DEFINITII Bronsita cronica reprezinta o afectiune asociata cu secretiea exagerata de mucus la nil traheobronsic, suficienta pentru a produce
tuse cu expectoratie cel putin 3 luni pe an, mai mult de 2 ani consecutiv. Bronsita cronica simpla descrie starea caracterizata de producerea unei spute mucoase. Bronsita cronica mucopurulenta este caracterizata printr-o sputa purulenta persistenta sau recurenta in absenta unui proces supurativ localizat, precum bronsectazia. Deoarece se poate asocia sau nu cu un grad de obstructie, evaluat prin intermediul capacitatii vitale fortate, se distinge o noua subclasa, bronsita cronica obstructiva. Mai exista un subset de pacienti care au bronsita cronica si obstructie, care asociaza dispnee intensa si wheezing la inhalarea unor agenti iritanti sau in timpul infectiilor respiratorii acute. Acesti pacienti sunt etichetati ca avand
astm infectios cronic sau bronsita cronica astmatiforma. Deoarece rersibilitatea obstructiei cailor aeriene odata cu tratamentul bronhodilatator si ameliorarea inflamatiei este considerabila, dar nu completa, si deoarece apare hiperreac-tivitatea cailor respiratorii la stimuli nespecifici, se poate crea confuzia intre acest grup de pacienti si cei cu astm, care pot asocia obstructie cronica a cailor respiratorii (modulul 252). Diferentierea se face pe baza anamnezei si a starii clinice. Pacientul cu bronsita cronica obstructiva are antecedente indelungate de tuse cu expectoratie, cu aparitia mai tarzie a wheezing-ului, in timp ce pacientul astmatic, cu obstructie cronica, are un trecut indelungat cu wheezing, cu debutul recent al tusei cu expectoratie.
Emfizemul se defineste ca distensia permanenta, anormala a spatiilor aeriene distal de bronsiolele terminale, cu distrugerea septurilor alolare. Boala pulmonara cronica obstructiva se defineste ca starea in care exista obstructie cronica data de bronsita cronica sau/si de emfizem ( mai jos). Desi gradul obstructiei poate fi mai redus cand pacientul nu are o infectie respiratorie si poate fi ameliorat partial de medicamente bronhodilatatoare, exista totdeauna o obstructie sera la pacientii cu aceasta afectiune.
PATOLOGIE Bronsita cronica se asociaza cu hipertrofia glandelor producatoare de mucus ce se gasesc in submucoasa cailor respiratorii mari, cartilaginoase. Cuantificarea acestei modificari de ordin anatomic, denumita indice Reid, se bazeaza pe raportul dintre grosimea glandelor submucoase si cea a peretelui bronsic. La persoanele fara antecedente de bronsita cronica, raportul mediu este 0,44+0,09, in timp ce la persoanele care au asemenea antecedente, raportul mediu este 0,52+0,08. Desi un indice scazut se poate asocia rar cu simptomatologia si un indice crescut se asociaza in mod constant cu simptomatologia in cursul vietii, totusi gradul de suprapunere este ridicat. De aceea, multe persoane pot aa modificari morfologice in caile respiratorii mari, fara sa fi avut bronsita cronica.In plamanii pacientilor cu boala pulmonara cronica obstructiva, studiati post-mortem, s-a constatat ca sediul principal al obstructiei este in caile respiratorii mici. Astfel, in caile respiratorii mici apar hiperplazia celulelor mucipare, celule inflamatorii in mucoasa si submucoasa, edemul, fibroza peribronsica, dopurile intraluminale de mucus si hipertrofia musculaturi netede.
Epiteliul alolar este atat tinta, cat si sediul initierii inflamatiei in bronsita cronica. Inflamatia din bronsita difera de inflamatia predominant eozinofilica din astm, din cauza neu-trofilelor si localizarii peribronsiolare ale modificarilor fibrotice. Inflamatia bronsitica este rezultatul actiunii interleukinei 8 si a varietatii altor citokine chemotactice si proinflamatorii si a factorilor stimulatori ai coloniilor eliberati de celulele epite-liului din caile aeriene ca raspuns la actiunea stimulilor toxici, infectiosi sau inflamatori. Epiteliul lezat poate elibera, de asemenea, mici cantitati de substante reglatoare, ca enzima de conrsie a angiotensinei sau endopeptidaza neutra. Ca si in astm, intensitatea acestor reactii inflamatorii se coreleaza cu reactivitatea bronsica. Productia de sputa este stimulata de exocitoza crescuta din celulele secretorii, de mediatorii lipidici si produsii celulelor inflamatorii, in special macrofagele care secreta mucus. Expresia genei mucinei este stimulata de factorul a de necroza tisulara si hiperplazia celulelor secretorii este stimulata de enzimele neutrofilelor, elastaze si catepsina G.
Emfizemul se clasifica in functie de tipul de interesare a unitatilor pulmonare la nilul carora are loc schimbul gazos (acinii), distal de bronhiile terminale. In cazul emfizemului centroacinar, distensia si distractia sunt in principal limitate la bronhiolele respiratorii, cu interesarea mai redusa a periferiei acinului. Din cauza rezeri functionale mari a plamanului, trebuie sa fie afectate multe unitati pentru aparitia unei disfunctii evidente. Regiunile centrale distruse ale acinului au un raport marit ntilatie/perfuzie, din cauza lipsei capilarelor, in timp ce ntilatia continua. Aceasta conduce la un deficit al perfuziei fata de ntilatie, in timp ce portiunile periferice ale acinului contin alole mici, "inghesuite\", cu capilare intacte, perfuzate si au un raport mic ntilatie/perfuzie. Aceasta duce la aparitia unei ntilatii reduse fata de fluxul sanguin, care determina o diferenta mare a presiunii Po2 intre alole si arteriole (Pao2 - Pao ), (modulul 250). Odata cu inaintarea in varsta, spatiile aeriene se largesc si duetele alolare cresc in diametru. Aceste modificari sunt foarte frecnte la persoanele peste 50 de ani si pot fi gresit interpretate ca emfizem.
Emfizemulpanacinar intereseaza atat zonele centrale, cat si pe cele periferice ale acinului, care determina, daca procesul este extins, reducerea suprafetei de schimb gazos alolo-capilar si pierderea proprietatilor elastice ale plamanului. Cand emfizemul este ser, diferentierea intre cele doua tipuri, care de obicei coexista in cadrul aceluiasi plaman, poate fi mai dificila.
