mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Holera si alte infectii produse de genul vibrio
Index » Boli infectioase » Holera si alte infectii produse de genul vibrio
» Holera

Holera


Share





DEFINITIE Holera este o boala diareica acuta care, in decurs de cateva ore, poate duce la deshidratare marcata, rapid progresiva, si exitus. Holera gravis (forma severa a holerei) este o boala mult mai de temut, in special in forma epidemica. Din fericire, reechilibrarea hidrica prompta, agresiva, si tratamentul suportiv pot preveni mortalitatea crescuta care s-a inregistrat in trecut. Desi termenul de holera este atribuit ocazional oricarei boli diareice secretarii producand deshidratare severa, de etiologie infectioasa sau neinfectioasa, el se refera in general la boala produsa de cholerae serogrup Or Holera epidemica si endemica cu serogrupul Oj a cuprins Africa la inceputul anilor 1970 si apare in America Latina pentru prima data in acest secol in 1991. in 1992, un nou serotip epidemic apare in subcontinentul indian si a produs mii de decese.


ETIOLOGIE SI EPIDEMIOLOGIE Specia V cholerae include o serie de microorganisme clasificate pe baza determinantilor de natura glucidica ai antigenului lor somatic O. Aproximativ 140 de serogrupuri au fost identificate. Ele se impart in cele ce aglutineaza antiserul fata de antigenul de grup Oj (V cholerae Ot) si cele care nu aglutineaza ( cholerae non-Oj). Desi unele tulpini de cholerae non-Oj ocazional determina izbucniri sporadice de diaree, serogrupul Ot a fost (pana recent) cauza exclusiva de holera epidemica. Acest model s-a schimbat la sfarsitul anului 1992, odata cu identificarea serogrupului Bengal O139 drept cauza unei mari epidemii de holera in sudul Indiei si Bangladesh de-a lungul Golfului Bengal. Despre cholerae Bengal O139 se discuta pe larg in cele ce urmeaza.
cholerae Ol cuprinde doua biotipuri, clasic si El Tor, care se deosebesc pe baza unor caracteristici ce includ sensibilitatea fagica si producerea de hemolizina. Fiecare biotip este la randul sau impartit in doua serotipuri, denumite Inaba si Ogawa. Serotiparea este un instrument util in domeniul studiilor epidemiologice. Noile tehnici epidemiologice moleculare, cum sunt ribotiparea si alte metode genetice, fac posibila acum schitarea surselor si originilor tulpinilor de holera de pe tot globul.
Habitatul natural al cholerae este reprezentat de zonele de coasta cu apa sarata si de estuare, unde microorganismul traieste in stransa legatura cu ctonul si unde poate supravietui intr-o forma viabila dar necultivabila. Oamenii se pot infecta accidental dar, odata infectati, joaca rol de vehicul pentru raspandirea infectiei. Ingestia apei contaminate cu fecale umane este cea mai obisnuita cale de infestare cu V cholerae. Consumarea alimentelor contaminate, in casa, in restaurante sau de la vanzatorii stradali, poate de asemenea sa contribuie la raspandirea infectiei. Nu se cunoaste vreun rezervor animal. Desi doza necesara pentru a produce infectia este relativ mare, ea poate fi mult mai mica la persoanele cu hipoclorhidrie gastrica, la cei ce folosesc antiacide si cand aciditatea gastrica este tamponata dupa masa. Holera este predominant o boala pediatrica in zonele endemice, dar afecteaza in egala masura adultii si copin cand ea apare intr-o populatie noua. in zonele endemice, boala este foarte frecventa vara si in lunile de toamna. Desi acest caracter sezonier nu este complet explicat, el poate fi determinat de conditiile de mediu care afecteaza multiplicarea vibrionilor, sau de modificarile sezoniere in comportamentul uman, ce implica contactul cu apa de mare. Infectiile asimptomatice sunt frecvente si mult mai obisnuite cu biotipul El Tor decat cu cel clasic. in zonele endemice este mai mica probabilitatea ca la copin sub 2 ani sa apara o forma severa de boala ativ cu copin mai mari, probabil din cauza imunitatii pasive dobandite prin alimentatia la san. Din motive inexplicabile, sensibilitatea pentru holera este influentata semnificativ de statusul grupului sanguin ABO; cei cu grupa O au un risc crescut, in timp ce aceia cu grup AB au riscul cel mai mic.
