DIAGNOSTIC Desi poate fi presupus pe baze exclusiv clinice, diagnosticul exact de
insuficienta respiratorie acuta in
obstructia cronica a cailor respiratorii se face prin masurarea gazelor din sangele arterial (Pao si Paco ) si a pH-ului, care trebuie interpretate in functie de starea cronica a pacientului. Deoarece cei mai multi pacienti au valori cronic scazute ale Pao si crescute ale Paco , diagnosticul se face prin cuantificarea variatiei acestor parametri fata de starea obisnuita a pacientului respectiv. in ceea ce priste oxigenarea, scaderea acuta a Pao de la 70 mmHg la 60 mmHg este un indicator al insuficientei respiratorii acute, la fel ca in scaderea acuta de la o valoare cronica de 50mmHg la 40mmHg. Deci, scaderea Pao2 cu cel putin 10-l5 mmHg indica insuficienta acuta respiratorie.
Deoarece compensarea renala a hipercapniei cronice duce la ajustarea valorilor pH-ului pana la limitele normale, cresterea acuta a PaCo2 se poate exprima prin valoarea pH-ului, daca nu exista concomitent acidoza meolica. Ca o masura practica, orice grad de hipercapnie care asociaza un pH mai mic de 7,30 se considera insuficienta respiratorie acuta.
FACTORI PRECIPITANTI Cresterea volumului, vasco-zitatii si/sau a purulentei secretiilor, probabil datorita infectiei arborelui traheobronsic, precede de cele mai multe ori insuficienta respiratorie acuta in bolile obstructi pulmonare cronice. Cresterea obstructiei cailor respiratorii, cu inflamarea acestora, insotita de secretii, pe fondul unei respiratii insuficiente, duce la cresterea gradului de hipoxie si la retentia de CO2. Agitatia,
insomnia si agravarea
dispneei catre insuficienta respiratorie sunt uneori tratate din greseala cu sedati sau narcotice, care la randul lor pot grabi insuficienta respiratorie franca. De fapt,
drogurile cu actiune deprimanta care reduc eficienta respiratorie trebuie evitate la pacientii cu boala pulmonara cronica obstructiva sera. Episoadele de poluare intensa a atmosferei pot conduce la insuficienta respiratorie, iar medicii care au in ingrijire pacienti cu bronsita sera si emfizem trebuie sa fie avizati de aparitia unor astfel de situatii.
Pneumonia, tromboembolismul, insuficienta ntriculara stanga si pneumotoraxul pot uneori precipita insuficienta respiratorie acuta si sunt greu de descoperit, daca nu sunt in mod special instigate. La toti pacientii cu insuficienta respiratorie, minimul de instigatii cuprinde radiografia toracica, electrocardiograma si examinarea sputei, pe langa masuratorile gazelor sanguine.
TRATAMENT
Tratamentul insuficientei respiratorii acute consta din doua procese simultane: (1) mentinerea unor niluri accepile ale ntilatiei si oxigenarii si (2) tratamentul infectiei, aspirarea secretiilor si inlaturarea factorului obstructiv.
Tratamentul hipoxiei Acesti pacienti au nevoie de O2 cand sunt ser hipoxiei, iar cand teama de
depresie respiratorie, data de inlaturarea stimulului hipoxie, este reala, trebuie totusi folosit O2, in cea mai mica concentratie posibila, pentru mentinerea Pao la 45-50 mmHg, in timp ce Paco , pH-ul si starea clinica sunt monitorizate indeaproape. Se recomanda ca la inceput cresterea de Flo sa fie mica, de 0,24, lucru ce se poate obtine cu ajutorul unei sonde nazale cu 1-2 1 O2/min, sau mai precis cu masca Venturi 0,24. Aceste masti, bazate pe principiul lui Bernoulli, asigura o concentratie fixa de O2, indiferent de debitul acestuia, antrenand aerul direct proportional cu debitul de oxigen. Exista masti cu debit inalt (O2 + aer din mediul inconjurator), fiecare construita special pentru un anume Flo2(0,24; 0,28; 0,35; 0,40). Chiar si cresterile nesemnificati ale Pao , cand incep de la valori foarte scazute, duc la cresterea continutului de O2 al sangelui din cauza formei curbei de saturatie oxigen-hemoglobina peste acest domeniu (modulul 106).
