Cele mai importante consecinte ale acestei afectiuni sunt embolia pulmonara (modulul 261) si sindromul de insuficienta noasa cronica. Tromboza profunda a nelor iliace, femurale sau poplitee este sugerata de edem, cresterea temperaturii cutanate si eritem unilateral al piciorului. Sensibilitatea poate fi prezenta de-a lungul traiectului nei afectate care se poate palpa ca un cordon. Pot exista turgescenta tisulara crescuta, distensia nelor superficiale si aparitia colateralelor noase proeminente. La unii pacienti hemoglobina neoxigenata din nele cu staza confera membrului o nuanta cianotica, conditie denumita phlegmasia cerulea dolens. La nilul membrelor inferioare cu edem important presiunea interstitiala tisulara poate depasi presiunea de perfuzie capilara, determinand paloare, conditie denumita phlegmasia alba dolens.
Diagnosticul de tromboza noasa profunda a gambei este adesea dificil de realizat la patul bolnavului. Aceasta deoarece numai una dintre nele multiple poate fi afectata, permitand intoarcere noasa adecvata prin vasele ramase patente. Cea mai obisnuita acuza este durerea la nilul gambei. Examenul poate evidentia sensibilitatea fetei posterioare a gambei, temperatura cutanata crescuta, turgescenta crescuta a tesuturilor sau edem moderat si rareori un cordon nos. Rezistenta crescuta sau durerea in timpul dorsoflexiei piciorului, (semnul Homans), este un semn diagnostic pe care nu ne putem bizui.
Tromboza noasa profunda apare mai rar la nilul membrului superior decat la nilul membrului inferior, dar incidenta este in crestere datorita utilizarii mai frecnte a cateterelor noase centrale. Aspectele clinice si complicatiile sunt similare cu cele descrise pentru membrul inferior.
Diagnostic Pentru diagnosticul trombozei noase profunde sunt utilizate frecnt diferite teste neinvazi, incluzand ultrasonografia noasa dubla (B-mod, adica imagine bidimensionala si examen Doppler pulsat). Pe imaginea nelor profunde, prezenta trombului poate fi descoperita prin vizualizare directa sau prin deductie daca na nu colabeaza dupa manevre compresi. Ecografia Doppler masoara viteza fluxului sanguin din ne. in mod normal aceasta viteza este afectata de respiratie si de catre comprimarea cu mana a piciorului sau gambei. Atunci cand exista o obstructie noasa profunda, apar anomalii ale fluxului. In cazul tombozei nelor profunde proximale, valoarea predictiva pozitiva a ultrasonografiei noase duble se apropie de 95%. intrucat nele gambei sunt mai dificil de vizualizat decat nele proximale, sensibilitatea acestei tehnici in cazul trombozei nelor gambei este de numai 50-75%, desi specificitatea ei este de 95%.
Tehnicile pletismografice masoara modificarile capacitantei noase in timpul manevrelor fiziologice. Obstructia noasa diminua modificarile normale ale capacitantei noase care apar dupa umflarea si dezumflarea unei mansete aplicate la nilul coapsei. Valoarea predictiva a acestor teste pentru detectarea trombilor ocluzivi in nele proximale este de aproximativ 90%. Totusi, aceste teste sunt mult mai putin sensibile pentru descoperirea trombozei noase profunde a gambelor.
Rezonanta magnetica nucleara este o alta metoda neinvaziva pentru detectarea trombozei noase profunde. Exactitatea diagnosticului pentru aprecierea trombozei noase profunde este similar cu cea a duplexului echografic. Ea se foloseste la pacientii la care se suspecteaza tromboza de na cava superioara sau inferioara sau a nelor pelvine.
De asemenea, tromboza noasa profunda poate fi diagnosticata prin nografie. Substanta de contrast este injectata intr-o na superficiala a piciorului si directionata catre sistemul profund prin aplicarea de garouri. Prezenta unui defect de umplere sau absenta umplerii nelor profunde sunt necesare pentru silirea diagnosticului.
Tromboza noasa profunda trebuie sa fie diferentiata de o varietate de boli care determina durere si edem unilateral la nilul membrului inferior, incluzand ruptura, traumatismul sau hematomul muscular, un chist popliteal rupt si limfedem. Poate fi dificil de diferentiat edemul determinat de sindromul postflebitic fata de cel datorat trombozei noase profunde recurente acute. De asemenea, durerea la nilul membrului inferior poate fi determinata de compresia nervilor, artrite, tendinite, fracturi si boli ocluzi arteriale. Un istoric amanuntit si o examinare fizica pot, de obicei, sa determine cauza acestor simptome.
