Anemia aplastica este o tulburare a hematopoiezei caracterizata de o reducere marcata sau absenta celulelor eritroide, granulo-citare si megacariocitare din madu osoasa, cu pancitopenie consecuti. Hematopoieza este mult redusa, asa cum indica examenul histologic al maduvei, si absenta sau prezenta unui numar scazut de celule CD34+ si a celulelor formatoare de colonii ( Plansa IV-33). In
anemia aplastica, celulele suse hematopoietice nu pot sa prolifereze si sa se diferentieze pentru a da
nastere celulelor sanguine mature si precursorilor acestora. Incapacitatea celulelor suse este cel mai adesea rezultatul unui defect intrinsec dobandit si / sau al unui mecanism imun. Alte mecanisme potentiale, cum ar fi deficitul de factor de crestere si deficitele din micromediu, sunt rare si nu sunt bine explicate.
Incidenta generala a anemiei aplastice in tarile din vest este estimata la 5-l0 cazuri la un milion de persoane pe an. in Statele Unite, sunt diagnosticate aproximativ 1000 de cazuri noi pe an. Boala poate sa se manifeste la orice rsta, dar este mai frecventa la adultii tineri (15-30 de ani) si la rstnici (peste 60 de ani), cu o incidenta aproape egala la ambele sexe. Boala este mai des intalnita in Asia decat in America de Nord si in Europa, mai ales in randul adultilor tineri.
ETIOLOGIE in majoritatea cazurilor, anemia aplastica este dobandita, dar boala poate sa fie si rezultatul unor anomalii mostenite, cum este cazul anemiei Fanconi. in cazul formelor dobandite de
anemie aplastica, au fost implicati o rietate de factori cauzali, inclusiv anumite medicamente, virusuri, compusi organici si radiatiile ( elul 110-l). Cu toate acestea, la jumatate dintre pacienti nu s-a putut identifica o cauza precisa (cazurile de
anemie aplastica numita idiopatica). Chiar si in cazul pacientilor la care s-a silit o legatura bine definita intre expunerea la un agent (de ex., cloramfenicol) si aparitia ulterioara a anemiei aplastice, nu este clar motivul pentru care doar o mica proportie dintre cei expusi la un anumit agent fac boala. Mai mult, mecanismele prin care anumite categorii de agenti cauzali (de ex., virusuri sau medicamente) provoaca aparitia anemiei aplastice nu sunt inca bine intelese.
Medicamente Studii populationale caz-control au aratat ca exista o asociere intre anumite medicamente si anemia aplastica. Anemia aplastica provocata de medicamente poate fi in legatura cu doza sau idiosincrazica. in elul 110-2 sunt prezentate cate din medicamentele ce sunt asociate cu anemia aplastica. Categoriile cele mai importante de medicamente mielotoxice sunt anticonvulsintele, antibac-terienele, sulfamidele hipoglicemiante si diuretice, agentii antimitotici si medicamentele antitiroidiene sintetice. Anumite categorii de substante, cum sunt medicamentele antineoplazice, antimeolitii si sulfamidele, au o activitate mielotoxica direct dependenta de doza. Dar, pentru alte categorii de medicamente asociate cu aparitia anemiei aplastice, in special cloramfenicol, fenilbutazona si oxifenbutazona, indometacin si sarurile de aur, aplazia este idiosincrazica si nu are legatura cu doza. Mecanismele care contribuie la instalarea aplaziei medulare nu sunt clare. Astfel, cloramfenicolul produce in cursul tratamentului o supresie reversibila a eritropoiezei, dependenta de doza, si o supresie medulara globala, independenta de doza, idiosincrazica, care apare la saptamani sau luni de zile dupa incetarea tratamentului. Multe alte medicamente au fost asociate cu aparitia anemiei aplastice. Pentru unele dintre acestea, incidenta anemiei aplastice la pacientii care au fost expusi pare sa fie suficient de ridicata pentru a sugera un rol etiologic, in timp ce in cazul altor medicamente aparitia anemiei are un caracter sporadic, relatia cauzala fiind dificil de silit.
Iradierea Expunerea acuta provoaca o supresie medulara tranzitorie, dependenta de doza, reversibila in cazul dozelor mici, dar permanenta, punand in pericol viata, in cazul dozelor mari. Expunerea cronica la iradiere, localizata, in doze mici, poate produce
insuficienta medulara tardi permanenta. Astfel, pacientii iradiati pentru spondilita anchilopoietica au o incidenta mai mare de
anemie aplastica. Cu toate acestea, incidenta anemiei aplastice nu pare sa fie crescuta la supravietuitorii pe termen lung ai bombardamentelor atomice.