Originea holerei este in delta Gangelui din subcontinentul indian. Din anul 1817 au existat 7 pandemii mondiale. A saptea pandemie (din prezent), prima determinata de biotipul El Tor, a debutat in Indonezia in 1961 si s-a raspandit in toata Asia, cu inlocuirea tulpinii clasice endemice din multe zone cu cholerae El Tor. A afectat putin Europa, pentru ca impactul a fost limitat de actiunea combinata a masurilor eficiente de sanatate publica si de nivelul crescut de salubrizare. La inceputul anilor 1970, holera El Tor a lovit Africa, producand epidemii majore inainte sa devina o problema endemica persistenta. Istoria ei recenta in Africa a fost punctata de izbucniri severe ale bolii, adesea alimentate de haosul razboaielor si de genociduri. Acesta a fost cazul refugiatilor din Ruanda, siliti in ere in zona Goma, Zair, in 1994. Au fost zeci de mii de cazuri si mortalitatea a fost foarte mare. in 1995, aparitia a sute de cazuri in Romania si tarile fostei Uniuni Sovietice invecinate cu Marea Neagra a demonstrat potentialul epidemic al acestui microorganism ori de cate ori masurile de sanatate publica sunt abandonate.
Din 1973, infectii endemice sporadice produse de vibrioni inruditi cu tulpinile care au determinat cea de a saptea pandemie au fost recunoscute in S.U.A. in statele Louisiana si Texas de-a lungul coastei Golfului Mexic. Aceste infectii sunt tipic legate de consumul molustelor contaminate ce se recolteaza din zonele respective. Uneori, in S.U.A. apar cazuri la distanta de Golful Mexic, legate de consumul alimentelor marine ce provin din aceste zone.In 1991, asa cum s-a prevazut, pandemia actuala de holera a ajuns in America Latina. Declansata in ianuarie 1991 pe coasta peruviana, boala a fost purtata de pescari in Ecuador si Columbia si apoi s-a raspandit intr-o epidemie exploziva in toata America Centrala si de Sud si in Mexic (ura 161-l). in primul an al epidemiei au fost raportate peste 400.000 cazuri si mai mult de 1 milion au fost raportate la sfarsitul anului 1994. in timp ce mortalitatea generala este de aproximativ sub 1%, aceasta s-a apropiat de 30% in primele comunitati afectate, unde absenta familiarizarii cu boala a dus la silirea unor masuri terapeutice total ineficiente. Educatia intensiva a personalului medical si a comunitatii a dus la cresterea cunostintelor despre boala si tratamentul sau adecvat si la scaderea considerabila a mortalitatii. Asa cum s-a intamplat in Africa cu doua decenii inainte, tulpinile El Tor epidemice se dovedesc capabile de a se sili in apele din interiorul continentului mai curand decat in nisele clasice ale coastelor cu apa sarata; microorganismul a devenit deja endemic in multe din tarile Americii Latine in care a fost de curand introdus.


