Doua boli neurodegenerative,
insuficienta vegetati pura si atrofia multisistemica au fost studiate intens in efortul de a clarifica deosebirea dintre leziunile SNV centrale si cele periferice ( elul 371-l).
Insuficienta vegetati pura Acest sindrom de hipoten-siune posturala, disfunctie cala si transpiratie deficitara a fost descris de Bradbury si Eggleston in 1925; mai des este numita si insuficienta autonoma cronica postganglionara. Etiologia sa este necunoscuta. Apare in absenta neuropatiei periferice si nu este mostenit. Boala se instaleaza in general insidios in decadele mijlocii si afecteaza mai mult femeile decat barbatii. Simptomele, in special
hipotensiunea posturala, pot fi inlidante, dar boala nu pare sa scurteze durata de viata. Caracteristicile clinice si neurofarmacologice sugereaza afectarea primara a neuronilor simpatici postganglionari. Exista o reducere severa a densitatii neuronilor la nivelul ganglionilor simpatici. NE plasmatica scazuta in clinostatism, raspunsul NE scazut la tiramina, captarea neuronala scazuta a NE si suprasensibilitatea noradrenergica reflecta disfunctia noradrenergica simpatica periferica. Diagnosticul clinic este silit inspirativ in stadiile precoce deoarece pacientii se pot prezenta doar cu hipotensiune posturala si doar mai tarziu dezvolta semnele atrofiei sistemice multiple.
Atrofia multisistemica AMS cuprinde cate sindroame clinice suprapuse, incluzand degenerarea striatonigrala, sindromul Shy-Drager si atrofia olivopontocerebeloasa ( modulul 370). Sindromul clinic total cuprinde hipotensiune posturala, impotenta, disfunctia cii
urinare si a
intestinului si transpiratie deficitara ca in IVP; rigiditatea, tremorul, pierderea miscarilor asociate sau miscarile anormale ale ochilor sunt semne clinice aditionale obserte in AMS. Caracteristicile patologice si neurochimice ale AMS difera, de asemenea.
Sindromul Shy-Drager este o forma severa bine definita a AMS care este acompaniata de insuficienta vegetati. Cei mai multi pacienti se prezinta doar cu disfunctie vegetati si altii cu manifestari neurologice dezvoltate, in general, in timp de 5 ani. Pacientii cu rianta striatonigrala prezinta o forma de parkinsonism in care bradikinezia si rigiditatea sunt mai predominante decat tremorul. Pacientii fie cu sindrom cerebelos pur, fie cu degenerescenta nigrostriata pot dezvolta, de asemenea, afectarea tractului piramidal. Unii pacienti prezinta caracteristicile ambelor subtipuri ( modulul 370).
Aceste boli evolueaza implacabil spre exitus in 7 pana la 10 ani dupa debut. NE plasmatica normala sau crescuta si nivelul scazut al meolismului monoamina in lichidul cefalorahidian (LCR) (norepinefrina/metoxihidroxifenilglicol, serotonina/acid 5-hidroxiindolacetic si dop amina/acid homo-nilic) sunt constant afectate in acest sindrom. Modificarile neuropatologice includ degenerescenta neuronala primiti cu pierderea neuronilor si glioza in multe regiuni ale SNC, incluzand trunchiul cerebral, cerebelul, cordoanele celulare intermediolaterale ale maduvei spinarii toracolombare si corpii striati. Atat IVP cat si AMS sunt relativ rare.
Afectarile sistemului nervos vegetativ care apar in boala Parkinson, boala Huntington si in paralizia progresi supra-nucleara sunt mai frecvente ( modulul 368).
Afectiunile nervilor periferici Neuropatiile periferice sunt cele mai frecvente cauze de insuficienta vegetati cronica ( modulul 381). Neuropatiile care afecteaza
fibrele mici mielinizate si nemielinizate ale nervilor simpatici si parasimpatici apar in
diabetul zaharat, amiloidoza,
alcoolism cronic, porfirie si in sindromul Guillain-Barre.