Benzenul si insecticidele Benzenul a fost primul solvent organic asociat cu anemia aplastica. intre expunerea la benzen si incidenta citopeniilor exista o relatie de tip doza-efect. Expunerea cronica este asociata cu aparitia anemiei aplastice si a leucemiei. Benzenul si aril-hidrocarburile inrudite pot da nastere unor caoliti care au efecte toxice directe asupra celulelor suse. Cu toate acestea, acesti compusi pot sa induca si formarea de haptene care stimuleaza raspunsurile imune. Aplazia indusa de benzen la iepuri este reversibila prin imuno-suprimare cu globulina anti-timocite. DDT-ul silindanul, agenti etiologici bine cunoscuti, sunt in prezent interzise ca insecticide in Statele Unite.
Virusurile Bolile
virale reprezinta evenimente care pot precipita evolutia anemiei aplastice la unii pacienti. Infectia virala care se asociaza cel mai frecvent cu anemia aplastica este
hepatita virala. Alte virusuri implicate in anemia aplastica sunt virusul Epstein-Barr, parvovirusul Bl9, virusul imunode-ficientei umane (HIV) si altele. Aproximativ 1-5% din cazurile de
anemie aplastica urmeaza unei hepatite cu manifestari clinice. Desi hepatitele A, B si C au fost implicate intr-un numar mic de cazuri de anemie aplastica, majoritatea nu sunt legate de aceste virusuri. Virusul hepatitei G ar putea fi principalul agent infectios asociat cu insuficienta medulara. Hepatita care precede anemia aplastica nu este, de obicei, severa, dar anemia aplastica post-hepatita este, in mod obisnuit, severa. in timp ce virusurile hepatitice pot induce infectii cu efect litic asupra celulelor hematopoietice susa primitive, remisiunile obtinute cu ajutorul tratamentelor imunosupresoare in unele cazuri de aplazie post-hepatita sugereaza ca raspunsul imun provocat de infectie poate, de asemenea, sa joace un rol important.
Parvovirusul B 19, agentul etiologic al eryhtemei infectiousum ( modulul 189), poate sa provoace aplazie eritroida tranzitorie la pacientii cu
anemii sferocitare si hemoglobinopatii si insuficienta medulara cronica la pacientii imunodeficienti. Acest virus infecteaza si lizeaza celulele hematopoietice suse. Infectia persistenta este determinata de incapacitatea de a opune un raspuns imun umoral adect si se asociaza cu aplazia eritroida pura. Mononucleoza infectioasa indusa de virusul Epstein-Barr este rareori asociata cu anemia aplastica; lorile constantelor sanguine revin la normal cel mai adesea in mod spontan. Infectia cu virusul citomegalic (cytomegalovirus - CMV) a fost asociata cu insuficienta medulara, in special la pacientii la care s-a efectuat transt medular. Anumite tulpini de CMV pot infecta celulele stromale medulare, cele care sustin cresterea celulelor hematopoietice, si induc, astfel, aplazie medulara.
Sarcina Femeile pot sa prezinte anemie aplastica in cursul sarcinii. intr-un numar de cazuri, aplazia s-a remis prin intreruperea prematura a sarcinii, dar uneori a revenit la o
sarcina ulterioara. Patogenia si relatia cauzala dintre sarcina si anemie aplastica nu sunt cunoscute.
Hemoglobinuria paroxistica nocturna Hemoglobinuria paroxistica nocturna (Paroxystic Nocturnal Hemoglobinuria - PNH) este o hemopatie clonala determinata de un defect al genei PIG-A si se caracterizeaza printr-o incapacitate partiala sau completa de a sintetiza glicozil-fosfatidil-inozitol, care serveste la fixarea proteinelor membranare, cum sunt CD55, CD59 si altele ( modulul 109). Anemia aplastica poate fi manifestarea hematologica initiala a bolii, dar HPN poate Cu toate acestea, un cariotip normal nu exclude acest ultim diagnostic. Eluarea clonalitatii pe baza inactirii cromozomului X la femei sugereaza ca anomaliile celulelor suse pot fi mai frecvente decat se credea la inceput.