Cazuri legate de epidemia din America Latina au aparut si in Statele Unite. De exemplu, 11 persoane din New York si New Jersey au fost infectate in doua izbucniri separate in 1991, dupa consumul de carne de crab fiarta, transportata ilegal de turisti din Ecuador. Desi o raspandire secundara a acestei tulpini nu s-a mai produs in Statele Unite, aceste evenimente subestimeaza nevoia de vigilenta din partea personalului medical, chiar in zonele indepartate de zona epidemica.In octombrie 1992, o epidemie de holera clinica de mari proportii a aparut in portul-oras Madras si a cuprins orasele din sudul Indiei. Agentul etiologic pare sa fie o noua tulpina de cholerae ce nu provine nici de la subgrupul Oj care produce tipic epidemii de holera, nici de la vreunul din celelalte 137 de serotipuri cunoscute in prezent. Aceasta tulpina s-a raspandit cu rapiditate de-a lungul coastei Golfului Bengal, atingand Bangladesh-ul in decembrie 1992. Doar aici a produs peste 100.000 de cazuri de holera in primele 3 luni ale anului 1993. S-a raspandit ulterior si in subcontinentul indian si apoiIn tarile vecine, afectand Pakistanul, Nepalul, vestul Chinei, Thailanda si Malayesia pana la sfarsitul anului 1994 (ura 161-2). Microorganismul a fost numit de atunci cholerae O139 Bengal, pentru a-i recunoaste noul antigen somatic O si originea geografica.
Manifestarile clinice si aspectele epidemiologice de boala date de tulpina O139 Bengal nu se deosebesc de cele date de tulpina Or Imunitatea dobandita fata de ultima nu asigura protectie fata de prima tulpina. Astfel, desi holera O139 Bengal a fost limitata exclusiv la zonele endemice pentru tulpina Oj, ea a afectat pacienti de orice varsta, dar majoritatea cazurilor au fost la adulti. in plus, populatiile in care a fost introdusa tulpina O139 Bengal au raspuns ca populatii virgine, tinand seama de holera severa, letala produsa. Deoarece imunitatea dobandita natural fata de cholerae Ol nu determina protectie incrucisata impotriva tulpinii O139 Bengal, vaccinurile ce actioneaza impotriva primei forme de holera nu pot fi eficiente impotriva celei din urma.
Ca si epidemiile Oj in zone anterior fara holera, epidemiile 0139 sunt initial devastatoare. Unele autoritati cred ca exista pericolul ca cholerae O139 sa fie semnalul de debut a celei de a opta pandemii mondiale de holera. intr-adevar, asa cum El Tor Oj a inlocuit biotipul clasic ce 1-a precedat, Bengal O139 in 1993 a inlocuit cu rapiditate biotipul El Tor Oj, fiind cea mai frecvent izolata tulpina din mediul inconjurator si cauza principala de holera clinica in zonele in care a aparut deja (ura 161-3). Oricum, surprinzator si inexplicabil este faptul ca incepand din 1994, holera El Tor Oj si-a reluat dominatia in Bangladesh retrogradand holera Bengal 0139 la statutul de infectie endemica de fond. Aceasta tendinta a continuat si in 1995. Cu toate acestea, potentialul de raspandire mondiala a tulpinii 0139 Bengal a fost subevaluat la o epidemie intercontinentala cu sursa de plecare alimentara, ce a aparut la inceputul anului 1994 printre pasagerii unui vas de croaziera din Asia de sud-est. Sase din cei 630 de turisti (cinci din Statele Unite si unul din Marea Britanie) s-au imbolnavit, simptomele lor debutand doar dupa ce s-au intors acasa. Probabil ca au achizitionat microorganismul in timpul unei escale in Thailanda. Un fel de mancare traditionala pe baza de orez servit intr-un restaurant cu specific local a fost probabil sursa de infectie.
PATOGENEZ A intr-o ultima analiza, holera este o boala mediata de toxine. Diareea apoasa caracteristica este data de actiunea toxinei holerice (TH), o enterotoxina proteica puternica eliberata de microorganism in intestinul subtire. Oricum, pentru ca cholerae sa colonizeze intestinul subtire si sa produca TH, el trebuie mai intai sa recunoasca, sa se lupte cu si sa traverseze cateva medii ostile. Primul dintre acestea este mediul acid din stomac. La cholerae lipsesc mecanismele genetice de control a rezistentei la acid (cum sunt cele ce exista la Shigella). Mai curand, un inocul de mari dimensiuni permite unor microorganisme sa evite efectele bactericide ale aciditatii gastrice.
