in prezent, datorita incidentei mari a esecurilor si recaderilor si posibilei dezvoltari a rezistentei, terapia monomedica-mentoasa a brucelozei a fost abandonata. De asemenea, tratamentele cu durata relativ scurta (mai putin de 8 saptamani,) cu combinatii de antibiotice, au fost asociate cu rate mari ale recaderilor. Schema terapeutica cea mai eficienta este asocierea doxiciclina/aminoglicozid (streptomicina, genta-micina sau netilmicina) timp de 4 saptamani, urmata de asocierea doxiciclina/rifampicina timp de alte 4-8 saptamani. Doxiciclina (preferata fata de tetraciclina) este administrata oral, in doza de 100 mg, de 2 ori pe zi. Netilmicina (preferata fata de streptomicina) este administrata (intramuscular la pacientii ambulatori, intranos la pacientii internati) in doza de 2 mg/kg, la 12 h; nilurile plasmatice vor fi monitorizate regulat si mentinute la < 2 Lig/mL. Streptomicina este administrata intramuscular, in doza de lg, o data pe zi la pacientii sub 45 ani si in doza de 0,5-0,75 g/zi la pacientii mai varstnici. Gentamicina este administrata intramuscular sau ca infuzie intranoasa lenta (3-5 mg/kg/zi, divizata in prize la 8h). Tetraciclina este administrata oral, in doza de 250 mg, la 6h, iar rifampicina sub forma unei doze zilnice unice de 600-900 mg. O schema terapeutica alternativa consta in asocierea doxiciclina/netilmicina administrata timp de 8-l2 saptamani. Asocierea doxiciclina/netilmicina (sau doxiciclina/streptomicina) este mai eficienta decat asocierea doxiciclina/rifampicina, deoarece rifampicina reduce nilurile plasmatice ale doxiciclinei.
Atunci cand sunt utilizate singure, fluorochinolonele, antibiotice cu buna penetrare intracelulara si eficacitate impotrivaBrucellei in vitro, au fost asociate cu dezvoltarea rezistentei la chinolone si cu rate mari ale esecurilor si recaderilor. Datele clinice existente in prezent nu permit formularea de recomandari in ceea ce priste asocierea fluorochinolonelor cu doxiciclina, rifampicina sau streptomicina.
Cefalosporinele de generatia a-III-a (de ex., ceftriaxona), desi cand sunt utilizate singure sunt acti in vitro impotriva Brucellei, au fost si ele asociate cu o incidenta crescuta a esecurilor si recaderilor clinice. Acesti agenti pot fi utili in asociere cu alte medicamente pentru tratamentul meningitei bruceloase.In timpul graviditatii, trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMZ) poate fi administrat in asociere cu rifampicina, timp de 8-l2 saptamani. De asemenea, copin sub varsta de 7 ani pot fi tratati cu rifampicina si TMP-SMZ timp de 8-l2 saptamani, in timp ce copin mai mari vor primi aceleasi antibiotice ca si adultii in urmatoarele doze: doxiciclina, 100 mg/zi oral; un aminoglicozid si rifampicina, 15mg/kg/zi oral sau prin infuzie intranoasa lenta. TMP-SMZ este administrat oral, la 12 h, intr-o doza care depinde de varsta pacientului (0-6 luni, 120mg; 6 luni-6 ani, 240mg).In cazurile de neurobruceloza, abcese ale radacinii aortei si endocardita, la asocierea doxiciclina/aminoglicozid se va adauga rifampicina. in stadiul acut, alaturi de terapia antibiotica poate fi necesara chirurgia cardiaca, in special in cazurile de endocardita si abcese ale radacinii aortei cu Brucella. Doxiciclina poate fi utilizata fara precautii in prezenta insuficientei renale. Dimpotriva, utilizarea aminoglicozidelor necesita facilitati pentru monitorizarea nilurilor plasmatice; daca asemenea facilitati nu sunt disponibile, asocierea doxiciclina/rifampicina va fi administrata timp de 8-l2 saptamaniIn 4-l4 zile de la initierea terapiei, pacientii devin afebrili si simptomele constitutionale dispar. Ficatul si
splina marite revin la dimensiunile lor normale in 2-4 saptamani. Dupa inceperea tratamentului, in special al celui cu tetracicline, poate apare o recrudescenta intensa, acuta a simptomelor. Aceasta reactie este tranzitorie si nu necesita intreruperea tratamentului. in ariile endemice, coexistenta brucelozei cu spondilita tuberculoasa poate determina lipsa de raspuns la tratamentul adecvat. Pacientii ale caror infectii sunt aparent vindecate dupa tratament vor fi urmariti clinic si serologic prin hemoculturi repetate la fiecare 3-6 luni, timp de 2 ani.
PROFILAXIE
Eforturile de prenire vor fi orientate catre sursa de infectie. Imunizarea animalelor si fierberea sau pasteurizarea laptelui si produselor
lactate sunt importante. Lucratorii din industria carnii si a laptelui din fosta Uniune Sovietica, din China si Franta au fost vaccinati; vaccinarea (2 injectii administrate la interval de 2 saptamani, fiecare continand lmg dintr-o fractie insolubila a bacteriei, extrasa cu fenol) a scazut mult rata infectiei. Totusi,
imunitatea este de scurta durata si vaccinarea trebuie repetata la fiecare 2 ani. Acest vaccin nu este utilizat in Statele Unite.
PROGNOSTIC
Trebuie evitate decesele ce pot fi atribuite brucelozei. Chiar si inainte de descoperirea antibioticelor, mortalitatea a fost sub 2%, iar endocardita a fost cea mai frecnta cauza de deces. Morbiditatea datorata brucelozei ramane semnificativa; seritatea ei depinde de specia infectanta de Brucella si este cea mai mare pentru B. melitensis. Pot apare leziuni spinale, paraplegie si alte deficite neurologice. A fost descrisa surditate neurologica datorata meningitei sau secundara tratamentului cu streptomicina.
