Urmatoarele principii stau la baza tratamentului infectiilor tractului urinar:
1 in majoritatea circumstantelor, trebuie obtinuta o cultura urinara cantitati, un frotiu utilizand coloratia Gram sau un test diagnostic alternativ rapid, pentru a confirma infectia inainte de inceperea tratamentului. Cand sunt obtinute culturi, trebuie folosite teste de sensibilitate antimicrobiana pentru dirijarea terapiei.
2 Factorii ce predispun la infectie, cum sunt
obstructia si calculii, trebuie identificati si corectati daca este posibil.
3 Reducerea simptomelor clinice nu indica totdeauna vindecarea bacteriologica.
4 Dupa ce tratamentul este complet, fiecare etapa de tratament trebuie clasificata ca esec (simptomele si/sau bacteriuria nu au fost eradicate in timpul terapiei sau in culturile imediat post-tratament) sau ca vindecare (rezolutia simptomelor si eliminarea bacteriuriei). Infectiile recurente trebuie clasificate in infectii cu aceeasi tulpina, infectii cu tulpini diferite, in infectii precoce (in decurs de doua saptamani de la oprirea terapiei) sau infectii tardive.
5 in general,
infectiile necomplicate limitate la tractul urinar inferior raspund la
cure scurte de terapie, in timp ce infectiile tractului superior necesita perioade mai lungi de tratament. Dupa terapie, recurentele precoce cu aceeasi tulpina pot fi rezultatul unui focar infectios nerezolt din tractul superior, dar deseori (in special dupa o terapie de scurta durata pentru cistita) rezulta mai degraba dintr-o colonizare ginala persistenta, decat dintr-o infectie cala recurenta. Recurentele la mai mult de doua saptamani dupa oprirea terapiei reprezinta aproape totdeauna reinfectii cu o noua tulpina.
6 Infectiile dobandite in comunitate, in special infectiile initiale, sunt datorate de obicei tulpinilor sensibile la antibiotice.
7 La pacientii cu infectii repetate, manevre instrumentale sau cu spitalizare recenta trebuie suspectata prezenta de tulpini rezistente la antibiotice.
Localizarea anatomica a infectiilor tractului urinar influenteaza foarte mult succesul sau esecul regimului terapeutic. Bacteriuria cala (cistita) poate fi de obicei eliminata cu aproape orice substanta antimicrobiana la care tulpina infectanta este sensibila; in trecut, s-a demonstrat ca o cantitate mica, cum este o doza unica de 500 mg de kanamicina intramuscular, a eliminat bacteriuria cala a majoritatii pacientilor. Totusi, in infectiile tractului superior, terapia cu doza unica esueaza in majoritatea cazurilor si chiar o cura de 7 zile este
insuficienta la multi pacienti. in unele cazuri, poate fi necesar tratamentul pe perioade mai lungi de timp (2-6 saptamani), tintit pe eradicarea focarelor de infectie persistente.In cistitele acute ne complicate, mai mult de 80% din infectii sunt datorate E.
coli si, cu toate ca tipul rezistentei riaza geografic, majoritatea tulpinilor sunt sensibile la multe antibiotice. Doze unice de trimetoprim-sulfametoxazol (4 lete o data), numai trimetoprim (400 mg), numai sulfametoxazol (2 g) si majoritatea fluorochinolonelor (norfloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina), au fost folosite cu succes in tratarea episoadelor acute, necomplicate, de cistita. O doza unica de 3 g de amoxicilina pare sa aiba ca rezultat o rata de vindecare mai scazuta decat in cazul celorlalti agenti mentionati, in special cand infectia e data de tulpini rezistente la amoxicilina. in majoritatea zonelor, aproape o treime din tulpinile de E. coli care determina cistita acuta sunt rezistente la amoxicilina.
Antajele terapiei cu doza unica includ un cost mai mic, asigurarea compliantei, mai putine efecte adverse si poate o presiune mai redusa in favorizarea selectarii microorganismelor rezistente in intestin, gin sau flora perineala. Totusi, cate studii au sugerat ca, la putin timp dupa terapia cu doza unica, survin mai multe recurente decat dupa 3-7 zile de tratament si ca terapia cu doza unica nu rezol efectiv colonizarea ginala cu E. coli. Cu toate acestea, terapia cu doza unica pare sigura si eficace pentru femeile cu cistita acuta necomplicata. Terapia cu doza unica trebuie folosita numai pentru pacienti de incredere, la care urmarirea post-tratament poate fi asigurata si pentru pacienti la care simptomele au fost prezente mai putin de 7 zile. Terapia de trei zile cu trimetoprim-sulfametoxazol, trimetoprim, norfloxacina, ciprofloxacina sau ofloxacina pare sa pastreze rata joasa de efecte adverse a terapiei cu doza unica, dar imbunatateste eficienta. Nici terapia cu doza unica, nici cea de trei zile nu trebuie folosite la femei cu semne sau simptome de pielonefrita, la femei cu anomalii urologice sau calculi sau la femei cu infectii anterioare datorate microorganismelor rezistente la antibiotice. Barbatii cu infectii de tract urinar au deseori anomalii urologice sau implicarea
prostatei si prin urmare nu sunt candidati la terapia cu doza unica sau la cea de 3 zile. In general, ei primesc o terapie de 7-l4 zile.
