Controrsa intre adoptarea unei atitudini conservatoare si una interntionista in fata unei hernii discale face obiectul a numeroase discutii intre cei care abordeaza acest modul de patologie, fie ei neurochirugi, ortopezi, reumatologi etc. Aceasta disputa isi gaseste explicatia in adoptarea de pe pozitii "extremiste\" a acestei probleme si anume in tendinta de a se adopta o atitudine univoca fata de toate aspectele pe care le imbraca
hernia discala, a carei unicitate reprezinta in fond numai elementul etiologic al bolii si nu toate celelalte caractere: patogenic, clinic, relatia cu varsta, ocupatia etc, pe cat de dirse, pe atat de variabile de la individ la individ.
Elementul primordial in adoptarea unui tratament logic si eficient il reprezinta loul clinic pe care-l prezinta bolnavul. El este determinat de realitatea anatomo-clinica respectiva, de terenul pe care-l reprezinta cazul in speta (varsta, ocupatie, habitudini, temperament etc), de preferintele bolnavului si nu in ultimul rand de conditiile carora trebuie in viitor sa le faca fata bolnavul.
Simptomatologia de debut a unei hernii de disc (stadiul I) o reprezinta durerea localizata, cel mai frecnt
cervicala sau lombara,
durere determinata de cauze dirse ( "Simptomatologie\"). Ea cedeaza la tratament conservator: repaus, antalgice, antiinflamatorii, sedati, fizioterapie. Repausul cat mai "total\" la pat timp de 2-3 saptamani reprezinta intradevar circa 80% din eficienta tratamentului conservator, atat in stadiul I cat si II si chiar III inainte de a lua in discutie orice tratament chirurgical. El actioneaza nu numai in ceea ce priste durerea, dar contribuie efectiv si la remisiunea acelor deficite neurologice produse de
edemul ra-dicular. Pentru reducerea acestui edem un rol eficient il au steroizii ca si preparatele nonsteroidice. Daca elongatiile si-au redus in general aria de aplicare in special la
herniile discale, aplicarea procedurilor fizioterapice si indeosebi caldurii isi pastreaza inca adeptii.
Utilizarea sedatilor si in special a narcoticelor trebuie facuta cu mare atentie si doar in tratamente de scurta durata.
Utilizarea infiltratiilor parartebrale cu solutii a-nestezice, substante biotrofice sau chiar steroizi trebuie privita cu multa circumspectie (11), eficienta lor terapeutica in timp fiind foarte discuila, in schimb complicatiile, cel mai adesea de ordin sep-
tic in urma aplicarii lor, reprezentand realitati cu care adeseori ne confruntam. Anesteziile epidurale ca si rahianesteziile facute in mediu chirurgical dau adesori rezultate noile, in special in puseurile acute, hiperalgice. Ele nu trebuie insa repetate de prea multe ori daca durerea revine.In rezumat se poate afirma ca o hernie de disc inainte de exteriorizarea sa in canal, deci practic in faza de discopatie preherniara trebuie tratata conservator chiar daca exista o iradiere radiculara a durerii.
Persistenta durerilor, indeosebi in stadiul II, cu iradierea de-a lungul membrelor, pune probleme de luare in considerare a unei vaporizari a nucleului pulpos in situ cu ajutorul laserului cu Yag-Nd sau chiar a unei discectomii percutane (12). Pentru efectuarea cu succes a unor astfel de interntii chiar minim invazi este necesara precizarea pre-operatorie cu mare acuratete a sediului strict intra-discal al nucleului degenerat. Depasirea inelului fibros si iesirea materialului discal in canalul spinal contraindica aceaste metode terapeutice.
