Leishmanioza viscerala, care a fost raportata in 47 de tari si continua sa fie epidemica in estul Indiei, a aparut in noi zone geografice (de ex., in sudul Sudanului, unde au fost afectate persoane de toate varstele), in noi conditii (de ex., in zonele suburbane din nord-estul Braziliei, unde majoritatea cazurilor au aparut la copin cu varsta sub 10 ani) si la noi populatii gazda (de ex., persoanele infectate cu HIV). Speciile leishmanice cauzale sunt, in mod caracteristic, specii ale complexuluiL. donovani (elul 217-l); Leishmania amazonensis in America Latina si L. tropica in Lumea Veche pot cauza, de asemenea, infectie viscerala. Microorganismele pot fi transmise nu numai prin muste, dar si congenital si parenteral (de ex., prin transfuzie sangvina sau folosirea multipla a acelor). Infectia debuteaza in macrofagele de la nilul sediului inocularii (de ex., in macrofagele dermice de la nilul intepaturii mustei) si disemineaza prin intermediul sistemului monocit - fagocit, in contextul anergiei specifice (respectiv, la antigenele leishmaniozice) si nespecifice (de ex., fata de tuberculina).
Manifestari Infectia viscerala poate ramane subclinica sau poate deni simptomatica, cu o evolutie acuta, subacuta sau cronica. in unele situatii, numarul infectiilor inaparente depaseste cu mult numarul infectiilor clinic aparente; malnutritia este un factor de risc pentru dezvoltarea bolii. Perioada de incubatie variaza frecnt de la saptamani la luni, dar poate fi si mai lunga, de ani. in timp ce termenul de leishmanioza viscerala acopera un spectru larg de seritate si manifestari, termenul kala-azar (indianul pentru "
febra neagra\", indicand faptul ca pielea poate deni cenusie) evoca, de obicei, imaginea clasica a unor pacienti profund casectici, febrili, care sunt masiv parazitati si au o boala care ameninta viata. Splenomegalia (cu
splina cel mai adesea moale si nedureroasa) este, in mod caracteristic, mai impresionanta decat hepatomegalia, si splina poate fi, de fapt, mult marita; atat splenomegalia, cat si hepatomegalia din leishmanioza viscerala rezulta prin hiperplazia reticuloendoteliala. Limfadenopatia este frecnta in unele arii geografice, inclusiv Sudan.
Semnele anormale de laborator asociate cu boala avansata includ pancitopenia- anemie, leucopenie (neutropenie, eozinopenie marcata, limfocitoza si monocitoza relati) si trombocitopenie - ca si hipergamaglobulinemie (implicand mai ales IgG, rezultate din activarea policlonala a celulei B) si hipoalbuminemie. Cauzele anemiei pot fi reprezentate de infiltrarea madui osoase, hiper-splenism, hemoliza autoimuna si hemoragie.
Unii pacienti dezvolta leishmanioza cutanata post-kala-azar. Acest sindrom este manifestat prin leziuni cutanate (incluzand macule, papule, noduli si pete pigmentate sau depigmentate) care, in mod caracteristic, predomina la nilul fetei. Aceste leziuni se pot dezvolta in timpul tratamentului sau la cateva luni dupa tratament (de ex., in Africa de Est) sau la ani dupa tratament (de ex., in India). Infectia viscerala poate recidiva. Persoanele cu leziuni cutanate persistente pot servi ca rezervoare de infectie.
Asa numita leishmanioza viscerotropa determinata de L. tropica, care tipic este dermotropa, a fost recunoscuta in randul soldatilor americani care au participat la operatiunea "Furtuna in Desert\" din Golful Persic. Persoanele afectate au avut incarcari parazitare usoare si fie au fost asimptomatici, fie au avut simptome nespecifice ca astenie, febra si probleme gastrointestinale.
Diagnostic Diagnosticul parazitologic al leishmaniei viscerale este silit prin evidentierea parazitului pe preparate colorate sau in culturi de tesuturi din aspiratul bronsic sau din probe de
biopsie (de ex., splina, ficat, maduva osoasa sau ganglion limfatic). Diagnosticul este si mai exact pentru aspiratul splenic (si anume, mai mare de 98% pentru aspiratele splenice, fata de sub 90% pentru alte specimene), dar aceasta procedura poate produce hemoragie. Pacientii care prezinta kala-azar tipica poarta o incarcatura parazitara relativ masiva, dezvolta titruri inalte de
anticorpi &nii-Leishmania (utili din punct de dere diagnostic, dar neprotectori) si prezinta imunitate mediata celular, specifica pentru Leishmania, nedetecila (cu reactivitate la testul cutanat cu leishmanina, ca si cu raspunsuri de proliferare limfocitara si de
interferon y la antige-nele leishmaniale aparand doar dupa insanatosire). In contrast, leishmanioza viscerotropa poate fi dificil de diagnosticat, datorita incarcaturii parazitare mici si a raspunsului minim in anticorpi.
Diagnosticul diferential al leishmaniozei viscerale include alte boli infectioase tropicale care determina febra sau viscerome-galie (de ex., febra tifoida, miliara tuberculoasa, bruceloza, malaria cu sindromul tropical splenomegalic si schistosomiaza) si boli cum ar fi
leucemia si limfomul. Leishmanioza cutanata post-kala-azar trebuie diferentiata de sifilis, pian si lepra.
TRATAMENT
Deoarece cazurile clasice de kala-azar sunt, in general, fatale daca nu sunt tratate adecvat, o terapie cat mai eficienta este esentiala, ca si monitorizarea atenta pentru hemoragie si stari infectioase intercurente, cum ar fi
pneumonia si diareea. In general, utilizarea agentului pentavalent antimonial (respectiv, 20 mg de Sbv/kg, administrat intranos sau intramuscular, o data pe zi, timp de 28 de zile consecuti) constituie inca terapia de prima linie. Totusi, factorii asociati parazitului, cum ar fi rezistenta primara aparenta la medicament si caracteristicile gazdei, cum ar fi coinfectia cu HIV, pot complica tratamentul, astfel incat poate fi indicata administrarea prelungita de Sbv sau folosirea unui agent alternativ sau adjuvant ( mai jos).
In mod caracteristic, pacientul se simte mai bine si devine afebril in timpul primei saptamani de tratament. Semnele de laborator anormale si splenomegalia se amelioreaza in timpul terapiei, dar poate dura saptamani sau luni pentru a se remite; reaparitia eozinofilelor in formula leucocitara este un semn favorabil. Cel mai bun indiciu al vindecarii definiti este lipsa recaderii clinice timp de cel putin 6 luni de supraghere. Repetarea probelor tisulare este indicata daca starea pacientului este incerta. Rezultatele probelor tisulare repetate trebuie interpretate cu precautie: persistenta unor paraziti nu este in mod obligatoriu un indice de prognostic nefavorabil, in timp ce aparenta absenta a parazitilor nu ofera certitudinea ca pacientul nu va prezenta recadere. Posibilitatea coinfectiei cu HIV trebuie avuta in dere, daca pacientul nu raspunde la terapie sau prezinta recaderi repetate.In India, unde neresponsivitatea la terapia cu Sbv devine din ce in ce mai problematica, amfotericina B (0,5-lmg/kg, pe zi sau la 2 zile, administrata intranos, intr-o doza totala de 7-20 mg/kg) s-a dodit o alternativa foarte eficienta, desi potential toxica. Pentamidina (2-4 mg/kg/zi sau la 2 zile, administrata intranos sau intramuscular, cel putin 15 doze) este destul de eficienta, dar poate necesita administrarea in
regimuri prelungite care sunt asociate cu toxicitate. Formulele de amfotericina B lipozomala se pot dodi foarte eficiente si mai putin toxice: lipozomii transfera pasiv amfotericina B din rinichi catre organele bogate in macrofage.
Au fost propusi variati agenti parenterali ca adjuvanti pentru a accelera sau a ameliora raspunsul la terapia cu Sbv. Aminoglicozidul aminozidina (12-l5 mg/kg/zi, intranos sau intramuscular), care este echivalentul chimic al paromo-micinei, este un adjuvant eficient, dar nu este disponibil in Statele Unite. Citokin-imunoterapia cu injectarea subcutanata de interferon y recombinat sau cu factor stimulator al coloniei granulocit-macro fag, fiecare activand macro fagele, se dodeste promitatoare ca o masura de ajutor. Agentii orali, alopurinol si ketoconazol, au fost folositi ca medicatie auxiliara dar, datorita variabilitatii mari a rezultatelor obtinute, utilizarea lor nu este, in general, recomandata.
Leishmanioza viscerala la persoanele infectate cu HIV
Leishmanioza viscerala devine o importanta infectie oportunista in randul persoanelor infectate cu HIV-l, in zonele geografice in care ambele infectii sunt endemice. La aceasta data, majoritatea coinfectiilor au fost raportate din sudul Europei, unde Leishmania infantum este endemica si leishmaniaza viscerala nu mai o boala exclusiva a copiilor mici. La pacientii infectati cu HIV, chiar si tulpinile leishmaniale relativ nevirulente pot disemina catre viscere. Leishmanioza clinica la pacientii cu infectie HIV poate reprezenta o infectie nou dobandita sau reactivata; majoritatea pacientilor cu coinfectie care prezinta leishmanioza evidenta clinic prezinta mai putin de 200 de limfocite CD4 pe \\x\\. Este necesara o mai buna intelegere a interactiunii acestor doua infectii.
Diagnosticul de leishmanioza viscerala trebuie considerat la pacientii infectati cu HIV care au calatorit candva in zone endemice pentru leishmanioza si care au manifestari ca febra neexplicata, visceromegalie,
anemie sau pancitopenie. Pacientii coinfectati pot dezvolta manifestari neobisnuite de leishmanioza viscerala, in parte datorita localizarii atipice a parazitului (de ex., in tractul gastrointestinal).
Sensibilitatea diagnostica a metodelor serologice clasice este mai scazuta la pacientii coinfectati decat la pacientii imunocompetenti (aproximativ 50% fata de > 90%). Pe de alta parte, diagnosticul parazitologic prin metode neinvazi este mai usor in cazul pacientilor coinfectati; parazitii sunt mai frecnt evidentiati in monocitele sangelui circulant ale acestor pacienti si sensibilitatile sunt de aproximativ 50% pentru frotiul de sange periferic colorat Giemsa si de 70-75% pentru preparatele centrifugate colorate sau cultivate. Metodele invazi ale diagnosticului parazitologic (de ex., examenul microscopic sau cultura aspiratului de maduva osoasa) sunt, caracteristic, inalt sensibile, in special la pacientii anterior netratati, care frecnt prezinta o incarcare parazitara masiva.
Pacientii coinfectati pot raspunde, initial, favorabil la terapia antileishmaniozica, desi cu manifestari de toxicitate mai importante fata de cele aparute la persoanele imunocompetente. Totusi, pacientii coinfectati prezinta, in mod obisnuit, o evolutie cronica sau cu recaderi, aparent indiferent de regimurile medicamentoase utilizate pentru terapia de inductie si supresie. Sunt imperios necesare studii clinice ati ale regimurilor medicamentoase potential utile.
