Descoperiri recente ale defectelor moleculare din paralizia periodica primara ne-au oferit o prire in patogeneza si ne-a oferit baza pentru clasificarea lor. Afectiunile majore care formeaza acest grup au cateva caracteristici comune (elul 383-5). Debutul este de obicei precoce in cursul etii; debilitatea episodica debutata dupa 25 ani nu este aproape niciodata datorata paraliziei periodice. Atacurile apar tipic dupa odihna sau
somn si aproape niciodata in timpul unei actitati sustinute, cu toate ca exercitiile anterioare produc slabiciune. Pacientii raman constienti in timpul atacului. Devreme in evolutia acestei afectiuni, forta intre atacuri este normala. Dupa multi ani de evolutie, apare slabiciune intre atacuri, putand fi progresiva. Aceste afectiuni pot beneficia de tratament, iar slabiciunea progresiva poate fi progresiva si chiar reversibila. Diagnosticul este bazat pe istoricul pacientului si confirmat printr-o evaluare corespunzatoare a electrolitilor serici in timpul atacului, prin evaluarea raspunsului fortei la testele pro vocative cu glucoza, insulina, potasiu, sau frig, sau prin analiza AND a genelor respective (elul 383-5)
AFECTIUNILE MUSCULARE ASOCIATE CANALELOR DE CALCIU
Paralizia periodica hipopotasica Paralizia periodica hipopotasica (hipoKPP) produce slabiciune episodica, care de obicei afecteaza muschii proximali ai centurilor mai mult decat pe cei distali; rareori sunt afectati muschii respiratori, oculari, bulbari. Slabiciunea musculaturii respiratorii se poate dovedi fatala. Atacurile pot fi produse de mesele bogate in carbohidrati si sodiu. Reflexele sunt diminuate, iar
aritmiile cardiace pot sa apara datorita hipopo-tasemiei serice din timpul atacului. Barbatii sunt mai frecvent afectati datorita penetrantei scazute la femei.
Diagnosticul este silit prin demonstrarea nivelurilor scazute de potasiu seric in cursul atacului paralitic si prin excluderea cauzelor secundare de hipokalemie. Defectul molecular este la nivelul canalelor de calciu; poate fi descris la multi pacienti. Biopsia musculara edentiaza adesea prezenta de vacuole centrale, unice sau multiple. Pacientii ale caror atacuri sunt prea rare pentru studiul atacului spontan
pot suporta testele provocatoare cu glucoza si administrare de insulina. Testele provocatoare sunt potential riscante; necesita monitorizare atenta.
Patogeneza atacurilor paralitice in hipoKPP este incomplet inteleasa, chiar daca mutatiile canalelor de calciu din muschii scheletici au fost identificate. Aparatul contractii este normal. Efectele aportului de
insulina si potasiu in muschi sugereaza ca este implicata o anomalie a membranei musculare. Slabiciunea este adesea severa la niveluri ale potasiului seric care nu afecteaza indidul normal. Mai mult, atacurile pot sa apara cand nivelurile de insulina sunt mici.
Paralizia acuta se amelioreaza dupa administrarea de saruri de potasiu. KC1 oral (0,2-0,4 mmol/kg) trebuie administrat tuturor pacientilor cu slabiciune severa; trebuie repetat la interval de 15-30 minute, in functie de raspunsul ECG, al potasiului seric si fortei musculare. De obicei, atacurile usoare se remit spontan. Daca pacientii nu pot inghiti sau vomita, este necesara terapia intrave-noasa; bolusuri mici, repetate de KC1 (0,1 mmol/kg) se pot administra la 5-l0
minute cu monitorizarea atenta a ECG si potasiului seric. Daca
potasiul se administreaza diluat (20-40 mmol/kg) in ser glucozat 5% sau in ser fiziologic, potasiul seric poate sa scada, iar slabiciunea se agraveaza. Vehicolul preferabil pentru administrarea intravenoasa a potasiului este manitolul, deoarece faciliteaza reintoarcerea rapida a potasiului la normal si nu va produce scaderea potasiului seric ca in cazul solutiilor saline sau glucozate.