Nivelul seric al lactat-dehidrogenazei si haptoglobinei, testul Ham si analiza cu metoda citometriei de flux a celulelor sanguine periferice, folosind
anticorpi impotri proteinelor legate de GPI, contribuie la silirea sau la eliminarea diagnosticului de hemoglobinurie paroxistica nocturna. La pacientii mai tineri, citogenetica celulelor medulare in prezenta sau in absenta diepoxibutanului poate sili diagnosticul de anemie Fanconi, deoarece pacientii cu anemie Fanconi pot sa nu aiba antecedente heredocolaterale sau alte semne clinice ale bolii.
CLASIFICARE
Grupul International de Studiu pentru Anemia Aplastica face distinctie intre formele grave si cele moderate ale anemiei aplastice. Aplazia este definita ca severa atunci cand sunt indeplinite doua sau mai multe din urmatoarele criterii: numarul de neutrofile mai mic de 500 elemente/fiL, numarul de plachete sub 20.000/[iL si numarul de reticulo-cite mai mic de 20.000/[iL. O alta forma cu un prognostic mai grav, caracterizata de reducerea numarului de neutrofile sub 200 de elemente/fiL, a fost denumita anemie aplastica super-severa sau foarte severa. Aceasta forma are un raspuns mai slab la tratament si o rata de supravietuire redusa ca urmare a tratamentului imunosupresor.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Pacientii cu sindrom mielodisplazic hipoproliferativ prezinta citopenie si hipocelu-laritate medulara. Cu toate acestea, examenul frotiurilor de sange poate sa puna in evidenta prezenta granulocitelor imature sau a globulelor rosii nucleate. Putinele elemente mieloide din madu prezinta modificari displazice, si cariotipul medular poate sa arate o anomalie clonala. Diagnosticul diferential poate fi dificil daca modificarile displazice sunt subtile. Leucemia acuta hipocelulara poate fi confundata cu anemia aplastica daca putinele celule mononucleare prezente in madu nu sunt identificate ca celule blastice. Desi
leucemia cu celule paroase prezinta, de obicei, splenomegalie si hipercelularitate medulara, uneori se poate sa nu fie insotita de aceste caracteristici. Diagnosticul se sileste prin recunoasterea morfologiei tipice a putinelor celule paroase, ca si a caracteristicilor lor citochimice (fosfataza acida tartrat-rezistenta) si fenotipice (limfocite B CD25 + monoclonale) ( modulul 113).
EVOLUTIA SI PROGNOSTICUL BOLII
Pancitopenia din anemia aplastica este progresi si pune in pericol viata bolnavului. Numai cu tratament transfuzional, pana la 80% dintre pacientii cu anemie aplastica severa decedeaza in 18-24 de luni. Prognosticul in momentul diagnosticului este strans corelat cu numarul de leucocite. Riscul infectiilor, mai ales bacteriene si fungice, cu mortalitatea asociata acestora, este ridicat la pacientii cu anemie aplastica severa. inainte de introducerea terapiei imunosupresoare si a transtului de madu allogena, peste 25% dintre pacientii cu anemie aplastica severa decedau la circa 4 luni de la diagnostic, si jumatate dintre ei intr-un interl de un an. Tratamentul cu androgeni si cu glucocorticoizi nu influenta rezultatul.
Doua abordari terapeutice, transtul de madu allogena si terapia imunosupresoare, au imbunatatit radical prognosticul pacientilor cu forme severe de
anemie aplastica. In prezent, transtul de madu HLA compatibil permite vindecarea a 60-90% dintre pacienti. Cu toate acestea, o parte dintre supravietuitorii pe termen indelungat sufera de boala grefa-contra-gazda cronica. Succesul transtului medular este corelat cu rsta pacientului si cu gradul de compatibilitate al maduvei. Varsta limita superioara pentru transtul medular este in continua crestere, pe masura ce se dezvolta modalitati mai bune pentru prevenirea sau tratamentul complicatiilor legate de transtare ( modulul 116). Tratamentul imunosupresor cu globulina anti-timocite sau anti-limfocite din canalul toracic, poate determina o remisiune cel putin partiala a bolii la 60-80% dintre pacienti. Cu toate acestea, aproximativ o treime dintre cei ce beneficiaza de tratament fac recaderi, si circa 20-50% fac un sindrom mielodisplazic. Pacientii care nu raspund la terapia imunosupresoare pot fi mentinuti in viata cu tratament suportiv, dar prognosticul lor este prost. O optiune pentru acesti pacienti este transtul cu madu de la o ruda incompatibila HLA, sau de la un donator strain.