Daca are succes, trebuie apoi sa traverseze stratul mucos al intestinului subtire proximal. Cateva proprietati ale microorganismului ii maresc abilitatea de a realiza acest lucru; aceste proprietati sunt motilitatea, chemotaxisul si producerea de hemaglutinin/proteaze. Aceasta ultima substanta, avand initial numele de lectina holerica, este strans inrudita cu elastaza produsa de Pseudomonas aeruginosa si este atat o aglutinina, cat si o proteaza dependenta de zinc. Ea este capabila sa scindeze mucina si fibronectina la fel de bine ca si subunitatea A a TH. Hema-glutinin/proteaza poate servi la detasarea vibrionilor legate de suprafata intestinului subtire, astfel facilitand raspandirea lor in intregul intestin si excretia prin scaun.Invingand cu succes barierele reprezentate de aciditatea gastrica si mucusul intestinului subtire, vibrionii pot in sfarsit sa adere la peretele intestinal. Aderarea lor este mediata de pilii de reglare concordanta (coreglare) cu toxina (PCT), numit asa deoarece sinteza sa este reglata in paralel cu cea a TH.


TH, PCT si o serie de alti factori de virulenta, incluzand un factor accesor de colonizare si diferite hemaglutinine, sunt reglati coordonat de produsul genei toxR. Proteina toxR este "comutatorul principal\" care moduleaza expresia genelor de virulenta ca raspuns la semnalele primite din mediu, dintre care cele mai importante, cel putin in vitro, sunt modificarile de osmolaritate, pH si prezenta anumitor aminoacizi liberi. Prezumtiv, reglarea coordonata abiliteaza microorganismul sa isi produca gama de proteine adecvate necesitatilor lui, atunci cand trece de la un microclimat la altul. Reglarea de tipul toxR a devenit o paradigma pentru sistemele similare, care au fost descoperite la un spectru larg de bacterii patogene.
Odata fixata, bacteria produce TH, care poseda o unitate enzimatica monomerica (subunitatea A) si o unitate de legatura pentamerica (subunitatea B). Pentamerul B se leaga de ganglio-zidul GM1, un receptor glicolipidic de pe suprafata celulelor epiteliului jejunal, permitand subunitatii A sa actioneze asupra tintei sale citosolice. Subunitatea A activata (At) transfera ireversibil ADP-riboza de pe nicotinamid-adenin-dinucleotid (NAD) catre proteina tinta specifica, componentul reglator care leaga GTP al adenilat ciclazei in celulele epiteliului intestinal. Cand ADP este ribozilat, aceasta proteina G stimuleaza subunitatea catalitica a ciclazei, care duce la acumularea intra-celulara a unor niveluri ridicate de AMP ciclic (AMPc). La randul sau, AMPc inhiba sistemul de transport pentru absorbtia sodiului in celulele viloase si activeaza sistemul de transport excretor al clorului in celulele criptelor, ducand la acumularea clorurii de sodiu in lumenul intestinal. Deoarece apa se misca pasiv pentru mentinerea osmolaritatii, in lumen se acumuleaza lichid izoton. Atunci cand volumul acestui lichid depaseste capacitatea intestinului de a-l absorbi apare diareea apoasa. in cazul in care lichidul si electrolitii pierduti nu sunt adecvat inlocuiti, urmeaza socul (datorita deshidratarii profunde) si acidoza (datorita pierderii de bicarbonat).
Desi perturbarea caii adenilat ciclazei este mecanismul principal prin care TH determina secretie lichidiana in exces, el nu este singurul. Dole, in continua crestere, demonstreaza ca TH mareste secretia intestinala prin receptorii pentru prostaglandine si/sau histamina. Este posibil ca mecanismele secretorii activate de TH sa justifice diareea marcata si deshidratarea caracteristice holerei severe.
