Primele simptome din malarie sunt nespecifice, cu stare de rau, cefalee, oboseala, disconfort abdominal si dureri musculare, urmate de
febra si frisoane asemanatoare unei boli
virale minore. in anumite cazuri, un puseu de cefalee,
durere toracica, greata, rsaturi, dureri abdominale, artralgii, mialgii sau
diaree pot sugera alte afectiuni. Desi cefaleea poate fi severa in malarie, nu exista redoare de ceafa sau fotofobie asemanatoare cu cele din meningita. In timp ce mialgia poate fi pronuntata, de obicei nu este atat de severa ca in febra denga, iar musculatura nu este sensibila ca in leptospiroza sau tifos. Greata, rsaturile si
hipotensiunea ortostatica sunt frecvente. Paroxismele malarice clasice, in care puseele febrile, frisoanele si rigorul apar la interle regulate, sugereaza infectia cu P. vix si P. ole. Febra este neregulata la debut (cea din malaria falciparum nu devine niciodata regulata); temperatura in cazul indivizilor neimuni si a copiilor creste adeseori la 40 °C, in asociere cu tahicardie si uneori cu delir. Desi
convulsiile febrile infantile pot sa apara in cazul oricarui tip de malarie, convulsiile generalizate sunt in mod specific asociate cu malaria falciparum si pot anunta dezvoltarea bolii cerebrale. Au fost descrise multe anomalii clinice in malaria acuta, dar majoritatea pacientilor cu infectii necomplicate prezinta putine semne fizice anormale altele decat febra, starea de rau general,
anemia usoara si (in unele cazuri)
splina palpabila. Splenomegalia este foarte frecventa in randul indivizilor altfel sanatosi din zonele endemice pentru malarie si reflecta prezenta infectiilor repetate; totusi, la persoanele neimune cu malarie sunt necesare cate zile pentru ca splina sa devina palpabila. Hepatomegalia usoara este de asemenea comuna, in special in randul copiilor mici. Icterul usor se poate dezvolta la pacientii cu malaria falciparum necomplicata si frecvent se remite dupa 1-3 saptamani. Malaria nu se asociaza cu un rash asemanator aceluia din septicemia meningococica, tifos, febra enterica, exantemele virale si reactiile medicamentoase. Hemoragiile petesiale cutanate sau la nivelul membranelor mucoase - caracteristice febrelor virale hemoragice si leptospirozei - apar doar arareori in cazul malariei falciparum severe.
Malaria severa cu falciparum
Malaria cerebrala Coma este o trasatura caracteristica si nefavorabila a malariei severe cu falciparum fiind, in ciuda tratamentului, asociata cu o mortalitate de aproximativ 20% la adulti si 15% la copii. Grade mai putin severe de obnubilare, delir sau comportament anormal trebuie de asemenea imediat remarcate, deoarece deteriorarea poate fi rapida. Debutul comei poate fi progresiv sau brusc, dupa o convulsie.
Malaria cerebrala se manifesta ca o encefalopatie simetrica difuza; semnele neurologice focale sunt neobisnuite. Cu toate ca se poate intalni rezistenta pasi la flexia capului, semnele de iritatie meningeala sunt absente. Ochii pot fi divergenti, iar reflexul grimasei este frecvent, alte reflexe primitive fiind de regula absente. Reflexele corneene sunt mentinute, cu exceptia comei profunde. Tonusul muscular poate fi crescut sau scazut. Reflexele tendinoase sunt riabile, iar reflexele tare pot produce flexie sau extensie; reflexele abdominale si cremasteriene sunt absente. Poate surveni o postura flexoare sau extensoare. Aproximativ 15% dintre pacienti prezinta
hemoragii retiniene. Mai putin de 5% din pacienti prezinta hemoragie severa sau alte semne clinice de coagulare intrasculara diseminata. Anemia este, de asemenea, frecventa in randul copiilor mici care locuiesc in zone cu transmitere sila. Convulsiile, de regula generalizate si adeseori repetate, sunt frecvente la copin cu malarie cerebrala. In timp ce adultii prezinta rar sechele neurologice, aproximativ 10% din copin ce supravietuiesc malariei cerebrale - in special aceia cu hipoglicemie, anemie severa, convulsii repetate si coma profunda - prezinta unele deficite neurologice reziduale cand isi recapata cunostinta.
Hipoglicemia O complicatie importanta si frecventa a malariei severe, hipoglicemia, este asociata cu un prognostic nefavorabil si este in mod particular problematica la copii si la femeile gravide. Hipoglicemia din malarie rezulta din insuficienta gluconeogenezei hepatice si a consumului crescut de glucoza din partea gazdei si a parazitului. Pentru a complica situatia, chinina si chinidina, medicamentele de electie pentru tratamentul malariei severe rezistente la clorochina, stimuleaza puternic secretia pancreatica de insulina; femeile gravide care primesc chinina sunt in special predispuse la hipoglicemie hiperinsulinemica. Diagnosticul clinic al hipoglicemiei severe este dificil, deoarece semnele fizice obisnuite (transpiratii, piloerectie, tahicardie) sunt absente, iar alterarea neurologica atribuita hipoglicemiei nu poate fi deosebita de cea a malariei in sine.