TRATAMENT
Eliminarea agentului etiologic este calea cea mai directa de tratament in anemia aplastica. intreruperea administrarii medicamentului suspectat, efectuarea timectomiei la pacientii cu timom,
avortul terapeutic sau declansarea nasterii la pacientele care au anemie aplastica asociata cu sarcina pot sa duca la resilirea lorilor normale. Din pacate, aceste cazuri reprezinta doar o mica proportie din pacienti.
Odata silit diagnosticul de anemie aplastica, se face cat mai repede posibil o tipare HLA, in special la pacientii mai tineri (sub 45 de ani), deoarece acestia au cele mai multe sanse de a beneficia de un transt medular de la o ruda compatibila. Se evita transfuzia cu produse de sange de la membrii de familie celor care sunt candidati la transt, pentru a se preveni sensibilizarea la antigenele minore de histocompatibilitate, ceea ce poate creste riscul respingerii dupa transt. in cazul pacientilor candidati la transt medular, sero-negativi pentru CMV se vor administra, ori de cate ori este posibil, produse sanguine CMV-negative, pentru a reduce incidenta infectiei cu acest virus in perioada post-transt. Tratamentul imunosupresor este cel de electie pentru pacientii fara o ruda HLA-compa-tibila.
Tratamentul suportiv Transfuziile de sange si trombocite trebuie folosite cu prudenta, din cauza complicatiilor pe termen scurt sau lung. Riscul de sangerare trebuie eluat cu grija, iar transfuziile cu trombocite se vor administra doar in cazul in care numarul acestora in circulatie scade sub 10.000/microL, sau daca se produce sangerare acti, chiar cu un numar mai mare de plachete in circulatie. Se folosesc, in general, plachete de la mai multi donatori (pooled-donor platelets), pana cand se produce sensibilizarea, manifestata prin incapacitatea transfuziilor de a creste numarul de plachete. in mod ideal, ar trebui sa se foloseasca plachete de la un singur donator, pentru a minimiza riscul de sensibilizare, dar in practica acest lucru este dificil de realizat. Rezistenta la transfuziile de plachete este o problema serioasa din punct de vedere al tratamentului transfuzional pe termen lung. Pacientii care au dezvoltat rezistenta ar putea avea nevoie, in cazul unor hemoragii severe, de transfuzii cu plachete HLA-compatibile.
Se vor efectua transfuzii cu masa eritrocitara cand concentratia hemoglobinei scade sub 7 g/dL (70 g/L). Pacientii mai tineri pot tolera si lori mai mici, in timp ce la pacientii rstnici este indicat un prag mai inalt. Masa eritrocitara trebuie filtrata pentru a se indeparta leucocitele si plachetele, in vederea reducerii sensibilizarii. Administrarea cronica a transfuziilor de eritrocite are drept rezultat instalarea hemocromatozei secundare, dat fiind ca fiecare unitate transfuzata contine aproximativ 200-250 mg de fier. Valorile feritinei serice trebuie monitorizate, si se administra tratament cu chelatori de fier (deferoxamina), pentru a se reduce supraincarcarea cu fier ( modulul 342).
Pacientii cu anemie aplastica care fac septicemie sau alte infectii bacteriene grave necesita tratament intensiv cu antibiotice administrate parenteral. Transfuziile de leucocite sunt indicate doar la pacientii cu anemie aplastica la care exista o neutropenie severa (numar de neutrofile mai mic de 200/^L), la care este confirmata o infectie fungica ce nu raspunde la amfotericina, sau cu infectii bacteriene cu organisme rezistente la majoritatea antibioticelor. Beneficiul moderat al acestor transfuzii trebuie eluat tinand seama de riscurile sensibilizarii si al transmiterii agentilor infectiosi, in special CMV, care pot compromite tratamentele ulterioare (de ex., transtul). Utilizarea profilactica a antibioticelor la pacientii cu neutropenie, afebrili, nu are efect si favorizeaza aparitia de tulpini rezistente. Staphylococcus epidermidis este un agent patogen comun la pacientii cu catetere permanente. La pacientii spitalizati care au un numar de neutrofile mai mic de 500/^L se vor adopta precautii pentru neutropenie. Femeilor care au ciclu menstrual li se vor administra anticonceptionale, pentru a evita pierderile mari de sange.