Diabetul zaharat Afectarea vegetati in
diabet poate debuta in orice stadiu al bolii si deseori se manifesta prin alterarea asimptomatica a functiei gale ( modulul 334). Distrugerea fibrelor mielinizate si nemielinizate mici ale inertiei shnice, ale sinusului carotidian si ale nervilor gi caracterizeaza boala. Neuropatia enterica larg raspandita poate produce
tulburari profunde ale motilitatii intestinale (gastropareza),
greata si rsaturi, aclorhidrie si incontinenta rectala. Alte simptome includ impotenta, incontinenta urinara, anomalii pupilare si hipotensiune posturala. Simptomele si semnele tipice ale hipoglicemiei pot esua sa apara datorita afectarii inertiei simpatice a glandelor suprarenale care are ca rezultat lipsa eliberarii epinefrinei. Excesul de
insulina poate produce de asemenea hipotensiune marcata. Disfunctia vegetati poate sa prelungeasca interlul QT si sa creasca riscul de moarte subita. Cauza neuropatiei din diabet este necunoscuta. Hiperglicemia pare sa fie un factor de risc pentru afectarea vegetati. Testele biochimice si farmacologice din neuropatia diabetica sunt compatibile cu insuficienta vegetati localizata la nivelul SNP si rele NE plasmatica scazuta, raspuns redus la tiramina al TA si un raspuns presor crescut la fenilefrina.
Polineuropatia amiloida Neuropatia vegetati apare in ambele forme - sporadica si familiala - de amiloidoza ( modulul 381). Desi pacientii manifesta de obicei o neuropatie dureroasa insotita de o pierdere a sensibilitatii, insuficienta vegetati poate precede instalarea neuropatiei senzitivomotorii. Insuficienta renala si cardiaca sunt cauzele obisnuite de deces. Necropsia rele existenta depozitelor amiloidice in multe organe, inclusiv in doua sedii care contribuie la insuficienta vegetati: in sele sanguine intraneurale si neuronii din ganglionii vegetativi. Examenele morfologice rele distrugerea fibrelor nervoase mielinizate si demielinizate.
Neuropatia alcoolica Functionarea anormala a sistemului gal parasimpatic si a sistemului simpatic eferent apare in alcoolismul cronic, iar modificarile morfopatologice pot fi evidentiate in nervii gi, fibrele simpatice si in ganglioni.
Impotenta este o problema majora, dar modificarile concomitente ale hormonilor gonadici pot eclipsa contributia parasimpatica la acest simptom. Semnele clinice ale insuficientei vegetative apar doar cand neuropatia pariferica este severa, desi hipotensiunea ortostatica poate fi predominanta in encefalopatia Wernicke. Alcoolicii cu afectare hepatica au o probabilitate mai mare de a dezvolta o neuropatie vegetati. Afectarea vegetati poate contribui la rata crescuta a mortalitatii din alcoolism.
Porfiria Desi fiecare dintre porfirii poate produce disfunctie vegetati, cele mai multe studii fac referire la tipul acut intermitent ( modulul 343). Simptomele vegetative predominante includ tahicardie, tulburari de sudoratie, retentie urinara, hipertensiune si mai rar hipotensiune. Alte simptome importante includ anxietatea, durerea abdominala, greata si rsaturile. Alterarea functiei vegetative apare atat in timpul episoadelor acute, cat si in timpul remisiunilor. Nivelurile ridicate de catecolamine din timpul episoadelor acute se coreleaza cu gradul de tahicardie si hipertensiune. Interesant este faptul ca numerosi precursori ai hemului inhiba captarea de NE de catre plachete la pacientii cu porfirie acuta.
Sindromul Guillain-Barre Fluctuatiile presiunii sanguine si aritmiile pot fi severe in poliradiculoneuropatia inflamatorie demielinizanta acuta. Se estimeaza ca 2-l0% din pacientii cu boala severa tip sindrom Guillain-Barre sufera un colaps fatal cardioscular. Apar de asemenea alterarea sudoratiei, tulburari sfincteriene si disfunctie pupilara. Demielinizarea a fost descrisa la nivelul nervilor gi si glosofaringian, la nivelul lantului simpatic si la nivelul ramurilor comunicante albe. Prezenta afectarii vegetative nu este in relatie clara cu severitatea afectarii functiei motorii sau senzitive.