Scopul terapiei este de a elimina atacurile, precum si de a preveni slabiciunea intre atacuri. Slabiciunea progresiva dintre atacuri cauzeaza afectare serioasa, chiar inaintea prevenirii atacurilor. Administrarea profilactica a
sarurilor de potasiu, chiar in doze mari, nu prene atacurile; acetazolamida (125-l000 mg/zi in doze dizate) anuleaza atacurile in cele mai multe cazuri. Acidoza meolica indusa de acetazolamida submineaza efectele benefice. Paradoxal, acetazolamida scade nivelurile potasiului seric; pentru a atinge un raspuns adecvat, unii pacienti necesita administrarea suplimentara de potasiu cu acetazolamida si etarea meselor bogate in glucide. Tratamentul cronic cu acetazolamida poate fi asociat cu
litiaza renala; pacientii trebuie monitorizati pentru aceasta complicatie. La unii pacienti, atacurile pot sa nu raspunda sau se pot inrautati la administrare de acetazolamida; la acestia, triamterenul (25-l00 mg/zi) sau spironolactona (25-l00 mg/zi) pot preveni atacurile.
AFECTIUNILE MUSCULARE ASOCIATE CANALELOR DE SODIU Paralizia periodica hiperpotasica Paralizia periodica hiperpotasica (hiperKPP) produce slabiciune episodica a muschilor membrelor; muschii cranieni sau respiratori sunt rareori afectati. Termenul de hiperpotasic este prost asociat, de vreme ce pacientii sunt adesea normokalemici in timpul atacurilor. Cea mai buna definitie a tulburarii este declansarea atacurilor la administrare de potasiu. Paresteziile si durerile musculare sunt prezente in timpul multor atacuri.
Diagnosticul este sugerat de cresterea modesta a potasiului seric in timpul atacului la aproape jumatate din pacienti; cu toate acestea, uneori nivelul potasiului este normal sau scazut. Formele asa-numit normokalemice sau hiperkalemice ale afectiunii nu sunt entitati separate. incarcarea cu glucoza-insulina nu precipita slabiciunea, dar testele de incarcare cu potasiu (0,05-0,15 g/kg) induc slabiciune la acesti pacienti. Testele de incarcare cu potasiu sunt potential riscante si sunt contraindicate la pacientii cu boala renala sau diabet. Urmarirea potasiului seric poate sugera diagnosticul, deoarece cresterile potasiului sunt frecvente in intervalele dintre atacuri. Dole electromiografice ale miotoniei si vacuolele edentiate la
biopsia musculara aduc date suplimentare.
Paramiotonia congenita Paramiotonia congenita (PC) produce atacuri de
paralizie spontane sau provocate de frig. PC cu paralizie periodica este similara hiperKPP, dar este caracterizata de miotonie paradoxala (de exemplu, miotonie agravata cu actitatea) si sensibilitate obiectivata la frig. Mutatiile canalului de sodiu cu poarta activata de voltaj de la nivelul muschilor scheletici (SCN4A) produc hiperKPP si PC (ura 383-2). Studiile in tro ale acestor mutatii demonstreaza conductanta crescuta pentru sodiu prin aceste canale, descoperita constant in biopsia musculara a pacientilor.
In PC, atacurile de slabiciune sunt arareori destul de severe pentru a necesita tratament de urgenta si nu sunt niciodata letale. Administrarea orala de glucoza sau alte
glucide grabeste recuperarea. Deoarece slabiciunea dintre atacuri se accentueaza dupa repetarea atacurilor, tratamentul profilactic este indicat de obicei in PC. Diureticele tiazidice (de exemplu, clorotiazida, 250-l000 mg/zi) par sa fie eficiente.
AFECTIUNI CU MECANISM PRACTIC NECUNOSCUT
Paralizia periodica tireotoxica Aceasta tulburare nu se distinge clinic de hipoKPP. Este frecventa la barbatii tineri latino-americani si asiatici; aproximativ 10% din pacientii tireotoxici au aceasta manifestare. Tireotoxicoza poate fi trecuta cu vederea multe luni. Uneori, singurul semn de tireotoxicoza este nivelul scazut al hormonului stimulator al tiroidei (TSH). Atacurile acute raspund la administrarea de potasiu. Tratamentul tireotoxicozei subiacente duce la disparitia atacurilor. Blocantii beta-adrenergici sunt eficienti in reducerea frecventei si severitatii atacurilor, in timp ce sunt instituite masurile de control ale tireotoxicozei. Acetazolamida nu este eficienta in prevenirea atacurilor. Patogeneza paraliziei periodice tireotoxice nu este cunoscuta, dar sunt do ale scaderii actitatii pompei de calciu.
Sindromul Andersen Este o afectiune rara in care pacientii prezinta paralizie periodica (hiperkalemica sau hipokalemica), disritmii cardiace (chiar la cei normokalemici), trasaturi dismorfice. Tratamentul slabiciunii episodice este acelasi cu al altor paralizii periodice, cu toate ca trebuie luat in considerare statusul cardiac.