Alegerea tratamentului la femeile cu
uretrita acuta depinde de agentul etiologic implicat. In infectia chlamidiana trebuie folosita doxiciclina (100 mg de 2 ori/zi oral, 7 zile). Femeile cu disurie acuta si mictiuni frecvente, uroculturi negative si fara piurie nu raspund de obicei la agentii antimicrobieni.
Pielonefrita acuta necomplicata la femeile fara date clinice de calculi sau boli urologice asociate este cauzata in majoritatea cazurilor de E. coli. Desi calea optima de administrare si durata terapiei nu au fost silite, o cura de 14 zile cu trimetoprim-sulfametoxazol, o fluorochinolona, un amino-glicozid sau o cefalosporina de generatia a treia reprezinta de obicei o terapie adecta. Ampicilina sau amoxicilina nu trebuie folosite ca terapie initiala deoarece in prezent 20-30% dintre tulpinile de E. coli sunt rezistente in vitro la aceste medicamente. in unele zone, mai mult de 20% dintre tulpinile de E. coli care determina pielonefrita acuta sunt rezistente la trimetoprim-sulfametoxazol; in astfel de zone, trebuie utilizate terapii alternative. Majoritatii pacientilor ar trebui probabil sa li se administreze antibiotice intravenos, cel putin in primele zile de tratament, dar pacientii cu simptome usoare pot fi tratati cu antibiotice pe cale orala timp de doua saptamani (de obicei cu trimetoprim-sulfametoxazol, ciprofloxacina sau ofloxacina). Pacientii care nu raspund la tratament in 72 h sau cu recaderi dupa terapie, trebuie investigati pentru determinarea prezentei focarelor supurative necunoscute, a calculilor sau bolilor urologice. Daca acestea nu sunt prezente, tratamentul trebuie extins la 2-6 saptamani pentru eliminarea unui presupus focar din tractul superior, care determina bacteriurie recurenta.
Infectiile complicate ale tractului urinar (cele care apar la montarea cateterelor, dupa manevre instrumentale, anomalii urologice anatomice sau functionale, calculi, obstructie, imunosupresie, boli
renale sau diabet) sunt datorate in mod caracteristic bacteriilor dobandite in spital, incluzand E. coli, Klebsiella, Proteus, Serratia, Pseudomonas, enterococi
si stafilococi. Multe din aceste tulpini infectante sunt rezistente la antibiotice. Terapia antibiotica empirica trebuie in mod ideal sa furnizeze un spectru larg impotri acestor patogeni. La pacientii cu simptome minime poate fi folosita terapia orala cu o fluorochinolona, cum este ciprofloxacina sau ofloxacina, pana sunt cunoscute rezultatele uroculturii si ale sensibilitatii la antibiotice. Pacientii cu boli mai severe, incluzand pielonefrita acuta sau suspectarea sepsisului cu originea la nivelul tractului urinar, trebuie spitalizati, admi-nistrandu-li-se terapie parenterala. Regimurile empirice folosite frecvent includ imipenem in terapie unica, o
penicilina sau o cefalosporina plus un aminoglicozid, ceftriaxona sau ceftazidima (cand enterococii nu sunt probabili). Cand devine disponibil tipul sensibilitatii antimicrobiene a tulpinii poate fi selectat un
regim antimicrobian specific. in general, terapia trebuie administrata timp de 7-21 de zile, cu durata exacta in functie de severitatea infectiei si de sensibilitatea tulpinii infectante. Pentru a confirma vindecarea culturile trebuie urmarite timp de 2-4 saptamani dupa oprirea terapiei.In sarcina, cistita acuta poate fi tratata in 3-7 zile cu amoxicilina, nitrofurantoin sau cefalosporina. Toate femeile insarcinate trebuie investigate pentru bacteriurie asimptomatica in timpul primului trimestru, iar daca au bacteriurie, ele trebuie tratate cu unul din regimurile tocmai schitate anterior. Dupa tratament, trebuie obtinuta o cultura pentru a confirma vindecarea, iar aceasta fi repetata lunar, ulterior, pana la nastere. Pielonefrita acuta in
sarcina trebuie tratata prin spitalizare si terapie antibiotica parenterala, in general o cefalosporina sau o penicilina cu spectru larg. Profilaxia continua cu doze mici de nitrofurantoina trebuie facuta femeilor care au infectii recurente in timpul sarcinii.