Odata cu cresterea oxigenarii la anumiti pacienti creste si Paco . Explicatia standard este ca aceasta crestere se datoreaza inlaturarii stimulului hipoxie al ntilatiei, care conduce mai departe la hipontilatie. in timp ce acesta este cel mai important mecanism, date recente sugereaza ca in cursul oxigenoterapiei se modifica relatia ntilatie-perfuzie (modulul 250). Acest fenomen are loc din cauza disparitiei vasoconstrictiei arteriale pulmonare hipoxice in zonele initial cele mai slab ntilate, fenomen care duce la scaderea perfuziei in zonele initial mai putin hipoxice si care are au o ntilatie mai buna. Rezultatul este o crestere a ntilatiei ineficiente (Vd/Vt, modulul 250), care va duce la o ntilatie alolara putin eficienta. in oricare din situatii, Flo trebuie crescut cat mai putin posibil, pana la atingerea la o valoare in jur de 50 mmHg. Este de asteptat cresterea Paco > care nu reprezinta un pericol daca pacientul este treaz. Majoritatea pacientilor pot fi tratati in acest mod conservativ cu rezultate excelente. Totusi, ocazional, cresterile mari ale Paco care P°t aparea pot duce la stupor si coma. Acest fenomen se explica prin vasodilatatia cerebrala indusa de CO2, cu cresterea presiunii intracraniene, cu dezvoltarea edemului papilar, combinat cu efectele hipercapniei si hipoxiei asupra functiei cerebrale. Pacientii cei mai expusi la riscul de retentie a CO2 indusa de O2 sunt cei cu Pao sub 50mmHg si concentratie de H+ peste 55nM (pH~7,26). Trebuie subliniat totusi ca in cazul aparitiei stuporului si a comei, intreruperea administrarii de O2 este cel mai nepotrivit mod de actiune. Odata cu instalarea narcozei datorate CO2, respiratiile sunt suficient de deprimate din cauza acestuia, deci pacientul nu va mai raspunde la alterarea rapida a hipoxiei si pot aparea
aritmiile fatale,
convulsiile si chiar moartea.
INTVBATIA ENDOTRAHEALA SI VENTILATIA MECANICA Acestea
devin necesare la pacientii care nu raspund la tratamentul conservator si care au hipercapnie, cu obnubilare evidenta, inainte de a trece la ntilatia mecanica, dorintele si sperantele pacientului trebuie cercetate pe cat permit imprejurarile. Cand exista o nesiguranta, se efectueaza totusi intubatia. Ventilatia poate fi intrerupta daca mai tarziu se dodeste a fi inutila sau contrara dorintelor pacientului.
Ventilatia neinvaziva poate fi incercata ca o alternativa la intubatia endotraheala. in absenta anxietatii, a cooperarii proaste, a disfagiei, hipoxemiei sere, insilitatii hemodi-namice sau a unei suferinte abdominale acute, majoritatea pacientilor cu obstructie cronica a cailor respiratorii si insuficienta respiratorie acuta pot fi tratati cu succes prin presiune continua pozitiva sau ntilatie, cu controlul volumului aplicat prin masca de O2.
La orice pacient intubat, ntilatorul trebuie reglat sa produca o concentratie a gazelor sanguine pentru sustinerea vietii, pentru a evita hiperinflatia si barotrauma. Volumul curent si ratele respiratorii trebuie mentinute la valori cat mai mici si un grad moderat de hipercapnie poate fi tolerat. Odata cu instituirea ntilatiei mecanice, volumul curent si frecnta trebuie alese pentru a asigura o scadere treptata a Paco2, numai pana la nilul obisnuit (ridicat) cronic al pacientului si nu pana la valorile normale sau chiar sub acestea. Deoarece acesti pacienti au mecanisme compensatorii
renale pentru hipercapnia lor cronica, valorile Paco2, apropiate sau mai mici decat cele normale duc la o alcaloza semnificativa, care poate duce la tahiaritmii sere si convulsii generalizate.
