examenul anatomo-patologic.
Diagnostic diferential: - la copil: artritele infec-tioase cu germeni banali;
reumatismul articular acut; osteocondroze de crestere; artropatie hemofilica.
- la adult: bolile autoimune (P.R., S.A.); artrita banala; gonartroza; sinote nespecifice; formatiuni tumorale.
Tratai.\"i\"\"itul: urmeaza aceleasi reguli ca si pentru alte localizari osteoarticulare in printa chimio-terapiei antituberculoase si a tratamentului ortopedic, in ceea ce priveste tratamentul chirurgical se recomanda:
. in faza initiala, fara leziuni majore ale osului si/sau cartilajului se indica debridarea articulara, care consta in evacuarea si drenajul abceselor, sinovectomie, chiuretarea leziunilor. Mobilizarea precoce a genunchiului are de regula rezultate satisfacatoare. Este bine a se eta imobilizari prelungite, inutile si chiar daunatoare prin pierderea mobilitatii articulare si hipotrofii musculare.
. in faza distructiva, cu modificari importante in arhitectura articulara este indicata: - artrodeza: deci desfiintarea chirurgicala a articulatiei (difera de anchiloza care presupune desfiintarea spontana a articulatiei), indicata la tineri, care este bine tolerata si permite actitati de "forta\"; - artroplastia, cu inter-pozitie de fascie lata, care presupune remodelarea suprafetelor articulare distruse si interpunere a unui material biologic. Se obtine un genunchi mobil, dar cu neoartroza in itor. Este preferata in lipsa protezei articulare de genunchi, la pacienti cu profesiuni sedentare (la Spitalul "Foisor\" - Bucuresti, exista o experienta de peste 100 de cazuri urmarite de autori pe perioade indelungate); - artroplastia cu proteza totala (15), presupune sterilizarea completa a leziunilor tuberculoase, prin cel putin 6 luni de tratament tuberculostatic, care determina un genunchi mobil si sil, cu anumite particularitati: -continuarea tratamentului tuberculostatic 1-l,5 ani; - chirurgul intampina dificultati intraoperatorii din cauza osteoporozei si calitatii precare a tesutului osos; - recuperare dificila datorita hipotrofiei musculare regionale; - exista riscul redesteptarii infectiei tuberculoase; - riscul sepsisului cu germeni piogeni; - pret de cost foarte ridicat; - fiabilitate limitata in timp. (Atentie! a se citi si modulul T.S.). (7)
Concluzii: -
tuberculoza ramane o problema majora de sanatate;
- axiomatic, inainte ca boala sa poata fi tratata, ea trebuie recunoscuta, medicul "gandind\" la aceasta ca o posibilitate diagnostica;
- T.O.A. este o realitate patologica, trebuie corect diagnosticata, tratamentul de baza este medical, cel chirurgical (care apartine ortopedului) adre-sandu-se doar complicatiilor si sechelelor;
- T.O.A. este o boala ndecabila.