Bacteriuria asimptomatica trebuie dovedita cu cel putin doua culturi pozitive inainte de instituirea unui tratament. Initial, trebuie utilizat timp de 7 zile un tratament cu un agent oral, la care microorganismul e sensibil. Daca bacteriuria persista, ea poate fi urmarita la majoritatea pacientilor, fara continuarea tratamentului. Pacientii cu risc crescut, cu neutropenie, transt renal sau alte conditii care complica evolutia pot necesita tratament pe perioade lungi.
EVALUARE UROLOGICA Foarte putine femei cu infectii recurente de tract urinar au leziuni corecile descoperite prin cistoscopie sau pielografie intravenoasa, insa aceste proceduri nu trebuie efectuate de rutina la aceste paciente. Eluarea urologica trebuie efectuata in cazuri selectate - si anume, la femeile cu recaderi ale infectiei, cu istoric de infectii in copilarie, cu calculi sau hematurie nedureroasa si cu pielonefrita recurenta. Majoritatea barbatilor cu infectii urinare trebuie considerati ca and infectii complicate si astfel, sunt eluati urologic. Exceptiile posibile includ barbatii tineri care au o cistita asociata cu activitatea sexuala, sunt necircumcisi sau au SIDA. Barbatii sau femeile care au infectie acuta si semne sau simptome sugestive pentru o obstructie sau calculi trebuie eluati urologic, in general prin intermediul ultrasunetelor.
PROGNOSTIC La pacientii cu cistita sau pielonefrita necomplicata, tratamentul are ca rezultat, in mod obisnuit, rezolutia completa a simptomelor. Infectiile tractului inferior la femei ingrijoreaza in mod special deoarece cauzeaza disconfort, morbiditate, absente de la locul de munca si costuri de ingrijire substantiale. De asemenea, cistita poate avea ca rezultat infectia de tract superior sau bacteriemia (in special in timpul manevrelor instrumentale), dar sunt putine do care sa sugereze ca urmeaza o deteriorare renala. Cand apar episoade repetate de cistita, ele sunt aproape totdeauna reinfectii, nu recaderi.
La adulti, pielonefrita acuta necomplicata progreseaza rareori spre deteriorarea functiei renale si boala renala cronica. Infectiile repetate de tract superior deseori indica mai degraba recaderi decat reinfectii si trebuie intreprinsa o cercetare energica pentru depistarea calculilor renali sau a anomaliilor urologice care stau la baza lor. Daca nici una din acestea nu este gasita, pentru eradicarea focarului de infectie nerezolt poate fi utila chimioterapia cu durata de 6 saptamani.
Infectiile de tract urinar simptomatice, repetate, ale copiilor si ale adultilor cu uropatie obstructi, ca neurogena, boala organica renala sau diabet, progreseaza cu o frecventa neobisnuita spre boala renala cronica. Bacteriuria asimptomatica la aceste grupuri, la fel ca si la adultii fara boala urologica sau obstructie, predispune la un numar crescut de episoade de infectie simptomatica, dar in majoritatea cazurilor nu are ca rezultat afectari renale.
PROFILAXIE Pacientii cu infectii simptomatice frecvente pot beneficia de doze mici de antibiotice pe termen lung in scopul prevenirii recurentelor. O doza unica de trimetoprim-sulfametoxazol (80 mg trimetoprim si 400 mg sulfametoxazol), trimetoprim singur (100 mg) sau nitrofurantoin (50 mg) administrate zilnic sau de trei ori pe saptamana s-au dovedit deosebit de eficiente. Profilaxia trebuie initiata numai dupa ce bacteriuria a fost eradicata cu un regim de tratament complet. Femeile la care apar mai mult de doua infectii la fiecare 6 luni trebuie luate in considerare pentru astfel de terapii preventive. Aceleasi regimuri pot fi folosite dupa actul sexual, pentru prevenirea episoadelor de infectii simptomatice, la femeile ale caror episoade infectioase sunt legate temporal de activitatea sexuala. Alti pacienti pentru care profilaxia pare sa aiba aceeasi loare includ barbatii cu prostatita cronica, pacientii care au suferit o prostatectomie, atat in timpul operatiei cat si in perioada postoperatorie si femeile insarcinate cu bacteriurie asimptomatica. Toate femeile insarcinate trebuie supuse screeningului pentru bacteriurie in primul trimestru si trebuie tratate daca este depistata bacteriuria.
