Index » Endocrinologie si metabolism » Tulburari de diferentiere sexuala
» Tulburarile sexului cromozomial

Tulburarile sexului cromozomial

Tulburarile sexului cromozomial (elul 339-2) apar cand numarul sau structura cromozomilor X sau Y este anormala ( modulul 66).

SINDROMUL KLINEFELTER
Trasaturi clinice Sindromul Klinefelter este caracterizat prin testicule mici, de consistenta crescuta, azoospermie, ginecomastie si niveluri crescute ale gonadotropinelor plasmatice la barbatii cu doi sau mai multi cromozomi X. Cariotipul comun este fie un model cromozomial 47XXY (forma clasica), fie mozaicism 46XY/47XXY. Aceasta tulburare este cea mai frecventa anomalie majora a diferentierii sexuale, incidenta sa fiind in jur de 1 la 500 de barbati.
Prepubertar, testiculele sunt mici, dar altfel par normale. Dupa pubertate, tulburarea se manifesta ca infertilitate, ginecomastie sau in mod ocazional ca subandrogenizare (elul 339-3). Hialinizarea tubilor seminiferi si azoospermia sunt trasaturi constante ale varietatii 47XXY Testiculele mici, de consistenta crescuta sunt in mod caracteristic mai mici de 2 cm si totdeauna mai mici de 3,5 cm lungime (corespunzand unui volum de 2 si respectiv 12 ml). Talia corporala medie crescuta este rezultatul unui segment inferior al corpului crescut. Ginecomastia se dezvolta in mod obisnuit in timpul adolescentei, este in general bilaterala si nedureroasa si poate deveni deformanta ( modulul 338). Obezitatea si venele varicoase apar in o treime pana la o jumatate din cazuri, iar retardarea psihica medie, inadaptarea sociala, anomaliile functiei tiroidiene, diabetul zaharat si afectarea pulmonara pot fi prezente. Riscul de cancer mamar este de 20 de ori mai mare decat la barbatul normal (reprezinta insa doar circa o cincime din cel al femeii). Majoritatea au orientare psihosexuala masculina si functie sexuala ca barbatul normal.
Varianta cu mozaicism cuprinde circa 10% din pacienti, estimat prin cariotipul cromozomial pe leucocitele din sangele periferic. Frecventa acestei variante poate fi subestimata de vreme ce mozaicismul cromozomial poate fi prezent in testiculele subiectilor al caror cariotip din leucocitele periferice este normal. Forma cu mozaicism in mod obisnuit nu este la fel de severa ca varietatea 47XX Y, iar testiculele pot fi de dimensiuni normale ( elul 339-3). Anomaliile endocrine sunt mai putin severe, iar ginecomastia si azoospermia sunt mai putin comune. Ocazional, subiectii cu mozaicism pot fi chiar fertili. La unii, diagnosticul poate sa nu fie nici macar suspectat datorita manifestarilor minore.
Aproximativ 30 de variante suplimentare de sindrom Klinefelter au fost descrise, inclusiv variantele cu linii celulare uniforme (cum sunt 48XXYY, 48XXXY si 49XXXXY) si o varietate de mozaicisme ale cromozomului X cu sau fara anomalii structurale asociate lui X. in general, cu cat este mai mare gradul anomaliei cromozomiale, cu atat mai severe sunt manifestarile.
Fiziopatologie Forma clasica este datorata nondisjunctiei meiotice a cromozomilor in timpul gametogenezei (ura 339-2). Circa 40% din nondisjunctiile meiotice incriminate apar in timpul spermatogenezei si 60% apar in timpul ovoge-nezei. Varsta materna avansata este un factor predispozant. Forma cu mozaicism se crede ca rezulta din nondisjunctia mitotica cromozomiala dupa fertilizarea zigotului si poate sa se produca fie intr-un zigot 46XY ( ura 339-2), fie intr-un zigot 47XXY. Ultimul defect sau dubla nondisjunctie (meiotica si mitotica) poate fi cauza uzuala si astfel se explica de ce forma cu mozaicism este mai putin frecventa decat tulburarea clasica.
Nivelurile plasmatice de hormon foliculo-stimulant (FSH) si hormon luteinizant sunt in mod obisnuit inalte; FSH demonstreaza cea mai mare discriminare, iar similitudinea cu care apare la indizii normali este mica, consecinta a distrugerii constante a tubilor seminiferi. Nivelul plasmatic al testosteronului ajunge la jumatate din nivelul normal, dar limitele valorilor se suprapun partial cu limitele normale. Nivelurile plasmatice medii ale estradiolului sunt ridicate datorita unei cauze care nu este total lamurita. Precoce, testiculele pot sa secrete cantitati crescute de estradiol ca raspuns la nivelul plasmatic crescut de LH, dar secretia testiculara de estradiol (si testosteron) in cele din urma scade. Estradiolul plasmatic ridicat tardiv in cursul evolutiei este probabil datorat unei combinatii intre rata scazuta a clearance-ului meolic si rata crescuta a conversiei testosteronului in estradiol in tesuturile extragonadale. Rezultatul net, atat precoce, cat si tardiv, este un grad variabil de androgenizare insuficienta si feminizare accentuata. Feminizarea, incluzand ginecomastia, depinde de raportul intre estrogenul si androgenul circulanti (relativ sau absolut), iar subiectii cu testosteron plasmatic scazut si niveluri plasmatice de estradiol ridicate sunt mai predispusi dezvoltarii ginecomastiei ( modulul 338). Inhibarea normala prin feedback a testosteronului asupra secretiei hipofizare de LH este diminuata. Subiectii cu sindrom Klinefelter netratati pot avea saua turceasca marita sau anormala, probabil secundar feedback-ului inadecvat persistent al testosteronului si hiper-plaziei gonadotrofelor.

TRATAMENT
La unii barbati cu oarecare productie de spermatozoizi, fertilitatea poate fi obtinuta cu fertilizare in tro ( modulul 336). Ginecomastia trebuie tratata chirurgical. Unii pacienti subandrogenizati beneficiaza de androgen suplimentar, dar un astfel de tratament poate agrava ginecomastia, probabil prin furnizarea unui substrat crescut androgenic pentru conversia in estrogeni in tesuturile periferice. Androgenul trebuie sa fie administrat sub forma de testosteron cipionat sau testosteron enantat ( modulul 336). In urma administrarii de testosteron, nivelul plasmatic al LH rene la normal doar dupa mai multe luni, daca in general se intampla aceasta.