DEFINITIE
Bruceloza este o zoonoza transmisa la om de la animalele infectate. Aspectele ei clinice nu sunt specifice bolii. Bruceloza si agentii ei etiologici sunt denumiti dupa David Bruce, un medic scotian care a descoperit agentii etiologici ai bolii in 1887, in timp ce se afla in Malta. Bruceloza are mai multe denumiri sinonime, dupa regiunile geografice in care apare boala (de ex.,
febra mediteraneana, febra de Malta, febra de Gibraltar, febra de Cipru); dupa caracterul remitent al febrei (de ex., febra ondulanta) sau dupa asemanarea ei cu malaria si tifosul (de ex., febra tifomalarica, tifos intermitent).
AGENTII ETIOLOGICI
Bruceloza umana poate fi produsa de oricare din cele 4 specii: Brucella melitensis (cea mai frecnta cauza in lume) este dobandita in principal de la capre, oi si camile; Brucella abortus de la bovine; Brucella suis de la porcine si Brucella canis de la caine. Acesti bacili gram-negativi aerobi, mici, sunt neincapsulati, imobili, nu formeaza spori si sunt paraziti facultativ intracelulari. Brucelele sunt distruse prin fierberea sau pasteurizarea laptelui si a produselor lactate. Ele supravietuiesc pana la 8 saptamani in branza dulce, alba, nepasteurizata, din
laptele de capra si nu sunt distruse prin congelare. Microorganismele raman viabile pana la 40 zile in solul uscat, contaminat cu urina, materiile fecale, secretiile
vaginale si produsii de conceptie ai animalelor infectate si pentru perioade mai lungi de timp in solul umed.
EPIDEMIOLOGIE
Incidenta globala a brucelozei umane nu se cunoaste datorita calitatii variabile a raportarii bolii si a sistemelor de inregistrare din mai multe tari. Pe glob, se considera ca singurele tari in care nu exista bruceloza sunt: Norgia, Suedia, Finlanda, Danemarca, Islanda, Eltia, Republicile Ceha si Slovaca, Romania, Marea Britanie (inclusiv Insulele Canalului Manecii), Olanda, Japonia, Luxemburg, Cipru si Bulgaria; de asemenea, boala nu s-a semnalat in Insulele Virgine din Statele Unite. Rapoartele indica ca, inclusiv in tarile dezvoltate, incidenta reala a brucelozei poate fi de pana la 26 de ori mai mare decat o sugereaza oficialitatile, in Statele Unite, sunt raportate in fiecare an aproximativ 200 de cazuri noi; totusi, se estimeaza ca numai 4-l0% din cazuri sunt recunoscute si raportate. Cele mai frecnt identificate surse de infectie sunt consumul de branza de import, calatoriile in strainatate si expunerile profesionale. in comunitatile in care bruceloza apare la copii, boala poate fi endemica, iar membrii familiilor persoanelor infectate sunt expusi riscului. Chiar si in tarile in care bruceloza animala este controlata, boala se dezvolta ocazional printre fermieri, muncitorii care prelucreaza carnea, terinari si laboranti.
Brucella este transmisa cel mai frecnt prin ingestia de lapte sau produse
lactate netratate, carne cruda sau maduva osoasa. Totusi, microorganismul poate fi contractat prin inhalare in timpul contactului cu animalele, in special de catre copii, muncitorii care lucreaza in abatoare, ferme si laboratoare. Pentru lucratorii expusi riscului, alte cai de infectie includ: escoriatiile tegumentare, autoinocularea si stropirea accidentala a conjunctii. Microorganismul poate fi transmis de la o persoana la alta prin placenta, in timpul alaptarii si (in rare cazuri) in timpul activitatii sexuale.
