Lipidele sunt o sursa importanta de energie in cursul repausului si in timpul efortului prelungit submaximal. Acizii grasi sunt deriti ai lipoproteinelor cu densitate foarte joasa (VLDL) circulante in sange sau ai trigliceridelor stocate in
fibrele musculare. Oxidarea acizilor grasi are loc in mitocondrii. Pentru a patrunde in mitocondrie, acidul gras trebuie mai intai sa se converteasca intr-un "acid gras activ\", acil-Co A. Acil-Co A trebuie sa fie legat de carnitina de catre carnitin-palmitoiltransferaza 1 (CPT1) pentru transportul in mitocondrie. CPT1 este prezenta pe partea interna a membranei mitocondriale externe. Carnitina este indepartata de CPT2, o enzima atasata de interiorul membranei mitocondriale interne, permitand transportul acil-Co A in matricea mitocondriala pentru a fi supus beta-oxidarii.
DEFICITUL DE CARNITINA
Deficienta acestui substrat important are ca rezultat o afectiune miopatica si sistemica.
Deficitul miopatic de carnitina este asociat cu slabiciune musculara generalizata, de obicei aparuta in copilarie. Semnele clinice coincid partial cu cele din distrofia musculara si polimiozita. Pacientii dezvolta progresiv slabiciune musculara proximala, nedureroasa. O cardiomiopatie severa poate fi prezenta. Nivelurile serice de CK pot fi usor pana la mult crescute (de peste 10 ori). Biopsia musculara arata acumulare lipidica remarcabila. Carnitina serica este normala. Cauza scaderii nivelului de carnitina musculara este neinteleasa. Cele mai multe cazuri sunt sporadice, dar mostenirea se considera a fi autozomal recesi. Unii pacienti raspund la suplimentarea orala a carnitinei; aceasta trebuie incercata in toate cazurile. Alti pacienti au raspuns la prednison, riboflavina sau propranolol. O
dieta care substituie trigliceridele cu lant lung cu trigliceride cu lant mediu a fost de ajutor in unele cazuri.
Deficitul sistemic de carnitina, de obicei prezent la nou-nascuti si in copilaria timpurie, este caracterizat de slabiciune progresi si episoade de encefalopatie hepatica cu greata, rsaturi, confuzie, coma si moarte prematura. Nivelurile de carnitina sunt reduse in muschi, ficat, rinichi si inima, dar nivelul seric scazut al carnitinei este in mod special util pentru diferentierea acestei situatii de forma miopatica. Nici o singura cauza nu s-a identificat pentru explicarea nivelurilor serice joase de carnitina. Sinteza hepatica scazuta explica unele cazuri, in timp ce excretia urinara crescuta este obserta la altele. Nivelurile serice de CK pot fi usor ridicate. Biopsia musculara poate arata stocarea lipidica. In unele cazuri, ficatul, inima si rinichii vor contine cantitati crescute de lipide. Tratamentul cu suplimente de carnitina orala sau glucocorticoizi i-a ajutat pe unii pacienti, dar nu pe toti.
Deficitul secundar de carnitina insoteste o rietate de afectiuni, in care deficitul de carnitina se datoreaza sintezei scazute (ciroza), aportului insuficient (nutritie parenterala) si pierderii excesive (dializa renala, sindrom Fanconi sau acidemie organica). Deficienta de carnitina poate fi de asemenea obserta in distrofiile musculare, fiind probabil rezultatul nespecific al pierderii de tesut muscular. Tratamentul cu carnitina nu s-a dovedit benefic pentru pacientii cu aceste sindroame secundare.
DEFICITUL DE CARNITIN-PALMITOILTRANSFE-RAZA (CPT) Aceasta afectiune este recunoscuta drept cauza cea mai frecventa a mioglobinuriei recurente, mult mai obisnuita decat defectele glicolitice.
Tablou clinic Aceasta afectiune debuteaza de obicei in anii pubertatii sau in jurul rstei de douazeci de ani. Durerea musculara si mioglobinuria survin dupa eforturi prelungite, infometarea predispune la dezvoltarea simptomelor. Spre deosebire de defectele glicolizei, unde
crampele musculare urmeaza unui efort brusc, intens, scurt, durerea musculara din deficienta CPT nu apare inainte de depasirea limitelor de utilizare si declansarea debilitatii musculare. Episoade de rabdomioliza pot produce slabiciune severa. Spre deosebire de deficienta de carnitina, forta este normala intre atacuri.
Investigatii de laborator CK seric si EMG sunt amandoua obisnuit normale intre episoade, cresterea normala a lactatului venos in cursul solicitarii antebratului diferentiaza aceasta situatie de defectele glicolitice, in special de deficienta de
fosforilaza. Biopsia musculara nu prezinta acumulare lipidica si este obisnuit normala intre atacuri. Diagnosticul necesita masurarea directa a CPT muscular.
Genetica Deficienta CPT este mult mai frecventa la barbati decat la femei (5:1), desi toate dole indica transmiterea autozomal recesi. La unii indivizi boala este produsa de o mutatie in gena CPT II.
TRATAMENT
S-a sugerat ca mesele frecvente si cu putine grasimi, dietele bogate in carbohidrati pot prelungi toleranta efortului. Altii sugereaza substituirea trigliceridelor cu lant mediu din dieta. Nici una din abordari n-a dovedit beneficii.
DEFICIENTA DE MIOADENILAT DEAMINAZA
Mioadenilat deaminaza musculara converteste 5\'-adenozin monofosfatul (5\'AMP) in inozin monofosfat (IMP) cu eliberare de amoniac. Mioadenilat deaminaza joaca rol in reglarea nivelurilor adenozintrifosfatului (ATP) din muschi. Cei mai multi subiecti cu deficienta de mioadenilat deaminaza nu au nici un simptom. Au aparut numeroase intrebari despre efectele clinice ale deficientei de mioadenilat deaminaza si in special privind relatia cu mialgia si oboseala de efort. Nu exista o unitate de vederi; au fost descrisi doar cati pacienti cu mialgie si mioglobinurie exacerbate de efort. in prezent, se poate conchide ca intreaga semnificatie clinica a deficientei de mioadenilat deaminaza nu a fost inca silita.
