Infiltratia limfocitara a glandelor suprarenale si tiroidei impreuna cu
diabetul zaharat tip 1 si hipogonadismul sunt caracteristice lui PGA tip II sau sindromului Schmidt. Diabetul zaharat tip I apare la aproape jumatate din familiile afectate. Boala tiroidiana autoimuna produce ori
tiroidita Hashimoto, ori hipertiroidism; totusi, multi pacienti cu
anticorpi antimi-crozomali si antitireoglobulina nu dezlta niciodata anomalii ale functiei tiroidiene. Astfel, acesti anticorpi singuri nu constituie un indiciu suficient al bolii viitoare. Manifestarile dermatologice incluzand vitiligo cauzat de
anticorpii antime-lanocite si alopecia sunt mai putin frecvente fata de sindromul tip I. Candidoza mucocutanta poate sa nu apara. Putini pacienti dezlta debut tardiv, frecvent cu hipoparatiroidism tranzitoriu determinat de anticorpii care concureaza cu hormonul parati-roidian pentru legarea de receptorul hormonului paratiroidian. Pana la 25% din pacientii cu miastenia gravis si un procent si mai mare dintre cei care au miastenie si un timom au sindrom poliglandular autoimun tip II ( modulul 382).
SINDROMUL AUTOIMUN POLIGLANDULAR TIP
III In rare familii, anomaliile ereditare ale tiroidei si suprarenalei sau ale tiroidei si insulelor pancreatice apar in absenta altor afectiuni autoimune. Aceste familii prezinta fie
diabet zaharat si tiroidita autoimuna, fie
insuficienta suprarenala si tiroidita Hashimoto.
GENETICA SI PATOGENEZA Defectele fundamentale in aceste afectiuni sunt necunoscute, dar probabil includ componente mostenite si dobandite. Sindromul PGA tip I nu prezinta asocieri HLA si este transmis dupa un model autosomal recesiv. Varianta finlandeza a PGA tip I este linkata la nivelul cromozomului 21q22,3 si a fost trasata pe 500 de segmente kb. Sindroamele tip II si III sunt asociate frecvent cu haplotipul HLA DR3 sau DR4 sau cu ambele si sunt transmise dupa un model autosomal dominant cu expresie variabila. Studiile epidemiologice ale gemenilor cu diabet zaharat tip 1 sau cu boala Graves au evidentiat aparitia bolii la ambii gemeni doar in jumatate din cazuri. Tocmai de aceea, se considera ca la disfunctia imuna trebuie sa participe factori suplimentari, factorii potential precipitand ai diabetului zaharat tip 1 sau ai tiroiditei sunt reprezentati de infectii
virale (rubeola, virusul Coxackie B,
oreion si virusul citomegalic) si de antigenele alimentare, cum ar fi proteinele din lapte.
Pacientii cu sindroame PGA pot avea o varietate de autoan-ticorpi specifici de organ directionati impotriva multor antigene tinta diferite. Unii anticorpi sunt doar markeri specifici ai autoimunitatii si recunosc componente citoplasmatice ale variatelor celule endocrine, de exemplu anticorpi antiperoxidaza tiroidiana, antienzima de clivaj a lantului lateral adrenalian, sau acid glutamic decarboxilazei pancreatice. Alti anticorpi pot interactiona direct cu receptorii de pe suprafata celulara cum ar fi cei ai TSH, adrenocorticotrofina sau
insulina sile afecteaza functia. Totusi, altii leaga complementul si conduc la citotoxicitate. Rolul citokinelor cum ar fi interferonul si cel al imunitatii mediate celular alterate in patogeneza sindroamelor PGA este neclar.
DIAGNOSTIC
Manifestarile clinice ale insuficientei suprarenaliene se dezlta adesea lent si pot fi dificil de depistat. Boala poate fi fatala daca nu e diagnosticata si tratata adecvat. Astfel, toti pacientii si membrii familiilor cu sindroame PGA suspectate ar trebui cercetati prospectiv pentru a diagnostica si trata variatele componente ale sindromului tip I si II intr-o maniera oportuna. Cel mai eficient test screening pentru boala suprarenaliana este un test de stimulare cu cosintropina ( modulul 332). Un nivel al glucozei sanguine a jeun poate fi obtinut pentru a cerceta hiperglicemia. Teste de cercetare aditionale ar trebui sa includa masurari ale hormonului tiroido-stimulant, masurari ale hormonului luteinizant (LH), hormonului foliculo-stimulant (FSH) si nivelurile de testosteron la barbati. in familiile cu sindrom PGA tip I suspectat, nivelurile calciului si fosforului sunt de asemenea masurate. Aceste studii de cercetare ar trebui sa fie executate la fiecare 1 pana la 2 ani pana la varsta de aproximativ de 50 ani in familiile cu sindrom PGA tip II sau III si pana in jurul varstei de 40 de ani la pacientii cu sindrom tip I. Diagnosticul diferential al PGA trebuie sa includa sindromul DiGeorge (hipoparatiroidism prin agenezie glandulara si candidoza mucocutanta), sindromul Kearns-Sayre (hipoparatiroidism, hipogonadism primar, diabet zaharat tip 1 sipanhipopituitarism), sindromul Wolfram (diabet insipid congenital si diabet zaharat) si
rubeola congenitala (diabet zaharat tip I si hipotiroidism).
TRATAMENT
Cu exceptia bolii Graves, terapia fiecarui component endocrin al bolii implica inlocuire hormonala si este relatata in detaliu in modulele consacrate bolilor suprarenale, tiroidiene, gonadale si paratiroidiene (modulul 332, 331, 336, 337 si 354). Deoarece
hipotiroidismul primar poate masca insuficienta suprarenaliana prin prelungirea timpului de inju-matatire al cortizolului, administrarea hormonului tiroidian la un pacient cu insuficienta suprarenaliana nesuspectata poate precipita criza suprarenaliana. De aceea, toti pacientii cu hipotiroidism in contextul unui PGA trebuie supravegheati pentru afectarea suprarenala si, daca aceasta este prezenta, r fi tratati cu glucocorticoizi anterior sau concomitent cu terapia hormonala tiroidiana.