Leziunile maduvei spinarii Caile descendente de la nivelul creierului coordoneaza, in mod natural, modelele organizate ale activitatii simpatice si moduleaza reflexele vegetative segmentare necesare pentru homeostazie. Sectiunea transversala a maduvei spinarii poate fi insotita de hiperreflexie autonoma care afecteaza intestinul, ca urinara, aparatul sexual, reglarea temperaturii si functiile cardiosculare. Cresterile sau scaderile periculoase ale temperaturii corpului sunt rezultatul in abilitatii de a recunoaste semnele senzoriale de insotire ale expunerii la caldura sau frig mai jos de nivelul injuriei. Pacientii tetraplegici prezinta atat hipotensiune ortostatica cat si hipertensiune in clinostatism dupa abandonarea pozitiei de ortostatism. Cresterea marcanta a descarcarilor vegetative (disflexia vegetati) poate fi obtinuta prin comprimarea cii urinare sau stimularea pielii sau muschilor. Acest fenomen afecteaza 85% din pacientii cu lezarea maduvei spinarii deasupra nivelului lui C6. Palparea suprapubiana a cii, insertia de cateter, obstructia cateterului sau infectia urinara reprezinta cauze subiacente frecvente si corecile. Presiunea sanguina poate fi uneori scazuta prin ridicarea capului mai sus decat nivelul corpului. Medicamentele sodilatatoare pot fi folosite pentru tratamentul cresterilor acute ale TA si clonidina este utilizata profilactic pentru a reduce hipertensiunea arteriala rezultata din stimularea cii urinare. Cresterile bruste, dramatice, ale presiunii sanguine pot duce la hemoragie intracraniana si exitus.
Scleroza multipla Anomaliile functiei vegetative care apar la pacientii cu scleroza multipla sunt rezultatul afectarii multifocale a SNC. Alterarea sudoratiei apare in aproximativ 40% din cazuri. Tulburarile reglarii cardiosculare sunt mai putin frecvente (eluate cel mai frecvent prin scaderea riatiei frecventei cardiace in timpul inspirului profund) si de obicei minore. Nu pare sa existe vreo relatie intre severitatea bolii si gradul de afectare vegetati. Totusi, sistemul nervos simpatic poate modula mecanismele imune care pot contribui la agrarea bolii.
Distrofia simpatica reflexa si cauzalgia
Rolul sistemului nervos vegetativ in patogenia acestor afectiuni este mult controversat. Lipsa unei cauze acceptate sau a unui mecanism pentru a explica cauza lor a dus la schimbarea denumirii de distrofie simpatica reflexa (DSR) si cauzalgie de catre Asociatia internationala pentru Studiul Durerii. Termenii de sindrom complex dureros regional (SCDR) tip I si II au inlocuit acum termenii de DSR si, respectiv, cauzalgia.
SCDR tip I (distrofia simpatica reflexa) este un sindrom dureros regional care apare de obicei dupa traumatisme tisulare. Tipurile de traumatisme asociate includ infartul miocardic, injuria minora a umarului sau membrului, accidentul scular cerebral sau medicamentele. Durerea spontana, allodinia (perceptia unui stimul nedureros ca dureros) si hiperpatia (un raspuns dureros exagerat la un stimul usor dureros) sunt localizate in afara zonei traumatismului initial si nu sunt limitate la teritoriul de distributie a unui singur nerv periferic. SCDR tip II (cauzalgia) este un sindrom dureros regional care apare la lezarea unui nerv periferic, asa cum a fost descris initial de chirurgul Weir Mitchell in timpul Razboiului Civil. Durerea spontana apare in teritoriul nervului afectat; poate difuza in afara acestei regiuni, dar zona afectata initial ramane implicata. Anomaliile somotorii, modificarile sudomotorii si edemul focal pot apare separat sau in asociatie in ambele tipuri de SCDR, I si II. Trebuie excluse alte conditii care pot conduce la durerea obserta la nivelul membrului sau alte disfunctii inainte de a sili diagnosticul de SCDR.
Durerea este caracteristica clinica principala a SCDR. Modificarile somotorii, sudomotorii si edematoase trebuie sa fie de asemenea prezente pentru a indeplini criteriile de diagnostic. Sindromul dureros al membrului care nu indeplineste aceste criterii este mai bine clasificat ca "membru dureros -altfel nespecific\" pentru a evita confuziile diagnostice si terapeutice.