IMUNITATE SI PATOGENIE
Imunitatea fata de Brucella este determinata prin fagocitoza mediata de
anticorpii specifici si prin mecanisme mediate celular. Brucelele sunt fagocitate de leucocitele polimorfonucleare si de macrofagele activate. Antigenele brucelei sunt capabile sa induca producerea de
anticorpi specifici. Anticorpii serici IgM apar precoce dupa infectie si sunt urmati mai tarziu de IgG si Ig A. Se pot dezvolta raspunsuri inflamatorii sau granuloame si au fost descrise cazeificarea, necroza si formarea de abcese. Interleukina (IL)-l2 endogena are un efect inductor puternic asupra celulelor T producatoare de
interferon y ( modulul 305), care au si ele un rol cheie in mecanismele de aparare impotriva infectiei cu Brucella; dimpotriva, IL-l0 are efecte deprimante asupra imunitatii protectoare fata de Brucella. Multiplicarea intrace-lulara a microorganismului are loc in
nodulii limfatici si in tesuturile reticuloendoteliale. Alte organe pot fi, si ele, afectate pe cale hematogena.
TABLOUL CLINIC
Manifestarile dirse ale brucelozei pot mima aspectele altor boli febrile. Perioada de incubatie dureaza aproximativ 1-3 saptamani, dar poate ajunge la cateva luni. Debutul simptomelor poate fi fie brutal (in 1-2 zile), fie progresiv (intr-o saptamana sau mai mult). Cele mai obisnuite
simptome sunt reprezentate de febra, frisoane, diaforeza, cefalee, mialgii, astenie, anorexie, artralgii si dureri lombare, scadere in greutate, constipatie, dureri in gat si
tuse iritativa. Adesea, examenul fizic nu evidentiaza anomalii, iar starea generala a pacientului poate fi neasteptat de buna. Dimpotriva, unii pacienti prezinta o suferinta acuta, cu paloare, limfadenopatie, hepatosplenomegalie, artrite, dureri ale coloanei rtebrale, epididimoorhita, eruptie cutanata, meningita, sufluri cardiace sau pneumonie. Febra din bruceloza nu are un caracter distinctiv, dar poate prezenta variatii diurne, cu temperaturi matinale normale si febra mare dupa-amiaza si seara. Tabelul 162-l prezinta incidenta aspectelor anamnestice cheie, simptomelor si semnelor la 500 de pacienti cu bruceloza determinata de B. melitensis.
Oase si articulatii
Desi apare
artrita septica mono articulara, 30-40% dintre pacienti prezinta poliartrita asimetrica reactiva implicand genunchii, soldurile, umerii si articulatiile sacroiliaca si sternoclaviculara. Numarul total de leucocite din lichidul sinovial variaza intre 4000 si 40 000 l\\iL, 60% fiind leucocite polimorfonucleare. in lichidul sinovial concentratia glucozei poate fi scazuta, iar cea a proteinelor crescuta; culturile din lichidul sinovial sunt poziti in aproximativ 50% din cazuri.
Osteomielita cu Brucella afecteaza de obicei rtebrele lombare, incepand de la platoul superior al corpului rtebral (o arie bogat vascularizata) si evoluand uneori catre afectarea intregii rtebre, discului interrtebral si rtebrelor adiacente. Osteomielita extrartebrala cu Brucella este rara. in artrita septica si osteomielita cu Brucella, numarul de leucocite din periferie este normal, iar viteza de sedimentare a hematiilor poate fi normala sau crescuta.
Cordul
Complicatiile cardiovasculare ale brucelozei includ endocardita, miocardita, pericardita, abcese ale radacinii aortei, anevrisme micotice, tromboflebita cu anevrism pulmonar si embolia pulmonara. Endocardita cu Brucella se poate dezvolta pe val afectate anterior de reumatismul articular acut sau de malformatii congenitale, dar poate apare si pe val anterior normale. Aspectele clinice nu se deosebesc de cele ale endocar-ditelor produse de alte microorganisme ( modulul 126). in trecut, endocardita era principala cauza de deces in bruceloza. In ultimii ani, prognosticul endocarditei cu Brucella a fost mai favorabil datorita progreselor obtinute in diagnosticul precoce, tratamentul antibiotic si chirurgia cardiaca. in cazul pacientilor cu endocardita cu culturi negati, care datorita expunerii ambientale pot prezenta risc de infectie cu Brucella, medicii trebuie sa atentioneze laboratorul de microbiologie care efectueaza hemoculturile, astfel incat sa poata fi utilizate incubatia prelungita, medii de cultura specifice si precautii speciale, legate de riscul biologic de infectare al personalului de laborator.
