Infectiile nu pot fi total evitate, iar pacientul trebuie sa fie constient ca orice crestere a caracterului purulent, a vascozitatii sau volumului secretiilor semnaleaza debutul unei infectii care trebuie tratata prompt. Cele mai frecnte bacterii patogene sunt Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae si Moraxella catarrhalis. Dupa cum s-a spus mai sus, rolul bacteriilor este discuil, atata timp cat prezenta lor este pusa in evidenta si in perioadele de relativa acalmie clinica. Totusi, se administreaza timp de 7-l0 zile un antibiotic cu actiune impotriva organismelor secretante de beta-lactamaza. Mai practic este insa ca pacientul sa aiba la domiciliu o rezerva de antibiotice pentru 7-l0 zile, din care sa inceapa tratamentul odata cu debutul simptomelor. In Marea Britanie se administreaza in mod obisnuit tratament antibiotic continuu in timpul lunilor de iarna, pentru impiedicarea aparitiei recaderilor mucopurulente. Desi exista dovada ca virusurile stau de obicei la originea recurentelor mucopurulente, studiile clinice au aratat ca schemele antibiotice standard scad durata si seritatea episoadelor infec-tioase, fara legatura cu pozitivarea culturilor bacteriene. Cele mai mari beneficii se obtin la pacientii cu mai mult de patru exacerbari purulente pe an. Examinarea microscopica
si culturile din sputa se indica in caz de frison,
febra sau
durere toracica sau cand aspectul purulent al sputei nu se modifica la administrarea antibioticelor uzuale.
Exercitiile fizice si
nutritia
Programul de
exercitii
fizice, desi nu amelioreaza sensibil functia pulmonara,
duce totusi la o crestere a tolerantei la efort si la
o stare generala mai buna. Ameliorarea este de obicei
specifica tipului de exercitiu si ca atare medicii recomanda
de preferinta plimbarile, fata de folosirea unor aparate
speciale, precum bicicletele stationare. Exercitiile
care antreneaza membrele superioare sunt prost tolerate;
muschii necesari miscarilor respiratorii sunt implicati
si pentru realizarea exercitiilor, si de aceea sunt
solicitati de doua ori mai mult. in prezenta malnutritiei
(greutatea corporala mai mica de 85% din valoarea ideala),
suplimentarea orala a dietei poate creste forta musculara,
diminua oboseala si dispneea. Anamneza atenta asupra
dietei si eliminarea altor cauze de greutate corporala
scazuta si de pierdere ponderala trebuie sa preceada
inceperea suplimentarii nutritiei. Ca si in cazul programului
de exercitii, nu apare o modificare directa si masurabila
a functiei pulmonare in urma tratarii malnutritiei,
dar apare o ameliorare subiectiva a starii generale
si cresterea obiectiva a fortei si a capacitatii de
efort.
Medicamentele bronhodilatatoare Acestea sunt de mare folos la ameliorarea simptomelor, in special la pacientii la care efectul este prompt. Aceste
droguri se impart in trei categorii: metilxantine, simpatomimetice cu importante proprietati beta2 adrenergic stimulante si anticolinergice. Sarea etilen diaminica a teofilinei (aminofilina), cea mai folosita metilxantina, se poate administra oral sau parenteral; pe langa bronhodilatatie, medicamentul stimuleaza respiratia si are proprietati cardiotonice si diuretice si poate creste contractilitatea diafragmului, in special in conditii de hipoxie sau oboseala musculara. Desi este un bronhodilatator ralativ slab, iar beneficiile mecanice nu sunt demonstrate pe deplin, se observa totusi o crestere a capacitatii de efort si o imbunatatire a starii generale in urma administrarii sale. Preparatele orale de teofilina au viteze diferite de eliberare si absorbtie intestinala. Exista o extrema variabilitate a vitezelor de absorbtie, degradare si secretie de la un pacient la altul. La pacientii la care, in urma dozelor standard, apar fie fenomene de toxicitate, fie lipsa de raspuns, se masoara concentratia in sange a teofilinei. Masuratorile facute in momentul de maxima absorbtie si chiar inaintea dozei urmatoare permit ajustarea dozei. Trebuie mentinut un nil sanguin intre 10 si 15mg/l. Efectele secundare, precum
insomnia si nervozitatea, apar destul de frecnt cand nilurile sunt in limitele terapeutice. Greata, varsaturile, tahiaritmiile si
convulsiile apar numai la niluri sanguine de peste 20 mg/1. Administrarea parenterala de teofilina este rar indicata in sindroamele cronice obstructi, cu exceptia episoadelor de insuficienta respiratorie, cand administrarea nu se poate face oral.
Drogurile selecti P2 stimulante, precum albuterolul, terbutalina si metaproterenolul, pot fi administrate atat oral, cat si prin aerosoli, cu mai putine efecte cardiace adrse decat apar la izoproterenol. (32 agonistii administrati oral sau parenteral sunt eficienti, dar pot fi insotiti de tremor si de efecte adrse cardiovasculare mai importante decat in administrare inhalatorie. Acesta ultima varianta poate fi folosita mai connabil cu ajutorul inhalatoarelor cu dozator, in doua pana la patru puffuri de patru-sase ori pe zi. Vasele colectoare sau spacer-ele pot imbunatatii siguranta folosirii acestor agenti. Agentii anticolinergici, precum atropina, au fost evitati in trecut, din cauza tendintei de a usca secretiile; totusi, bromura de ipratropium, un anticolinergic in inha-latoarele cu dozator, este un bronhodilatator eficient la pacientii cu bronsita cronica. Este considerat de multi a fi un bronhodilatator de electie la acesti pacienti.
