A. Tratamentul tumorilor carcinoide este complex in functie de localizare, dimensiune, stadiu evolutiv, tipul histopatologic, in functie de prezenta sau absenta metastazelor si a activitatii secretorii.
B. Tratamentul endoscopic a fost o metoda frecnt utilizata inaintea metodelor moderne chirurgicale. Deoarece majoritatea tumorilor carcinoide au o dezvoltare endo- si extraluminala, rezectia endo-scopica a dus frecnt la indepartarea incompleta a tumorii cu recurenta acesteia. Datorita vasculari-zatiei bogate a tumorii riscul major era legat de hemoragia cataclismica.
Crioterapia introdusa ca metoda endoscopica de dezobstructie pentru cei netratati .chirurgical a reprezentat o tehnica paliativa prin inghetare la - 30°C pana la - 60°C aplicand pe bronhoscopul rigid a unor "perle de gheata\" de azot lichid, repetata cu perioade de incalzire spontana, ceea ce a dus la distrugerea tumorii.
Tratamentul prin electrodiatermie, introdus de autorii japonezi (Takizava & Taguchi 1978) plecand de la aplicarea metodei in rezectia polipilor intestinali, urmarea acelasi scop de dezobstructie a trac-tului traheo-bronsic, prin utilizarea unei surse de inalta frecnta introdusa pe canalul bronhoscopului cu rezectia tumorii carcinoide prin sectiune diater-mica.
Personne (1986) si Diaz Jimenez (1990) au raportat ca aparitia laserului Nd-Yag a redus riscul hemoragiei in cadrul indepartarii endoscopice a tumorii datorita fotocoagularii. Fotorezectia prin laser este indicata in tumorile intrinseci si bine evidentiate in lumen.
Aceasta metoda - tratamentul endoscopic - nu se recomanda ca prima alegere in tratamentul car-cinoidului. Recurenta locala este ineviila cu exceptia rarelor cazuri cand
tumora este polipoida, usor accesibila, bine evidentiata in lumen. Cand exista refuzul bolnavului pentru interntia chirurgicala majora sau toracotomia este contraindicata, indepartarea transbronhoscopica a tumorii poate ameliora starea generala prin dezobstructia bronsica totala sau partiala.
C. Daca nu sunt evidentiate metastaze la distanta, principiile de tratament ale tumorilor carcinoide constau in indepartarea completa a leziunii primare cu pastrarea cat de mult posibil a tesutului pulmonar sanatos si anihilarea entualelor efecte endocrine.
D. Deoarece majoritatea tumorilor sunt local in-vazi, se recomanda cea mai conservativa rezec-tie. Se indeparteaza de asemenea tesutul pulmonar distrus, nefunctional, distal de leziune. Dintre tehnicile conservatoare amintim: bronhotomia, rezectiile bronhoplastice: wedge resection, slee resection (rezectia bronhoanastomoza - RBA).
Stadializarea chirurgicala intraoperatorie este necesara prin
biopsia ganglionilor bronhopulmonari. Cand exista metastaze ganglionare se impune o interntie chirurgicala mai extinsa cu viza de ra-dicalitate: rezectii pulmonare in limite oncologice si limfadenectomie. in ceea ce priste tratamentul chirurgical paliativ acesta se practica in formele extinse de carcinoid tip II.
Aprecierea preoperatorie este foarte importanta pentru a determina limita rezectiei si pentru a estima starea functionala a plamanului restant. Extinderea rezectiei bronsice este determinata de obicei de rezultatele examenului bronhoscopic. Tomografia computerizata, RMN si arteriografia pulmonara pot aduce informatii suplimentare asupra starii functionale si anatomice a fiecarui lob pulmonar.
Bronhotomia si excizia in "ic\" a peretelui bronsic poate fi utilizata in tumorile polipoide prin indepartarea formatiunii impreuna cu peretele bronsic adiacent, asigurand o extirpare completa spre deosebire de indepartarea endoscopica. Este aplicata frecnt tumorilor calcinoide de tip I.
Rezectia segmentara este practicata in majoritatea tumorilor (noduli periferici) ce se dezvolta distal de originea bronhiilor tertiare, care au un diametru sub 3 cm.
Wedge resection - rezectia atipica pulmonara -poate fi practicata in tumorile carcinoide tipice mici, periferice dar trebuie insotita de biopsia ganglionilor bronho-pulmonari. in cazuri selectionate (leziuni cu diametrul sub 2 cm, situate superficial in paren-chimul pulmonar) acest tip de rezectie poate fi realizat cu succes prin chirurgie toracica video-asistata (CTVA).
Lobectomia, cu sau fara rezectie bronhoplastica (wedge resection) este cea mai utilizata interntie chirurgicala, deoarece majoritatea tumorilor carcinoide apar la nilul originii bronhiilor lobare. Uneori este necesara adaugarea unei proceduri bronhoplastice care permite pastrarea parenchimului pulmonar distal, care altfel ar trebui sacrificat. in 1955 Paulson & Shaw sunt primii care au folosit termenul de "bronhoplastie\".