Tractul respirator Brucella poate determina simptome respiratorii. O stare gripala cu dureri in gat, amigdalita si tuse uscata, este obisnuita si, de obicei, usoara. Au fost descrise limfadenopatie hilara si paratraheala, pneumonie, noduli pulmonari solitari sau multipli, abcese pulmonare si empieme.
Tractul gastrointestinal Manifestarile gastrointestinale ale infectiei cu Brucella sunt in general usoare si pot include: greata, voma, constipatie, durere abdominala acuta si/sau diaree. Examenul histopatologic al ficatului poate evidentia oricare din urmatoarele modificari: granuloame necazeificante, abcese supurati sau infiltrare cu celule mononucleate. Hepato-si splenomegalia pot fi descrise in 15-20% din cazuri; in ficat si splina se pot dezvolta abcese. Poate exista icter usor, cu niluri crescute ale bilirubinei si enzimelor hepatice.
Tractul genitourinar Dirse infectii genitourinare au fost atribuite Brucellei, inclusiv orhiepididimita unilaterala sau bilaterala, care este o manifestare autolimitata. De asemenea, au fost descrise prostatita, culita seminala, dismenoree, abcese tubo-ovariene, salpingita, cervicita si pielonefrita acuta. Brucella a fost cultivata din urina in pana la 50% din cazurile de infectie a tractului genitourinar.
Sistemul nervos central Neurobruceloza este rara, dar sera si include: meningoencefalita, abcese multiple cerebrale sau cerebeloase, anevrisme micotice rupte, mielita, sindrom Guillan-Barre, leziuni ale nervilor cranieni, hemiplegie, sciatica, miozita si rabdomioliza. in meningoencefalita cu Brucella pot apare: papilita, edem papilar, nevrita retrobulbara, atrofie optica si oftalmoplegie, datorate leziunilor nervilor cranieni III, IV si VI. Presiunea lichidului cefalorahidian (LCR) este de obicei crescuta; lichidul poate sa apara clar, tulbure sau hemoragie; concentratia proteinelor si celularitatea (predominant limfocite) sunt crescute; concentratia glucozei poate fi scazuta sau normala. in meningita cu Brucella, microorganismul poate fi cultivat din LCR.
Alte manifestari Stropirea in ochi cu brucele virulente sau cu microorganisme din vaccinurile terinare poate determina keratita, ulcer cornean, uita, dezlipire de retina si endoftalmita.
Manifestarile cutanate ale brucelozei sunt rare. Ele includ: eruptii maculopapulare, purpura si petesii, ulceratii cronice, abcese multiple cutanate si subcutanate, traiecte fistuloase, tromboflebite superficiale, eritem nodos si pemus.
Bruceloza in timpul graviditatii poate determina deces fetal. Brucella a fost izolata din placenta si fetusii umani.
Manifestarile endocrine ale brucelozei includ tiroidita, insuficienta suprarenala si sindromul secretiei inadecvate de hormon antidiuretic.
DIAGNOSTIC
Combinatia de expunere posibila, aspecte clinice compatibil cu boala si niluri crescute de aglutinina anti-Brucella (cu sau fara culturi poziti din sange sau tesuturi) confirma diagnosticul de bruceloza. Anticorpii serici antibru-celosi pot fi detectati prin cateva metode, incluzand testul de aglutinare standard in tuburi (STA), testul de aglutinare cu 2-mercaptoetanol, testul Coombs si testul imunoenzimatic. AntigeneleB. abortus, care sunt frecnt utilizate pentru testele serologice, reactioneaza incrucisat cu .6. melitensis siB. suis, darnusicuB. canis. Pentru diagnosticul infectiei cuB. canis este necesar antigenul specific; desi materialele necesare pentru testare nu sunt disponibile in comert, titrai anticorpilor anti-B. canis poate fi determinat in Statele Unite in Centrele pentru Controlul si Prenirea Bolilor din Atlanta. La testul de aglutinare standard se poate obtine un rezultat fals-negativ, datorita prezentei anticorpilor blocanti IgA si IgG. Acest fenomen, asa-numit de prozona, poate fi evitat prin testarea serului atat la dilutii mici, cat si la dilutii mari. in ariile endemice, un titru al anticorpilor anti-Brucella de 1:320 sau 1:640 este semnificativ, in timp ce in ariile nonendemice un titru al anticorpilor de 1:160 este considerat semnificativ. in ariile endemice, in timpul screening-ului posibililor donatori de sange se depisteaza frecnt niluri crescute de anticorpi anti-Brucella in absenta simptomelor. in aceste regiuni, pentru a sili un diagnostic, evaluarea clinica si serologica trebuie repetata dupa 2-4 saptamani si va fi luata in considerare o crestere ulterioara a titrului. Un titru mare de IgM specific sugereaza expunere recenta, in timp ce un titru mare de IgG specific sugereaza boala activa. Titruri mai mici de IgG pot indica expunere in trecut sau infectie tratata. Cateva studii au demonstrat ca reactia de polimerizare in lant este specifica si foarte sensibila pentru detectarea Brucellei.
Atunci cand este suspectata bruceloza, cooperarea si consultarea cu un microbiolog sunt importante. Poate fi necesara pastrarea flacoanelor de culturi o perioada de pana la 6 saptamani. Se vor prepara subculturi pe medii speciale si pe placute duplicate agar-sange (cu sau fara o atmosfera de 10% CO2). Culturile din sange sau maduva osoasa sunt poziti in 50-70% din cazuri. Numarul de leucocite din periferie este de obicei normal, dar poate fi si scazut, cu limfocitoza relativa. Se pot constata trombocitopenie si coagulare intravasculara diseminata. Nilurile enzimelor hepatice si bilirubinei serice pot fi crescute.
Instigatiile radiologice care ajuta la detectarea afectarii osoase includ: radiografia simpla, scintigrafia osoasa, tomografia computerizata (TC) si rezonanta magnetica nucleara (RMN). Scintigrafia osoasa este mai sensibila decat radiografia conntionala pentru depistarea ariilor de afectare rtebrala si extrartebrala, in special in stadiul precoce al infectiei. TC este utila pentru evaluarea suplimentara a leziunilor rtebrale si a extensiei infectiei in canalul rtebral. RMN este modalitatea de electie pentru evaluarea spondilitei bruceloase, si este mai sensibila decat scintigrafia sau TC pentru demonstrarea extensiei bolii.
Radiografia simpla in incidenta laterala a coloanei rtebrale poate evidentia scleroza osoasa, cu distrugerea si erodarea portiunii anterioare a platoului rtebral superior. Pe masura ce boala evolueaza, se poate produce vindecarea, cu formarea de osteofite si reducerea spatiului interrtebral. in monoartrita septica cu Brucella radiografia simpla poate evidentia revarsat articular si tumefierea tesutului moale, fara distructie osoasa sau articulara. Scintigrafia poate indica o preluare crescuta a trasorului in articulatiile sacroiliace sau in rtebrele lombare, chiar si atunci cand radiografia simpla este normala. RMN indica un semnal difuz, de intensitate mare, la nilul rtebrelor afectate si poate evidentia ingustarea canalului medular, precum si pierderea conturului posterior al rtebrei.
