Simptome Instalarea clinica a fazei cronice este, in general, insidioasa. Din acest motiv, la unii pacienti, diagnosticul se sileste in perioada in care acestia sunt asimptomatici, in cursul unor examene curente de eluare a starii de sanatate. Alti pacienti se prezinta la consultatie cu stare generala alterata, oboseala si pierdere in greutate, sau prezinta simptome determinate de cresterea volumului splinei, cum ar fi senzatie de satietate precoce si prezenta durerii sau a unor formatiuni tumorale in hipocondrul stang. Simptomele determinate de disfunctiile granulocitare sau plachetare sunt mai rare si includ infectii, tromboze sau sangerari. Uneori, pacientii se prezinta cu manifestari leucosta-tice, provocate de leucocitoza sau trombocitoza severa, inclusiv boala sculara ocluzi, accidente cerebro-sculare, infarct de miocard, tromboze venoase, priapism,
tulburari de vedere si
insuficienta pulmonara.
Evolutia progresi a LMC se insoteste de inrautatirea simptomelor. Apar
febra inexplicabila, pierdere semnificati in greutate, nevoia administrarii unor doze tot mai mari de medicamente pentru a controla boala, dureri articulare si osoase, sangerare, tromboze si infectii, toate sugerand trecerea in faza accelerata sau in stadiul blastic al bolii. Prezentarea la consultatie in faza accelerata a bolii sau in faza blastica a LMC reprezinta 10-l5% din cazurile nou diagnosticate.
Semne fizice La majoritatea pacientilor, examenul fizic in momentul diagnosticului arata o splenomegalie minima sau moderata; uneori, se asociaza o hepatomegalie usoara. Persistenta splenomegaliei in ciuda tratamentului este un semn de evolutie accelerata a bolii. Limfadenopatia si determinarile leucemice extramedulare (clorom) sunt rare inainte de faza tardi a bolii, iar atunci cand sunt prezente prognosticul este prost.
Semne hematologice in momentul diagnosticului se constata prezenta unui numar crescut de leucocite, cu grade riate de imaturitate a elementelor granulocitare. De obicei, numarul de celule blastice circulante este mai mic de 5%, si mai putin de 10% celule blastice si promielocite. Atunci cand se urmaresc pacientii care nu primesc tratament, se poate obser o evolutie ciclica a lorilor leucocitare. in momentul diagnosticului, numarul de plachete este aproape totdeauna crescut, si se constata si un grad usor de
anemie normocroma, normocitara. Fosfataza alcalina din celulele LMC este caracteristic scazuta. Nivelul seric al vitaminei B12 si al proteinelor care leaga vitamina B12 este in general crescut. in momentul diagnosticului functiile fagocitare sunt de obicei normale, si raman normale in perioada cronica a bolii. in stadiile tardive, apare o crestere a productiei de histamina, secundara bazofiliei. Aceasta poate provoca
diaree si eritem.
La silirea diagnosticului se constata la aproape toti pacientii cu LMC o crestere a celularitatii medulare, interesand mai ales liniile mieloida si megacariocitara, si un raport mieloid/ eritroid profund alterat. Procentul de blasti medulari este in general normal sau usor crescut. Se poate obser bazofilie, eozinofilie si monocitoza in madu osoasa sau in sangele periferic. in timp ce fibroza colagenica a maduvei este neobisnuita la prezentare, la aproximativ jumatate dintre pacienti se constata un grad semnificativ de fibroza reticulara, confirmata prin coloratii specifice.
Accelerarea bolii este definita prin evolutia progresi a anemiei, care nu poate fi explicata prin sangerari sau chimioterapie, prin evolutia citogenetica clonala si prin prezenta celulelor blastice in madu sau in sangele periferic in numar egal sau mai mare de 15%, dar mai mic de 30%, a celulelor blastice si promielocite in madu sau in sangele periferic in numar egal sau mai mare de 30%, a bazofilelor peste 20% si a plachetelor sub 100.000/[iL. Criza blastica este definita ca
leucemie acuta, cu lori ale celulelor blastice medulare sau din sangele periferic de peste 30%. Pot apare neutrofile hip o segmentate (anomalie Pelger-Huet). Celulele blastice sunt din seria mieloida, eritroida sau limfoida, sau pot fi nediferentiate, eluarea fiind facuta pe baza caracteristicilor morfologice, citochimice sau imunologice. in aproximativ jumatate din cazuri, este vorba de leucemie acuta mieloida, o treime sunt cazuri de leucemie acuta limfoida, 10% sunt cazuri de eritroleucemie, restul fiind nediferentiate.
Obsertii cromozomiale Caracteristica citogenetica a LMC, obserta in 90-95% din cazuri, este t(9;22)(q34;qll). La inceput, aceasta caracteristica era identificata prin prezenta unui cromozom scurt 22(22q-), desemnat cromozom Philadelphia, si care ia
nastere prin translocatia reciproca 9:22. Unii pacienti pot avea translocatii complexe (cunoscute sub numele de translocatii riante), si care pot implica trei, patru sau cinci cromozomi (incluzand, de obicei, cromozomii 9 si 22). Cu toate acestea, consecintele moleculare ale acestor modificari cromozomiale par sa fie similare celor care sunt asociate prezentei t(9;22).
FACTORI DE PROGNOSTIC Evolutia clinica a pacientilor cu LMC este riabila. La 10% dintre pacienti este de asteptat un sfarsit letal in maximum 2 ani, si ce mai putin de 20% din ceilalti pacienti se pierd in fiecare din anii urmatori. Durata medie de supravietuire este de aproximativ 4 ani. Din acest motiv au fost elaborate cate modele de prognostic, care identifica diferitele grupuri de risc in LMC. Sistemul de stadializare cel mai des folosit este bazat pe analiza multi-rianta a factorilor de prognostic. Indicele Sokal ia in considerare procentul de celule blastice circulante, dimensiunile splinei, numarul de plachete, evolutia citogenetica clonala si rsta, ca fiind indicatorii de prognostic cei mai importanti. Doua modele, cel al lui Tura si modelul combinat al lui Kantarjian, impart pacientii in functie de numarul de factori de prognostic negativi in ordinea urmatoare: rsta egala sau mai mare de 60 de ani,
splina la 10 cm sau mai mult sub rebordul costal, celule blastice 3% sau peste in sange si 5% sau peste in madu, bazofile 7% sau peste in sange, si 3% sau peste in madu, plachete 700.000/mL sau peste, sau oricare din caracteristicile fazei accelerate, sunt asociate cu un prognostic foarte prost pe termen scurt, si o rata de risc de trei ori mai mare, sau risc de deces pe unitate de timp, in primul an.