Agentii imunosupresori in cazul pacientilor cu anemie aplastica la care nu se poate efectua transt medular, din cauza rstei sau a lipsei unui donator compatibil, se folosesc mai multi agenti imunosupresori, inclusiv globulina anti-timocite si ciclosporina (izolat sau combinate), glucocorticoizii si ciclofosfamida. Globulina anti-timocite contine gamaglobuline purificate si concentrate, in special IgG monomerice, din serul hiperimun de cal (sau de iepure sau capra), animale care au fost imunizate cu timocite umane, sau cu limfocite recoltate din duetul toracic. Mai multe studii au consemnat un raspuns la tratamentul cu ser antitimocite la 50-70% dintre pacienti. Dintre cei care raspund la tratament, 20-30% redobandesc lori sanguine normale complete si durabile. La restul de 70-80%, se obtin remisiuni partiale si devin independenti de transfuzii, cu lori de peste 20.000 de plachete si peste 1000 de neutro file/tiL.
Bazele efectelor serului anti-timocite nu sunt clare. Desi serul anti-timocite este un imunosupresor, raspunsul survine la 8-l2 saptamani dupa administrare, mult timp dupa ce efectele imunosupresoare au disparut. Raspunsul la administrarea de ser anti-timocite este corelat cu gravitatea bolii. Pacientii cu forme foarte grave raspund mai putin bine. De asemenea, copin au un raspuns mai slab decat adultii. Supravietuirea post-tratament este corelata cu gravitatea neutropeniei si cu nivelul raspunsului. Este normal ca pacientii ce raspund cu remisiuni complete sa aiba o supravietuire mai buna. Recaderile survin la circa o treime din pacienti, mai ales la cei care au avut o remisiune partiala. O a doua cura cu imunosupresoare poate sa determine o a doua remisiune la un numar de cazuri. Complicatia majora pe termen lung a tratamentului cu ser globulinic anti-timocite consta in aparitia unui sindrom mielodisplazic manifest sau a hemo-globinuriei paroxistice nocturne la 30-60% dintre pacienti, la multe luni sau ani dupa tratament. Aceste complicatii tardive sunt mai frecvente la pacientii care au doar un raspuns partial. Tratamentul cu globulina anti-timocite se asociaza, de asemenea, cu o incidenta crescuta de tumori solide, similara cu cea obserta la pacientii cu anemie aplastica la care pregatirea pentru transt cu madu allogena se face inclusiv cu radioterapie.
Experienta dobandita cu ciclosporina este mai putin bogata. Atat ciclosporina, cat si globulina anti-timocite induc raspunsuri similare. Tratamentul combinat cu ciclosporina si globulina anti-timocite produce rezultate mai bune si mai rapide, in atie cu administrarea globulinei anti-timocite singura, mai ales la pacientii cu forme foarte grave de aplazie. Cu toate acestea, combinatia nu a imbunatatit in mod semnificativ rata de supravietuire pe termen lung. Impactul terapiei imunosupresoare combinate asupra incidentei complicatiilor tardive nu este cunoscut. Tratamentul cu doze foarte mari de glucocorticoizi (10-20 mg prednison pe kg de greutate corporala) poate sa determine un raspuns la o proportie redusa de pacienti cu anemie aplastica, dar glucocorticoizii nu se mai folosesc izolat, din cauza efectelor lor secundare si a faptului ca se pot obtine raspunsuri mai bune cu alti agenti imunosupresori.
In cadrul unui trial, s-a aratat ca tratamentul cu ciclofosfamida singura induce un raspuns complet la 7 din 10 pacienti cu anemie aplastica. Este interesant ca urmarirea pe termen lung a pacientilor inclusi in acest studiu nu a pus in evidenta aparitia sindromului mielodisplazic, spre deosebire de 30-60% din pacientii tratati cu globulina anti-timocite. Acest tratament nu este numai imunosupresor, ci si citotoxic si poate sa elimine clonele de celule suse anormale care dau nastere sindromului mielodisplazic, favorizand in acest fel extinderea celulelor suse normale care au fost inhibate.
Factorii hematopoietici de crestere Factorii de crestere hematopoietici recombinati au fost studiati ca tratament de prima linie in anemia aplastica si in tratarea aplaziei refractare la tratament imunosupresor. Eritropoietina, factorul de stimulare al coloniilor granulocitare (G-CSF), factorul de stimulare al coloniilor granulo-monocitare (GM-CSF), interleukinele (IL)1, 3 si 6 si factorul de stimulare a celulelor stern pot sa creasca numarul de celule sanguine, mai ales al neutrofilelor, dar numai la o mica proportie dintre pacienti. Din pacate, aceste cresteri depind in totalitate de prezenta celulelor hematopoietice progenitoare normale. Pacientii care nu mai au neutrofile sau cu lori foarte reduse ale neutro filelor (sub 200/[iL) nu raspund la administrarea de factori de crestere. La pacientii care raspund, intreruperea administrarii factorilor de crestere duce la scaderea numarului de celule la nivelul dinaintea tratamentului.