Acidoza lactica Acidoza lactica se asociaza in mod obisnuit cu hipoglicemia in cazul pacientilor cu malarie. Glicoliza anaeroba survine in tesuturile in care eritrocitele parazitate si sechestrate interfereaza cu fluxul microcirculatiei; productia de lactat de catre paraziti, impreuna cu esecul ficatului in meolizarea lactatului, produce acidoza lactica. Prognosticul acidozei lactice este rezert; respiratia acidotica, semn al unui prognostic nefavorabil in malaria severa, este frecvent urmata de insuficienta circulatorie, refractara la expansiunea volemica sau la tratamentul cu medicamente inotrope, sau de stop respirator.
Edemul pulmonar necardiogen Adultii cu malarie falci-parum severa pot dezvolta edem pulmonar necardiogen chiar dupa cate zile de terapie antimalarica. Patogeneza acestei riante a sindromului de detresa respiratorie a adultului este neclara. Mortalitatea este peste 80%. Aceasta conditie poate fi agrata de administrarea exagerata de fluide intravenos.
Afectarea renala Afectarea renala este frecventa la adultii cu malarie severa data de falciparum, dar rara in randul copinlor. Patogeneza nu este clara, dar poate fi corelata cu sechestrarea eritrocitelor parazitate, ce interfera cu fluxul microcirculatiei renale si cu meolismul regional. Din punct de vedere clinic si patologic, insuficienta renala produsa de malarie se aseamana cu necroza tubulara acuta. Necroza corticala renala nu se produce niciodata. in faza initiala de hipercaolism a insuficientei renale acute, mortalitatea este mare; la supravietuitori, fluxul urinar se reinstaleaza dupa o perioada medie de 4 zile si nivelul creatinei serice revine la normal, in medie, dupa 17 zile ( modulul 270). Dializa creste considerabil probabilitatea de supravietuire a pacientului.
Tulburari hematologice Anemia este produsa prin distrugerea accelerata si indepartarea eritrocitelor de catre splina, in asociere cu o eritropoieza ineficienta. In cazul malariei severe la persoanele neimune si in zonele cu transmitere insila, anemia se poate dezvolta rapid si deseori este necesara transfuzia, in multe zone din Africa copin pot dezvolta anemie severa, datorita infectiilor malarice repetate. Aceasta este o consecinta obisnuita a infectiei continue, rezultand din tratamentul cu clorochina (sau alte medicamente) la care parazitii sunt rezistenti.
Anomaliile usoare de coagulare sunt frecvente in malaria falciparum si trombocitopenia usoara este obisnuita. Mai putin de 5% din pacientii cu malarie cerebrala prezinta hemoragie importanta, cu do de coagulare intrasculara diseminata. Hematemeza, probabil datorita ulceratiilor de stress sau eroziunilor gastrice acute, poate, de asemenea, sa apara.
Alte complicatii Pneumonia de aspiratie, consecuti convulsiilor, este o cauza importanta de deces in malaria cerebrala. Malaria predispune la suprainfectii bacteriene, probabil prin efectul sau asupra raspunsului imun. Infectiile respiratorii si infectiile de tract urinar induse de cateter sunt frecvente la pacientii care sunt inconstienti pentru mai mult de 3 zile. Septicemia spontana cu agenti gram-negativi apare ocazional in malaria severa, iar septicemia cu Salmonella a fost asociata cu infectia cu P. falciparum in zonele endemice.
Malaria in timpul sarcinii
Malaria falciparum este o cauza importanta de moarte fetala. in zonele hiper - si holoen-demice malaria la primigeste si secundigeste este asociata cu greutatea mica la nastere. in general, mamele infectate raman asimptomatice in ciuda parazitarii intense a placentei, datorata sechestrarii eritrocitelor parazitate in microcirculatia placentara.In zonele cu transmitere insila, femeile gravide sunt predispuse la infectii severe si sunt deosebit de vulnerabile
la dezvoltarea unor niveluri ridicate ale parazitemiei, la anemie, hipoglicemie si edem pulmonar acut. Detresa fatului, traliul prematur, avortul spontan si nasterea de feti morti sunt frecvente. Malaria congenitala apare la mai putin de 5% dintre nou nascutii ale caror mame sunt infectate si este direct corelata cu densitatea parazitului in sangele matern si la nivelul placentei.
Malaria la copii Cea mai mare parte dintre cele 1-3 milioane de decese inregistrate in fiecare an in urma malariei cu falciparum o reprezinta copin, in principal din Africa. Convulsiile, coma, hipoglicemia, acidoza meolica si anemia severa sunt relativ frecvente in randul copiilor cu malarie severa, in timp ce icterul sever, insuficienta renala acuta si edemul pulmonar acut sunt neobisnuite. in general, copin tolereaza bine medicamentele antimalarice si raspund rapid la tratament.
Malaria posttransfuzionala Malaria poate fi transmisa prin transfuzii de sange, prin inteparea cu ace ascutite, prin imprumutarea acelor la cei care se drogheaza intravenos sau prin transtul de organ. Perioada de incubatie in aceasta situatie este deseori scurta, deoarece nu exista o dezvoltare preeritrocitara. Trasaturile clinice si conduita terapeutica se aseamana infectiilor dobandite pe cale naturala, desi malaria cu falciparum are tendinta de a fi in mod special severa la dependentii de droguri. Chimioterapia radicala cu primachina in infectiile produse de P. vix sau de P. ole nu este necesara.