Corticosteroizii
Folosirea glucocorticoizilor pe cale sistemica este bazata pe argumente stiintifice relativ putine, rezultate din studii clinice. Deoarece acesti agenti au efecte secundare legate de durata si de doza administrata, care pot fi de la neinsemnate la foarte gra, beneficiul, de cele mai multe ori subiectiv, trebuie sustinut cu criterii clare, obiecti. Este clar pentru medici, in general, ca unii pacienti raspund bine, chiar foarte bine in urma acestei terapii, atat din punct de dere subiectiv, cat si obiectiv. Problema reala este de a alege pacientii care beneficiaza cel mai bine de acest tratament. Eozinofilia sputei, mai mult decat eozino-filia sanguina, poate in anumite situatii sa delimiteze acest subgrup. Totusi, atitudinea cea mai corecta consta in 1) folosirea acestor agenti numai dupa utilizarea fara succes a metodelor bronhodilatoare si de drenaj pulmonar; 2) inceperea terapiei cu prednison - 30 mg o data pe zi; 3) obiectivarea modificarilor prin spirometrie si evaluarea schimburilor gazoase, cu oprirea acestor agenti in lipsa ameliorarii obiecti; 4) descresterea dozei pana la doza minima care mentine o functie pulmonara satisfacatoare. Desi un beneficiu obiectiv a fost demonstrat la pacientii cu hiperreactivitate bronsica, rolul, oricare ar fi el, al glucocorticoizilor inhalatori la acesti pacienti nu a fost silit in sindroamele cu obstructie cronica, spre deosebire de pacientii astmatici.
Hipoxia si eritrocitoza Cand hipoxia arteriala este persistenta si sera (Pao de 55-60 mmHg), in asociere cu semne de
cord pulmonar ( modulul 238), eritrocitoza si semne de insuficienta cardiaca dreapta, se indica oxigenoterapia de durata. Daca Pao este constant mai mica de 55 mmHg, cu sau fara cord pulmonar, se suplimenteaza, de asemenea, aportul de oxigen. Datele disponibile indica faptul ca suplimentarea oxigenului creste atat toleranta la efort, cat si functiile neuropsihice si amelioreaza
hipertensiunea pulmonara si fenomenele de insuficienta cardiaca dreapta. La pacientii cu hipoxemie sera, necesitatea internarii este mai mica si supravietuirea este prelungita, datorita cresterii folosirii de oxigen. Desi oxigenoterapia pe termen lung s-a dodit a creste performanta cerebrala, calitatea vietii si rezistenta la efort, o prelungire a supravietuirii nu a fost dodita la pacientii cu hipoxemie mai putin sera si fara cord pulmonar.
Deoarece la cei mai multi pacienti cu obstructie cronica a cailor respiratorii, in special la cei cu manifestari predominant bronsitice, se poate dodi ca valorile PaO2 scad in timpul somnului, mai ales in faza de miscari rapide ale globilor oculari, s-a sugerat oxigenoterapia si pe durata noptii. Date fiind motivul clar si rezultatele bune ale administrarii nocturne de oxigen, s-au efectuat studii clinice pentru a pune in balanta administrarea nocturna, respectiv continua, de O2 la pacientii cu hipoxie sera, studii care au aratat o mortalitate mai scazuta la cei care au primit O2 in administrare continua. Pacientii din ambele grupuri au prezentat beneficii neuropsihice si hemodinamice. Astfel, administrarea nocturna de O2 este mai buna decat nimic, dar oxigenoterapia continua este mai buna decat oxigenoterapia nocturna la acesti pacienti ser afectati. Pacientii care nu necesita oxigenoterapie continua pot aa nevoie de o suplimentare in cursul calatoriilor cu avionul.
Chiar si in conditiile moderne de presurizare, la altitudini de 2500 m, Pao poate scadea cu 25 mmHg fata de cea inregistrata la nilul marii. Deci, suplimentarea aportului de oxigen in timpul zborurilor prelungite este necesara la pacientii cu Pao in jur de 70 mmHg la nilul marii.
Eritrocitoza secundara cu hematocrit peste 50% este inteleasa cel mai simplu ca un mecanism care permite cresterea eliberarii de oxigen in compensare pentru Po arteriala scazuta cronic; deci, ameliorarea oxigenarii prin imbunatatirea functiei pulmonare sau prin administrare de O2 este modul cel mai fiziologic de a reduce eritrocitoza. Deoarece eritrocitoza duce la cresterea vascozitatii sanguine, s-a admis ca hipertensiunea pulmonara vasculara este agravata de prezenta eritro-citozei. Desi nici un studiu nu a demonstrat in mod obiectiv ameliorarea hemodinamica a functiei pulmonare sau a schimburilor gazoase in conditii de repaus dupa flebotomie, in timpul exercitiului fizic, functiile ntilatorie si cardiovasculara se imbunatatesc. Anumiti pacienti care acuza dureri de cap si o senzatie de "tensiune intracraniana - cap-greu\", beneficiaza subiectiv in urma flebotomiei periodice, cand hematocritul depaseste 55%. in sprijinul acestor ameliorari a starii generale se adauga si observatia ca dupa flebotomie fluxul sanguin cerebral anterior scazut creste, renind la normal.
Alte masuri Drenajul bronhopulmonar trebuie mentinut la pacientii cu hipersecretie. Daca tusea este ineficienta sau daca accesele de tuse sunt obositoare, drenajul postural este o metoda aditionala buna. Desi lichefierea secretiilor prin administrarea orala de agenti expectorand sau de agenti mucolitici via aerosoli este o idee atractiva, nu s-a putut dodi prin studii bine concepute ca ar fi mai eficiente decit mentinerea hidratarii organismului.