Genele ce codifica TH (ctxAB) se gasesc in asa-numitul element genetic TH, un segment de 7-9,7kb al ADN-ului, ocupand o pozitie particulara in cromozomul tulpinilor toxigene si fiind absent in tulpinile netoxigene. Elementul poarta cel putin patru fragmente de citire deschise in plus fata de ctx AB: cep (codifica miezul ce codifica pilina), orfU (codifica un produs pentru care nu s-a silit inca nici o functie), ace (codifica enterotoxine holerice accesorii) si zot (codifica toxina pentru zona ocludens). Pe baza organizarii structurale a elementului genetic si pe faptul ca-i lipseste capacitatea de autotransmitere in vitro, s-a crezut ca este vorba despre un transpozon. Studiile recente au concluzionat ca elementul genetic nu este transpozon, ci un bacteriofag filamentos lisogenic (TH(j)). Cep, produsul genei orfU, Ace si Zot, despre care s-a crezut initial ca sunt factori accesori de virulenta, pot detine de fapt diferite functii in morfogeneza fagilor.
Receptorul de suprafata pentru TH(j) a cholerae este (PCT). Deci, fagul este transferat mai departe mult mai eficient in conditiile in care exprimarea PCT la suprafata este mare, decat in conditiile in care exprimarea este mica. In plus, cresterea transmisiei de TH(j) a fost descoperita in vivo la murine pe un model de colonizare intestinala. Acest aspect este o dovada genetica puternica pentru exprimarea PCT in vivo si demonstreaza rolul critic al semnalelor din mediu pentru modelarea conduitei acestui microorganism. Descoperirea TH(j) sileste ca transferul orizontal al genelor de virulenta are loc in cholerae si poate fi un mecanism prin care iau nastere noi serogrupuri virulente. Daca transferul poate sa apara si la tulpinile de cholerae atenuat din vaccin, ramane de vazut. Tulpina atenuata folosita in prezent, despre care se va discuta in detaliu mai departe, a fost studiata cu atentie in experiente regionale si par a avea un profil sigur.
Analiza moleculara a cholerae O139 Bengal a determinat originea lui si proprietatea ce-l face capabil sa produca holera in epidemii explozive. Atat fenotipic cat si genotipic, tulpina O139 Bengal este strans inrudita cu tulpinile Ot El Tor a celei de a saptea pandemii, si pare a proveni din acestea prin transfer genetic pe orizontala. El are aceleasi calitati virulente si mecanisme patogenice generale ca si tulpina O1( inclusiv poseda acelasi element genetic TH, acelasi PCT si acelasi reglator tox R. Teoretic, tulpina O139 Bengal este identica cu tulpina Ol El Tor ce a produs a saptea pandemie de holera, cu doua exceptii. Acestea sunt: producerea de lipopolizaharide (LPZ) noi O139, si producerea unei capsule polizaharidice imunologic inrudite cu antigenul O. Amandoua sunt probabil factori de virulenta, ce cresc independent colonizarea intr-un model de infectie la murine. Abilitatea de a produce LPZ-0139 este data de o inlocuire la nivelul ADN-ului in regiunea centrala a complexului de biosinteza a antigenului Oj cu un segment de 11-kb ce contine genele ce codifica LPZ-O139. Cel putin una din aceste gene este implicata in sinteza atat a LPZ-O139, cat si a capsulei. incapsularea nu este caracteristica tulpinii Oj si explica astfel rezistenta tulpinilor O139 la serul uman, in vitro, precum si bacteriemia ocazionala ce poate sa apara.