Practicarea acestor metode necesita introducerea percutana pe o cale postero-laterala, la cea.10 cm de linia mediana, a unei canule directionata sub control fluoroscopic catre nucleul pulpos lichefiat. Printr-o procedura similara se poate introduce prin-tr-o canula mai larga pense ciupitoare cu care se "musca\" si se ableaza si fragmentele discale nelichefiate. Unii autori au raportat rezultate favorabile in ceea ce priste disparitia durerii in 70-80% din cazuri. Rezultate similare, obtinute cu pretul unei morbiditati mult mai fruste, legate de interntie, s-au realizat prin vaporizarea in situ a nucleului pulpos, cu ajutorul laserului, bolnavul putandu-se mobiliza chiar de pe masa de interntie. Rezultatele la distanta din pacate sunt mult mai discuile, discul continuand sa degenereze. Acest lucru precum si exteriorizarea in canal a discului, prin fisurile inelului fibros degenerat si el face ca interntiile operatorii "cu cer deschis\" sa-si pastreze indicatiile si utilitatea.
Daca dupa 2-3 saptamani de tratament conservator sustinut, prin toate metodele amintite, durerile nu cedeaza, trebuie apelat la indicatia chirurgicala. Acest lucru se impune cu atat mai mult cu cat exista si o stenoza a canalului rtebral, semne de mielopatie sau semne de suferinta de "reces lombar lateral\" (4) (dureri in ortosatism, care se calmeaza in decubit dorsal si la care semnele de elongatie sciatica de obicei lipsesc).
Tratamentul chirurgical "clasic\", propriu-zis, ridica si el actualmente problema de tactica si tehnica.
Acestea sunt specifice nu numai varietatii herniare si variantei topografice ci si optiunii chirurgului respectiv. Astfel in herniile cervicale tot mai multi autori opteaza pentru abordul anterior, cu sau fara consolidare. in regiunea toracala, calea preferata este postero-laterala cu pastrarea stalpilor de sustinere rtebrala iar in regiunea lombara laminec-tomiile cat mai economice intrunesc preferintele a tot mai multi chirurgi, unii punand chiar problema fuziunilor rtebrale postoperatorii "de principiu\". De asemeni aplicarea de rutina a magnificarilor in interntiile pentru herniile discale reprezinta actualmente o preocupare "en vogue\" (13). Introducerea de enzime nucleolitice pentru
digestia nucleului degenerat a pierdut mult din aderenti, datorita in primul rand morbiditatii ridicate si deosebit de gra, determinata de fuzarea posibila a enzimei intratecal (14).In concluzie, o interntie operatorie pentru o hernie de disc isi gaseste indicatia de electie, daca tratamentul conservator bine condus si-a dodit insuficienta. Asupra tacticii chirurgicale optime de aplicat ea trebuie sa se conduca dupa doua criterii cardinale, (1): sa inlature complet factorul compre-siv asupra radacinii si sa previna o recidiva entuala si (2): sa evite o desilizare a coloanei. Pentru realizarea acestor doua obiecti s-au imaginat si adoptat o serie de tehnici adecvate fiecarui segment rtebral.
Tratamentul chirurgical desi a fost mentionat de foarte multi autori cu rezultate bune in peste 90% din cazuri, lasa totusi unele dureri postoperatorii reziduale, desigur de mult mai mica intensitate si cu alta distributie fata de cele mentionate preope-rator, in circa 1/3 din cazuri.
Majoritatea chirurgilor actualmente prefera pentru herniile de disc lombare calea de abord prin hemi-laminectomie pe un nil. Complicatia majora ce poate surni postoperator o reprezinta discita (15).
Herniile de disc cervicale, mult timp abordate operator similar celor lombare, prin laminectomie, se bucura acutalmente de optiunea aproape unanima a tratamentului prin abord anterior cu sau fara fuziune ulterioara, prin grefon osos (iliac sau peronier) sau placi metalice, dupa ablatia atat a discului protruzat cat si a osteofitelor incinate.
Pentru ablatia discurilor toracale fata de rezultatele functionale postoperatorii destul de slab obtinute pe cale posterioara (parapareze,
tulburari sfincteriene) tot mai multi autori recurg astazi la abordul postero-lateral prin care dupa scheletizarea unilaterala a musculaturii se patrunde in canalul spinal prin rezectia articulatiei costo-transrsale si largirea foramenului, practicandu-se ablatia discului protruzat (16).
