Aspectul macroscopic
Macroscopic exista 4 tipuri de cancere colo-rectale:
Forma ulcerativa are aspectul tipic al ulceratiei maligne, cu marginile crescute in relief, neregulate, adesea cu baza necrotica. De forma circulara sau ovalara, poate ocupa mai mult de un sfert din circumferinta colonului. Leziunea are tendinta sa infiltreze peretele colonului in profunzime, cu riscul perforatiei mai mare decat la celelalte forme.
Forma polipoida, leziune de tip proliferativ, ce proemina in lumenul intestinal, rar asociata cu forma infiltrativa. Are aspect lobulat, cu lobuli de diferite marimi. Uneori prezinta
ulceratii pe suprafata care isi maresc aria in timp. Leziunile polipoide sunt localizate mai frecvent pe cec si
colonul ascendent.
Forma anulara sau stenozanta, este o leziune circulara care variaza ca intindere, cu tendinta la ulcerare. Se poate extinde pe cativa centimetri in axul longitudinal al colonului sau poate fi mai ingusta. Leziunile extinse le intalnim mai frecvent in rect, iar pe cele scurte in transvers si descendent, complicandu-se cel mai adesea cu ocluzii.
Forma difuz infiltrativa, este in mod obisnuit un cancer extins care infiltreaza peretele intestinal pe cel putin 5-8 cm, similar linitei plastice a stomacului, in care mucoasa ramane intacta; rar cu zone ulcerative. Forma cea mai rar intalnita ativ cu celelalte tipuri de cancer.
Forma coloida - descrisa numai de anumiti autori. Termenul este folosit pentru leziunile care produc o mare cantitate de mucina ce-i confera o imagine aparent gelatinoasa. Aspectul poate fi polipoid, ulcerativ sau infiltrativ.
Aspectul macroscopic si gradul de diferentiere tumorala
Gradul de diferentiere tumorala variaza nu numai de la
tumoare la tumoare, dar si in cadrul aceleiasi leziuni, tinzand sa fie heterogene morfologic. Acestea fac clasificarea oarecum subiectiva si dependenta de numarul de sectiuni facute prin tumoare.
Broders (1925) (4) propune un sistem cu patru grade de diferentiere: bine diferentiat, moderat diferentiat, slab diferentiat si nediferentiat (anaplas-tic).
Dukes (1940) (16) si Grinnell (1939) (22) folosesc un sistem propriu cu patru grade de diferentiere, dupa cum urmeaza:
- gradul I: asemanator unui adenom, cu proliferare epiteliala activa, componenta maligna intrerupe muscularis mucosae;
- gradul II: celulele tumorale maligne sunt mult mai intesate, dar pastreaza inca modelul glandular, cu peretii glandelor formate din unul sau doua straturi groase, cu nudei profunzi si rare mitoze neregulate;
- gradul III: celulele sunt asezate in cercuri neregulate, pe doua sau trei randuri in profunzime, cu frecvente mitoze, nu respecta structura glandulara;
- tumorile coloide sau mucinoase: variaza ca grad de diferentiere, dar au ca trasaturi comune producerea abundenta de mucina ce ocupa cel putin 60% din volumul tumoral.In afara gradului histologic al tumorii, alte aspecte microscopice au importanta prind prognosticul:
- aspectul marginilor tumorii: cancerele cu margini bine sau numai partial circumscrise au un prognostic mai bun decat cele cu margini slab definite, unde celulele canceroase infiltreaza tesutul normal din jur;
- infiltratele inflamatorii si limfocitele intratumo-rale: tumorile care au la periferie infiltrat inflamator si limfocite metastazeaza mai putin decat cele la care lipsesc aceste manifestari. Acest infiltrat pare sa fie un indicator al raspunsului imun
antitumoral al bolnalor, fiind mai important din punct de vedere prognostic decat gradul de diferentiere celulara.
Caile de extindere (diseminare) a cancerului de colon
1. Directa.
2. Limfatica.
3. Venoasa.
4. Intralumenala.
5. Perineurala.
6. Peritoneala.
Extensia directa prin submucoasa se face progresiv, in sens longitudinal sau transversal, in profunzime sau in suprafata. Invazia longitudinala depaseste cu 10 cm limita macroscopica a tumorii, cea circumferentiala poate produce stenoze, mai frecvent la nivelul sigmoidului. Invazia radiala (in profunzime) afecteaza secvential urile peretelui colonie. Astfel tumoarea prinde prima data mucoasa, apoi submucoasa, musculara si seroasa. Depasind seroasa, formatiunea neoplazica poate cuprinde
grasimea pericolonica, peritoneul sau alte structuri invecinate, in functie de localizarea tumorii. Carcinoamele localizate pe partea retroperi-toneala a colonului, in extensia radiala, vor invada structurile de pe peretele posterior abdominal precum duodenul, ureterul, rinichiul, muschiul iliac sau psoas. Tumorile de pe peretele anterior al
intestinului gros vor penetra in intestinul subtire, stomac sau organele pelne.