MANIFESTARI CLINICE Dupa o perioada de incubatie cuprinsa intre 24 si 48 ore, holera debuteaza brusc cu scaune diareice apoase, eliminate fara colici, care in curand pot deveni voluminoase si sunt frecvent si rapid urmate de varsaturi. In cazurile severe, volumul scaunului poate depasi 250 ml/kg in primele 24 ore. Daca lichidele si electrolitii nu sunt inlocuiti, apare socul hipovolemic si decesul. Febra este de obicei absenta. Crampele musculare, datorate tulburarilor electrolitice, sunt obisnuite. Scaunul are aspect caracteristic: un lichid tulbure cu flocoane de mucus, nebilios, gri, fara sange si cu un miros usor dulceag, inofensiv. A fost denumit scaun in "apa de orez\" deoarece seamana cu apa in care a fost fiert orezul. Simptomele clinice corespund contractiei de volum: la pierderi intre 3% si 5% din greutatea corporala normala apare setea; intre 5% si 8%, hipotensiuneaposturala, slabiciunea, tahicardia si scaderea turgorului cutanat; la peste 10% apare oliguria, puls slab sau absent, ochi infundati (si la sugari fontanele deprimate), piele zbarcita ("de spalatoreasa\"), somnolenta si coma. Complicatiile deriva exclusiv din efectul depletiei de volum si de electroliti si include, de exemplu, insuficienta renala prin necroza tubulara acuta. Astfel, daca pacientul este tratat adecvat cu lichide si saruri, complicatiile sunt evitate iar procesul devine autolimitat, rezolvandu-se in cateva zile.
Datele de laborator releva de obicei un hematocrit crescut la pacientii care nu au anemie (datorita hemoconcentratiei); o usoara leucocitoza cu neutrofilie cresterea ureei si creatininei serice concordanta cu azotemia prerenala; niveluri normale de sodiu, potasiu si clor; un nivel de bicarbonat marcat redus (sub 15mmol/l) si un hiat anionic crescut (datorita cresterii coexistente a fosfatului, proteinelor si lactatului in ser); pH-ul arterial este de obicei scazut (in jur de 7,2).
DIAGNOSTIC Suspiciunea clinica de holera poate fi confirmata prin identificarea microorganismului in scaun; oricum, microorganismul trebuie cautat. O persoana experimentata poate detecta microorganismul direct prin microscopie cu camp intunecat pe un preparat umed din scaun proaspat, iar serotipul poate fi identificat prin imobilizarea cu antiser specific Inaba sau Ogawa. Izolarea de laborator necesita cultivarea pe medii selective. Cel mai bun mediu selectiv este tiosulfat-citrat-bila-sucroza (TCBS) agar, pe care microorganismul creste sub forma de colonii galbene plate. Daca se anticipeaza o intarziere in procesarea probei, se foloseste mediul de transport Carey-Blair si/sau mediu imbogatit cu apa peptonata alcalina. In zonele endemice, caracterizarea biochimica este putin necesara, aceasta fiind utila in zonele in care cholerae este rar izolat. Testele biochimice microbiologice standard pentru Enterobacteriaceae sunt suficiente pentru identificarea cholerae. Toti vibrionii sunt oxidazo-pozitivi. cholerae poate fi deosebit de similarul mimicus prin capacitatea sa de a fermenta sucroza.
Numarul culturilor pozitive din scaun pentru diagnosticul de infectie cu cholerae se rareste in faza tardiva a bolii sau cand este inceput tratamentul antimicrobian. Desi nu este accesibil pentru toate laboratoarele, titrai anticorpilor vibriocizi din ser poate fi folosit pentru confirmarea diagnosticului si in regiunile lumii unde nu exista endemii de holera. Kituri diagnostice pentru anticorpii monoclonali si metode bazate pe reactia de polimerizare in lant si pe cercetarea ADN-ului au fost dezvoltate pentru cholerae Ot si O139, dar este putin probabil sa fie disponibile in laboratoarele clinice din S.U.A.



Tipareste Trimite prin email








Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2020 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Boli infectioase:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai