Marirea in volum usoara pana la moderata a ficatului, datorita unei acumulari difuze de grasimi neutre (trigliceride) in hepatocite, reprezinta o importanta constatare clinica si patologica. Procedurile imagistice de diagnostic, cum ar fi
tomografia computerizata (TC), ecografia si rezonanta magnetica nucleara (RMN) pot, fiecare in parte, sa constate modificari sugerand cresterea cantitatii de grasime in ficat. Dupa cum s-a discutat in modulul 293, diverse mecanisme pot contribui la acumularea de
lipide in ficat. Ficatul gras poate fi separat in doua categorii, bazate pe aspectul picaturilor lipidice din hepatocite, macro-culare sau microculare (elul 300-l). in plus, infiltrarea grasa poate fi insotita de activitate necrozanta si inflamatorie, conditie ce desemneaza
hepatita steatozica.
FICATUL GRAS MACROVEZICULAR
Reprezinta cel mai frecvent tip de ficat gras si se obser cel mai frecvent in
alcoolism sau afectiuni hepatice alcoolice,
diabet zaharat,
obezitate si
alimentatie parenterala prelungita. Sectiunile hepatice colorate cu hematoxilin-eozina arata hepatocite cu cuole mari, goale, cu nucleul "impins\" catre periferia celulei. In general,
lipidele din ficat nu produc leziuni per se, iar lipidele vor disparea in cazul ameliorarilor sau eliminarii circumstantei predispozante.
Etiologie Majoritatea cauzelor de ficat gras cu grasimi macroculare sunt in relatie cu rsta, localizarea geografica si starea meolic-nutritionala a pacientilor. Alcoolismul cronic este cauza cea mai frecventa de ficat gras in Statele Unite si in alte tari cu un consum de alcool in cantitati importante. Severitatea afectarii este, in mare, proportionala cu durata si gradul excesului de alcool. Malnutritia proteica, in special in perioada de
sugar si la inceputul copilariei, explica majoritatea cazurilor severe de ficat gras din zonele tropicale ale Africii, Americii de Sud si Asiei. Modificarile hepatice pot fi asociate cu alte caracteristici clinice si patologice de kwashiorkor. Pacientii cu diabet zaharat instalat la rsta adulta, in special cei supraponderali si cu un control slab al diabetului, prezinta adesea ficat gras. Obezitatea se asociaza frecvent cu infiltrarea grasa a ficatului; aceasta se remite pe masura scaderii in greutate. Bypass-ul jejunoileal pentru tratamentul chirurgical al obezitatii morbide se asociaza uneori cu cazuri severe de ficat gras si insuficienta hepatica, afectiuni care pot fi fatale. La pacientii cu sindrom Cushing si la cei carora li se administreaza glucocorticoizi in doze mari, poate aparea infiltrarea grasa a ficatului, in multe boli cronice, in special in cele complicate de o nutritie deficitara sau de malabsorbtie, in celulele hepatice se pot gasi lipide in cantitati mari. Spre exemplu, pacientii cu colita ulcerati severa, pancreatita cronica sau insuficienta cardiaca cronica prezinta frecvent steatoza hepatica moderata in momentul decesului. Pacientii mentinuti cu nutritie parenterala totala prelungita dezvolta de asemenea ficat gras. in unele cazuri, infiltrarea grasa si hepatita steatozica pot apare in absenta unei cauze identificabile.
Ficatul gras acut este produs de un numar de hepatotoxine si este frecvent insotit de semne si simptome de insuficienta hepatica. Intoxicatia cu tetraclorura de carbon, otravirea cu DDT si ingestia de substante continand fosfor galben, produc steatoza hepatica severa. Ingestia acuta de alcool si cea prelungita pot fi de asemenea considerate ca apartinand acestei categorii si se pot asocia cu un ficat cu crestere rapida in volum si incarcat cu lipide.
Caracteristici clinice Semnele si simptomele ficatului gras sunt in relatie cu gradul de infiltrare cu lipide, durata acestei acumulari, precum si cu cauza acesteia. Pacientii obezi sau diabetici cu ficat gras cronic sunt de obicei asimptomatici si prezinta doar o sensibilitate usoara la nivelul ficatului hipertrofiat in volum. Testele functionale hepatice sunt normale sau demonstreaza cresteri usoare ale fosfatazei alcaline sau aminotransferazelor. in contrast, rapida acumulare de lipide obserta in conditiile hiperalimentatiei poate conduce la o sensibilitate marcata, rezultand probabil din intinderea capsulei Glisson. in mod similar, pacientii alcoolici cu ficat gras acut ca urmare a unei ingestii alcoolice acute foarte importante pot prezenta dureri si sensibilitate in hipocondrul drept, adesea impreuna cu do de colestaza la testele de laborator. Tabloul clinic al ficatului gras produs de hepatotoxine este similar cu cel din insuficienta hepatica fulminanta determinata de orice cauza, cu evidentierea encefalopatiei hepatice, cresteri marcate ale timpului de protrombina si transaminazelor, si grade riabile de icter. Desi hepatita steatozica are in general evolutie benigna, cu ameliorare prin indepartarea factorilor precipitanti asociati, in unele cazuri poate duce la fibroza semnificati si chiar ciroza.
Diagnostic Constatarea existentei unei ficat de consistenta ferma, insensibil si in general cu dimensiuni crescute, minime disfunctii hepatice, la un pacient cu alcoolism cronic, malnutritie, diabet zaharat slab controlat sau obezitate, ar trebui sa sugereze steatoza hepatica. Aceasta poate fi de obicei detectata prin
TC, RMN sau eco grafie. Cresteri moderate ale transaminazelor apar adesea in asociere cu hepatita steatozica. O crestere disproportionata, mai mare a AST, cu un raport AST/ALT>2, se asociaza in general cu hepatita alcoolica. Raportul subunitar este gasit in general in hepatita steatozica nonalcoolica. Cand nu exista siguranta diagnosticului, biopsia hepatica cu ac demonstra continutul crescut de lipide si, posibil, afectiunea primara preexistenta.
TRATAMENT
Aportul nutritional adect, oprirea ingestiei de alcool sau a toxinelor, precum si corectia oricaror afectiuni meolice asociate, conduc de obicei la insanatosire. Nu exista nici o ratiune clinica pentru folosirea de agenti lipotropi, cum ar fi colina. Atunci cand este indicat, atentia ar trebui indreptata catre obtinerea abstinentei la alcool, controlul atent al diabetului, scaderea ponderala sau corectarea defectelor de absorbtie intestinala. in cazul ficatului gras alcoolic se obser o disparitie treptata a grasimilor din ficat dupa 4-8 saptamani de dieta adecta si abstinenta de la alcool. in mod similar, infiltrarea grasa se remite de obicei in doua saptamani dupa oprirea hiperalimentatiei parenterale.