Unul din inconvenientele obisnuite ale tratamentelor cu imunosupresoare este ca raspunsul are nevoie de pana la 12 saptamani pentru a se manifesta si, din acest motiv, apare o mortalitate precoce semnificati, determinata mai ales de infectii. Folosirea factorilor de crestere hematopoietici, in special a factorului de stimulare a coloniilor granulocitare (G-CSF), dupa terapia intensi cu globulina anti-timocite si ciclosporina, a avut ca rezultat nu numai o reducere a frecventei infectiilor ca urmare a corectarii rapide a neutropeniei, dar si un raspuns mai bun la tratament. Cu toate acestea, generalizarea acestei modalitati de abordare presupune eluarea rezultatelor trialurilor randomizate si ale studiilor de urmarire pe termen lung.
Datele rezultate din trialurile randomizate sugereaza ca androgenii nu sunt benefici in cazurile de
anemie aplastica, desi unii pacienti care nu au raspuns la alte tratamente pot sa raspunda ocazional la administrarea de androgeni.
Transtul de madu osoasa Transtul de madu HLA-compatibila de la o ruda apropiata este un tratament curativ pentru anemia aplastica. Din pacate, acest tratament este aplicabil doar la o minoritate, deoarece pacientii care au o ruda HLA-compatibila reprezinta numai 25-30% din total. Rata de supravietuire curenta ce se poate obtine prin transt medular (70-90%) reflecta progresele inregistrate in abordarea complicatiilor legate de transt, mai ales a rejectiei grefei si a bolii grefa-contra-gazda (GVHD). Studiile de inceput indicau o rata de rejectie a grefei de 20-30% la pacientii care au primit transfuzii multiple si au fost pregatiti pentru transt doar cu ciclofosfamida. Dimpotri, riscul de rejectie a grefei la pacientii netransfuzati era mai mic de 5%. Ulterior, au fost explorate si alte modalitati de abordare, in afara de administrarea ciclofosfamidei, inclusiv iradierea corporeala totala sau iradierea limfoida totala, incercandu-se o reducere a rejetului grefelor la pacientii sensibilizati. Desi aceste tratamente reduc incidenta rejectiei grefei, supravietuirea pe termen lung nu s-a imbunatatit, din cauza morbiditatii si mortalitatii suplimentare asociata cu aceste regimuri de tratament. Dozele mari de ciclosporina si de globulina anti-timocite administrate pentru inducerea imunosupresiei inainte de transt, ca si profilaxia cu ciclosporina a bolii grefa-contra-gazda in perioada post-transt, au redus substantial incidenta atat a rejectiei grefei, cat si a bolii grefa-contra-gazda si au imbunatatit semnificativ supravietuirea pe termen lung (90% la doi ani de la transt, asa cum arata un studiu).
Ce se poate face pentru pacientii care nu au o ruda compatibila? Extinderea studiilor familiale, mai ales in cazul pacientilor care mostenesc haplotipuri HLA comune, au permis identificarea unor donatori care sunt HLA-compatibili sau la care incompatibilitatea implica doar o singura alela HLA intr-un mic grup de cazuri (sub 5%). Transtul de la acesti donatori este asociat cu o incidenta mai mare a bolii grefa-contra-gazda, acuta si cronica. Cu toate acestea, supravietuirea pe termen lung este doar cu putin inferioara celei obtinute prin transt de madu de la donatori compatibili inruditi. Odata cu dezvoltarea Programului National al Donatorilor de Madu si a Bancilor de Donatori europene, sunt in prezent disponibili pentru transt peste 2 milioane de donatori voluntari. Cautarea de donatori in aceste banci a dus la identificarea unor donatori compatibili neinruditi pentru circa 20% dintre pacienti. Transtul de la donatori compatibili neinruditi are o incidenta mai mare de boala grefa-contra-gazda, acuta si cronica. in afara de aceasta, atunci cand din regimul de conditionare pentru transt s-a omis iradierea totala a corpului, a aparut rejetul grefei si rata de supravietuire a fost de numai 30%. Transtul medular de la un donator neinrudit fi luat in considerare doar in cazul pacientilor care nu au raspuns la tratamentul imunosupresor si care continua sa aiba o pancitopenie gra, mai ales acei pacienti care sunt afectati de infectii repetate si sunt refractari la transfuzia de plachete.