Controlul infectiilor, al bronhoconstrictiei si al secretiilor Asa dupa cum s-a spus anterior, mentinerea oxigenarii si a ntilatiei duce la castigarea de timp pentru a incepe indepartarea secretiilor, bronhodilatatia si instituirea tratamentului antiinfectios. indepartarea secretiilor se face fortand pacientul sa tuseasca sau cu ajutorul sondelor de aspiratie avansate de-a lungul traheei, care pe langa aspirarea secretiilor stimuleaza si tusea, care aduce o noua cantitate de secretii la nilul varfului sondei. Avantajul, daca este vreunul, al folosirii agentilor mucolitici in aceasta situatie trebuie demonstrat. Totusi, agentii bronhodilatatori beta2 - adrenergici s-a dodit ca pot creste viteza de transport a particulelor pe suprafata mucociliara; si astfel, pe langa bronhodilatatie, acesti agenti cresc clearance-ul secretiilor din caile respiratorii. Drenajul postural si percutia toracelui sunt alte metode aditionale folosite cand secretiile sunt voluminoase, in scopul cresterii clearance-ului traheobronsic, volumului sputei peste cel produs prin
tuse si pentru reducerea bronhoconstrictiei.
Bronhodilatarea cu agonistii |32-adrenergici si/sau cu anti-colinergice pe cale inhalatorie a capatat un rol insemnat in tratamentul insuficientei respiratorii acute din obstructia cronica a cailor respiratorii. Utilitatea adaugarii teofilinei pe cale orala sau intranoasa este controrsata, dar in asociere cu bronhodilatatorii teofilina poate creste clerance-ul bronhopulmonar si poate ajuta la inducerea diurezei si la echilibrarea hemodinamica in caz de
cord pulmonar cu insuficienta cardiaca. in afara unei pneumonii certe, folosirea antibioticelor este mai controrsata la instalarea insuficientei respiratorii acute decat in recurentele infectioase, dar fara insuficiente acute. Totusi, trebuie adaugate antibioticele cu spectru larg atunci cand germenii nu sunt cunoscuti sau izolati, sau eritromicina, daca se suspicioneaza Legionella sau micoplasmele.
Tratamentul complicatiilor Complicatiile aparute in cursul tratamentului insuficientei respiratorii acute sunt aritmiile cardiace (cel mai frecnt tahicardiile suprantriculare mul-tifocale), insuficienta de ntricul stang, embolia pulmonara, hemoragia gastrointestinala prin ulcer de stres. Aritmiile cardiace date de scaderea rapida a oxigenarii sau de cresterea pH-ului prin hiperntilatie pot fi evitate. Totusi, odata cu administrarea mai multor medicamente cu proprietati cardiotonice se pune intrebarea daca aritmiile nu cumva sunt corelate cu acestea. Mentinerea nilului teofilinei sanguine intre 10 si 15mg/l si folosirea |3 agonistilor selectivi, precum terbulatina sau albuterolul inhalator, pot minimaliza aceste efecte.
Insuficienta de ntricul stang, de obicei atribuita ateroscle-rozei coronariene, cu infarct miocardic, hipertensiunii arteriale sistemice sau valvulopatiei aortice, este mai greu de apreciat in prezenta cordului pulmonar. Din fericire, imbunatatirea functiei pulmonare si oxigenarea produc cel mai frecnt regresia hipertensiunii pulmonare si a insuficientei ntriculului drept (modulul 238) si induc brusc diureza. Daca semnele de insuficienta congestiva persista sau se agraaza dupa oxigenoterapie, continuarea tratamentului are in dere insuficienta ntriculara stanga; evaluarea acestor pacienti se face prin ecocardiografie sau radiontriculografie, deoarece elementele obisnuite clinice si radiografice sunt obscure la acesti pacienti. Numai in prezenta unui schimb gazos adecvat si numai daca exista dovada ferma sau suspiciunea clinica puternica de insuficienta de ntricul stang, se poate folosi digitala. Agentii diuretici trebuie de asemenea pastrati pentru insuficienta de ntricul stang. Acestia produc invariabil alcaloza meolica hipokalemica, hipocloremica, care duce la deprimarea travaliului ntilator si la trecerea catre asistare mecanica a ntilatiei.