Diseminarea limfatica constituie modul obisnuit de extindere. Dupa invazia retelei intraparietale, diseminarea cuprinde succesiv ganglionii epicolici, paracolici, intermediari si regionali (centrali). Invazia ganglionara nu depinde de dimensiunea tumorii ci mai mult de gradul de malignitate si de extensia in profunzime. Jinnai (29) arata ca intr-o treime din cazuri statiile limfatice nu sunt parcurse succesiv, metastazarea putand interesa statiile intermediare sau centrale sarind peste grupele din apropierea colonului. Tumorile unghiului splenic pot interesa si ganglionii pancreatico-splenici. Pot exista metastaze la distanta fara prinderea ganglionilor. in mod obisnuit carcinomul colorectal produce o reactie inflamatorie in ganglionii de drenaj, motiv pentru care nu toti ganglionii mariti de volum sunt invadati tumoral, dar nici toate metastazarile ganglionare nu sunt urmate de cresterea in volum a nodulilor limfatici.
Diseminarea venoasa (hematogena) este consecinta penetratiei tumorale in
venele colice si a antrenarii celulelor neoplazice in sangele venos, fenomen prezent in 11,5-37,1% din cazuri (5, 21). Prin teritoriul venos portal se produc diseminarile in ficat, iar pe calea venelor lombare si vertebrale la nivelul plamanilor. Celulele neoplazice care depasesc filtrul capilar hepatic sau pe cel pulmonar se pot grefa in orice organ (rinichi, glande suprarenale, oase si ovar).
Pare sa existe o corelatie semnificativa intre invazia venoasa si stadiul Dukes, metastaze hepatice si rata supraetuirii.
Mai multe cercetari, precum Cole (9), Moore (42), Long (34), Sellwood (49) si altii, au demonstrat ca celulele canceroase patrund in circulatia sangna, dar este dificil de a determina cat timp sunt abile si capabile sa produca metastaze la distanta. Prezenta celulelor canceroase in sange reprezinta un factor prognostic grav. Astfel Moore si Sako gasesc celule canceroase in sange la 16% dintre bolnai operabili si la 37% dintre cei ino-perabili (31).
Cu toate acestea unele studii, putine la numar, au aratat ca pot fi metastaze hepatice in absenta invaziei venoase.
Posibilitatile de diseminare hematogena impun ca element de tactica operatorie ligatura primara a pediculilor vasculari.
Diseminarea intralumenala: celulele maligne se pot detasa spontan, in timpul examinarilor endosco-pice sau a manevrelor intraoperatorii, grefandu-se oriunde pe suprafata mucoasei (in cicatrici posthe-moroidectomie sau leziuni mucoase sangerande). Chiar daca imtarea intralumenala pare sa fie o cauza rara de recidiva, in timpul interventiilor chirurgicale trebuie sa ne asiguram ca aceste celule au fost distruse folosind diferite solutii (prodone-iodine sau hipoclorit de sodiu).
Metastazarea peritoneala: cand cancerul de
colon depaseste seroasa, celulele tumorale se pot exfolia de pe suprafata neoplaziei imtandu-se, gratie lichidului peritoneal si miscarilor peristaltice, oriunde in catatea peritoneala; mai frecvent in fundul de sac Douglas (infiltratia neoplazica Blumer) prin migrate gratationala, in marele epiploon (epi-ploita neoplazica) si
ovare (tumorile Krukenberg). Diseminarea peritoneala se mai poate face si prin limfaticele retroperitoneale (39). Rata aparitiei metastazelor peritoneale este similara cu cea hepatica si mult mai frecventa decat cea pulmonara (10, 31). in stadii incipiente apar pe peritoneu noduli discreti, de culoare alba. Aceste plachete tumorale in timp prind epiploonul, disemineaza in intreaga catate peritoneala (carcinomatoza peritoneala), apare ascita carcinomatoasa.