Bilobectomia: reprezinta o alta tehnica de tratament chirurgical in tumorile carcinoide. in functia de localizarea tumorii, putem intalni bilobectomie medio-superioara sau medio-inferioara asociata sau nu cu rezectii bronhoplastice.
RBA - slee resection poate fi practicata tot ca o metoda chirurgicala conservatoare, cu sau fara re-zectie de parenchim pulmonar, in tumorile carci-noide localizate la nilul bronhiilor primiti sau a bronhiei intermediare. Aceasta tehnica este preferabila pneumonectomiei sau bilobectomiei. Ocazional este necesara rezectia de carena. RBA este o alternativa a pneumonectomiei si trebuie facuta ori de cate ori este posibil.
Pneumonectomia, este mai rar utilizata in ultimul timp, fiind inlocuita de tehnicile bronhoplastice. Trebuie luata in considerare doar cand parenchimul pulmonar este afectat in intregime de tumora, in cazul extensiei extrabronsice cu invazie de artera pulmonara, sau in caz de plaman distrus prin procesul supurativ substenotic.
Rezectia bronsica in scara reprezinta o alta tehnica de lobectomie inferioara dreapta bronhoplastica realizata in scopul conservarii de parenchim pulmonar.
Exista pareri contradictorii in ceea ce priste utilizarea metodelor conservatoare, unii autori sustinand ca aceste interntii trebuie aplicate cu prudenta chiar si in cazurile incipiente.
Alti chirurgi (Smith \'69, McCaughan \'85) recomanda disectia completa a ganglionilor mediastinali datorita posibilitatii invaziei microscopice, oculte.
Shields prefera examinarea ganglionilor mediastinali pe sectiuni inghetate in loc de disectia extensiva a acestora, exceptand cazurile de carcinoid atipic sau cand se constata interesare ganglionara.
Deci in tumorile carcinoide tip II (atipice) se practica tehnici chirurgicale cu viza de radicalitate oncologica, rezectiilor pulmonare adaugandu-se si limfadenectomia, interntii chirurgicale mai extinse cu disectia completa a ganglionilor limfatici (mediastinali si bronhopulmonari).In tumorile carcinoide atipice extinse, invadante si cu metastaze la distanta sunt practicate interntii chirurgicale paliati, care au ca obiectiv reducerea masei tumorale secretarii si ameliorarea sindromului carcinoid, cand este prezent; se practica rezectii simple fara viza oncologica si uneori tratament endoscopic pentru confort respirator. Extirparea in intregime a unei
tumori primare asociata cu sindrom carcinoid duce la disparitia simptomelor declansate de acesta din urma. Odata cu aparitia metastazelor, frecnt hepatice, rezolvarea sindromului devine mult mai dificila.
Carcinoidele atipice sunt asociate frecnt cu metastaze ganglionare intratoracice si la distanta, spre deosebire de cele tipice la care metastazarea ganglionara este rara. (Bertelsen si colab. in 1985; doar 10-l5% au metastaze in ganglionii limfatici).In ceea ce priste tratamentul complementar, acesta consta in radio- si chimioterapie.
Carcinoidul bronsic este considerat ca fiind radiorezistent, astfel incat acest tratament nu va fi utilizat ca prima alegere, atunci cand tratamentul chirurgical este posibil.
Iradierea postoperatorie a fost recomandata pacientilor la care se evidentiaza carcinoid atipic si celor care prezinta metastaze ganglionare, atunci cand interntia chirurgicala a fost paliativa sau cand sunt afectati ganglionii limfatici mediastinali.
Martini (1993) raporteaza doar un singur caz cu recurenta locala dupa iradiere postoperatorie
Baldwin si Grimes (1967) au descris cazuri ino-perabile care au raspuns la radioterapie.
Chimioterapia, similara cu cea utilizata in carci-nomul cu celule mici, este eficienta in tratamentul tumorilor carcinoide in special al celor metastatice, desi raspunsul nu este la fel de bun ca si in car-cinom.
Unii autori asociaza chimioterapia cu radioterapia, in cazul tumorilor carcinoide atipice ce prezinta metastaze ganglionare mediastinale.
Se considera ca aplicarea chimioterapiei trebuie facuta cu prudenta, mai ales la pacientii care prezinta sindrom carcinoid, deoarece pot apare exacerbari ale tulburarilor endocrine.
Imunoterapia cu alfa sau gamma-interferon, desi controrsata, poate fi utilizata ca tratament complementar in tumorile carcinoide metastatice.
Tratamentul sindromului carcinoid trebuie sa aiba caracter antisecretor (in special se utilizeaza inhibitori ai sintezei de serotonina - Metisergid maleat), simptomatic si chirurgical, adresat atat tumorii primare cat si metastazelor.
Unii autori au observat o crestere a ratei de supravietuire la pacientii cu carcinoid atipic, tratati cu doze mari de citostatic de tip octreotide, tratament grevat insa de reactii adrse semnificati.