TRATAMENT
Anticoagulante ( si modulul 261) Prenirea embolis-mului pulmonar este cel mai important obiectiv al tratamentului pacientilor cu tromboza noasa profunda, intrucat in stadiile precoce, trombul poate fi liber si putin aderent la peretele vascular. Pacientii vor sta in pat si extremitatea afectata va fi ridicata deasupra nilului cordului pana cand edemul si sensibilitatea diminua. Anticoagulantele previn proarea trombusului si permit sistemului litic endogen sa opereze. Heparina va fi administrata intranos sub forma unui bolus initial de 7.500-l0.000 UI urmat de o perfuzie continua cu 1.000-l.500 Ui/h. Ritmul perfuziei cu heparina va fi ajustat astfel incat timpul de tromboplastina activata partial (aPTT) sa fie de aproximativ 2 ori fata de valorile de control. Injectarile subcutanate de heparina au fost utilizate ca o forma alternativa de tratament. La mai putin de 5% dintre pacienti tratamentul cu heparina poate determina trombocitopenie. Rareori acesti pacienti dezvolta tromboza arteriala si ischemie. Tratamentul cu heparina va fi mentinut timp de cel putin 5-7 zile. Hep arin ele cu greutate moleculara mica (4.000-6.000 daltoni), au eficacitate egala sau mai mare decat heparina conntionala, nefractionata in prenirea extensiei sau recurentei trombozei noase. in functie de preparat, heparinele cu greutate moelculara mica se administreaza subcutanat in doza fixa o data sau de doua ori pe zi. Incidenta trombocitopeniei este mai mica pentru heparinele cu greutate moleculara mica decat pentru preparatele conntionale. Warfarina este administrata in timpul primei saptamani de tratament cu heparina si poate fi inceputa inca din prima zi a tratamentului cu heparina daca aPTT este in limite terapeutice. Este important sa suprapunem tratamentul cu heparina si tratamentul cu anticoagulante orale timp de cel putin 4-5 zile, deoarece efectul anticoagulant complet al warfarinei este intarziat. Doza de warfarina va fi ajustata, astfel incat sa mentinem timpul de protrombina la o ratie internationala normalizata (INR) de 2,0-3,0. Utilizarea anticoagulantelor in cazul trombozei noase profunde izolate a gambei este controrsata. Totusi, aproximativ 20-30% dintre trombii de la nilul gambei se proa spre coapsa, crescand astfel riscul embolismului pulmonar. De asemenea, tromboza noasa izolata a gambei a fost identificata drept cauza de accident vascular cerebral embolie prin foramen ovale patent.
Tratamentul anticoagulant este indicat la pacientii cu tromboza noasa profunda proximala, pentru ca embolia pulmonara poate apare la aproximativ 50% din pacientii netratati. Incidenta emboliei pulmonare la pacientii care prezinta tromboza noasa profunda la nilul gambei este de 5-20%. Astfel, pacientii cu tromboza a nelor gambei fie vor primi anticoagulante, fie vor fi urmariti prin teste neinvazi seriate pentru a determina daca a aparut proarea proximala. Tratamentul anticoagulant va fi continuat 3-6 luni la pacientii cu tromboza noasa profunda idiopatica acuta si la toti cei cu factori de risc temporari pentru tromboza noasa, pentru a scadea riscul recurentei. La pacientii cu tromboza noasa la nilul gambei, durata tratamentului cu anticoagulante va fi de cel putin 6 saptamani. Durata tratamentului este nelimitata in cazul pacientilor cu tromboza noasa profunda recurenta si al celor la care nu au fost excluse cauzele asociate, cum ar fi malignitatea sau hipercoa-gulabilitatea. Daca tratamentul cu anticoagulante este contraindicat datorita unei diateze hemoragice sau riscului de hemoragie, prenirea emboliei pulmonare poate fi realizata prin intreruperea mecanica a fluxului sanguin catre na cava inferioara. Cutarea nei ca inferioare a fost in general inlocuita de insertia percutanata a unui filtru.
Trombolitice Medicamentele trombolitice, cum ar fi streptokinaza, urokinaza si activatorul tisular al plasmi-nogenului, au fost de asemenea utilizate, dar nu exista do ca tratamentul trombolitic este mai eficient decat anticoa-gulantele pentru prenirea emboliei pulmonare. Cu toate acestea, administrarea precoce a medicamentelor trombolitice poate accelera liza trombului, poate conserva valle noase si poate diminua posibilitatea dezvoltarii sindromului post-flebitic.
Profilaxia Profilaxia va fi avuta in dere in situatiile clinice in care riscul trombozei noase profunde este mare. Sunt utilizate doze mici de heparina (5.000 UI cu 2 ore inainte de interntia chirurgicala si apoi cate 5.000 UI la fiecare 8-l2 ore postoperator), warfarina si compresia pneumatica externa. Heparina in doze mici scade riscul trombozei noase profunde asociat chirurgiei toracice si abdominale si la pacientii cu imobilizare prelungita la pat. Heparina cu greutate moleculara mica previne tromboza noasa
profunda la pacientii care au suferit interntii chirurgicale sau ortopedice. S-a afirmat ca ea prezinta eficacitate mai mare si o incidenta egala sau mai mica a hemoragiei decat heparina conntionala. Warfarina in doze care cresc timpul de protrombina, echivalent cu un INR de 2,0-3,0, este eficienta pentru prenirea trombozei noase profunde asociate cu fracturi osoase si chirurgie ortopedica. Warfarina este inceputa in noaptea dinaintea operatiei si continuata pe toata durata perioadei de convalescenta. Atunci cand doze chiar mici de heparina sau warfarina pot induce hemoragie sera, cum ar fi in timpul interntiilor neurochirurgicale sau rezectiei transuretrale a prostatei, pentru a preni tromboza noasa profunda sunt utilizate dispoziti de compresie pneumatica aplicate la nilul membrelor inferioare.