SCDR tip I (DSR) este impartit in trei faze clinice. Faza I consta in durere si edem la nivelul extremitatii distale care apar dupa cate saptamani pana la 3 luni dupa evenimentul precipitant. Durerea este difuza, spontana si poate avea caracter de arsura, pulsatil sau foarte intens. Extremitatea afectata este calda si edematoasa iar articulatiile sunt sensibile. Cresterea transpiratiei si a parului sunt prezente. in faza a Ii-a (3 pana la 6 luni de la injurie) apare pielea subtiata, stralucitoare, rece. Dupa inca alte 3-6 luni (faza III), atrofia cutanata si a testului subcutanat si contracturile in flexie completeaza loul clinic. Un studiu prospectiv recent, pe scara larga, a evidentiat o prezentare si o evolutie mult mai riabila.
Anomaliile functiei vegetative sunt prezente in ambele tipuri de SCDR, tip I si II. Disfunctiile vegetative au ca efect sudoratie localizata (cresterea debitului sudorific de repaus) si modificari ale fluxului sangvin care pot determina asimetrie de temperatura intre membrele afectate si neafectate. Modificarile fluxului sangvin si transpiratia pot fi rezultatul supersensibilitatii localizate noradrenergice si colinergice.
Terapia pentru ambele afectiuni nu este pe deplin satisfacatoare. Limitarile studiilor terapeutice descrise includ utilizarea unor criterii riabile de diagnostic, lipsa grupurilor tratate placebo, lipsa controlului duratei simptomelor si numarul mic de pacienti. in ciuda acestor lipsuri, dorinta de a oferi o ameliorare pentru aceste sindroame dureroase severe, mutilante a condus la utilizarea unor riate tratamente chirurgicale si medicale cu rezultate contradictorii in privinta eficientei. Studiile clinice sugereaza ca mobilizarea precoce cu terapie fizicala sau o scurta administrare de steroizi pot fi utile pentru SCDR tip I (DSR). Rezultatele pe termen lung ale acestui tratament sunt incerte. Alte tratamente medicale au utilizat blocantii andrenergici, antiinflamatoarele nesteroidiene, blocantii canalelor de calciu, fenitoinul, opioidele si calcitonina. Blocarea ganglionului stelat si intravenoasa regionala sunt tehnicile terapeutice inzive cele mai folosite. Un studiu recent nu a
gasit nici o diferenta in ameliorarea durerii printre pacientii cu DSR tratata precoce cu placebo si aceia tratati prin blocarea intravenoasa regionala cu guanetidina. Desi blocul ganglionului stelat asigura deseori o ameliorare temporara a durerii, eficacitatea utilizarii repetate a acestor blocaje este controversata.
Hipotensiunea postprandiala Importanta hipotensiunii postprandiale printre persoanele rstnice sanatoase, pacientii hipertensivi si pacientii rstnici din camine de ingrijire a fost probabil subestimata prin atie cu acceptatele asociatii ale diabetului zaharat, bolii Parkinson, insuficienta renala tratata prin hemodializa, bolii cardiosculare, paraplegiei cu insuficienta autonoma. Ratiunea administrarii medicatiei cardiosculare care are efecte hipotensive la ora meselor la pacientii rstnici sanatosi si hipertensivi necesita o reeluare. Scaderea anormala a soconstrictiei periferice ca raspuns la suntarea sangelui spre circulatia splahnica dupa o masa contribuie adesea la hipotensiunea postprandiala.
Bolile mostenite Sindromul Riley-Day (disautonomia familiala) este o afectiune autosomal recesi a sugarilor si copiilor care apare la evreii Ashkenazi. Gena defecti nu a fost identificata. Pot fi prezente scaderea secretiei lacrimale, hiperhidroza, scaderea sensibilitatii la durere, areflexia, absenta papilelor fungiforme de pe limba si TA labila. Durerile abdominale episodice si febra sunt frecvente. Sensibilitatea crescuta la administrarea oculara de metacolina si absenta reflexului de axon la administrarea intradermica de histamina sunt markeri utili pentru diagnostic. Nivelul plasmatic al NE normal in repaus care nu creste in ortostatism este corespunzator cu leziunea aferenta. Examenul morfopatologic al nervilor evidentiaza pierderea fibrelor nervoase mici mielinizate si nemielinizate ( Cap 363).
Alte afectiuni Alte stari asociate cu insuficienta vegetati includ boli autoimune, infectii, actiunea unor toxine (botulism), otraviri (organofosfati), boli maligne si fenomenul de imbatranire. Afectiunile hipotalamusului pot afecta functia vegetati si produc tulburari ale reglarii temperaturii, satietatii, functiei sexuale si ale ritmurilor circadiene ( modulul 328).
