Analiza activitatii de pompa a inimii a fost centrata in mod clasic pe relatia dintre volumul telediastolic al ntriculului (care este corelat cu lungimea fibrei musculare) si volumul-bataie (relatia Frank-Starling). Presiunea tele-diastolica, sau presiunea "de umplere\" a ntriculului este folosita uneori ca un inlocuitor al volumului telediastolic. in preparatele cord-pulmon, volumul-bataie inte anumite limite este direct proportional cu lungimea diastolica a fibrelor (presarcina) si inrs proportional cu rezistenta arteriala (postsarcina), cordul insuficient furnizand un volum-bataie mai mic decat normalul, in conditiile unui volum telediastolic normal sau crescut. Relatia dintre presiunea telediastolica ntriculara si lucrul mecanic al ntriculului corespunzator (curba functionala ntriculara), ofera o definire utila a nilului contractilitatii sau inotro-pismului ntricular. O crestere a contractilitatii ntriculare se asociaza cu o deplasare a curbei functionale ntriculare in sus si la stanga [un lucru mecanic mai mare la orice nil al presiunii telediastolice ntriculare (sau a volumului), sau o presiune telediastolica mai scazuta la orice nil al lucrului mecanic], in timp ce scaderea contractilitatii deplaseaza aceasta curba in jos si la dreapta.In timpul stimularii adrenergice a miocardului prin efort fizic, se produce o schimbare relativ mica a volumului telediastolic ntricular, in timp ce debitul cardiac, viteza fluxului aortic, lucrul mecanic si viteza de crestere a presiunii ntriculare sunt crescute, uneori foarte mult, reflectand o crestere a contractilitatii miocardului.
Influenta importanta a neurotransmitatorului adrenergic, noreprinefina (modulul 70), asupra proprietatilor mecanice ale miocardului, este cunoscuta de mult timp. Stimularea directa a terminatiilor nervoase adrenergice ale cordului creste functia ntriculara, ca o consecinta a eliberarii de norepinefrina din terminatiile nervoase adrenergice ale inimii. Norepinefrina actiaza receptorii beta ai miocardului si prin aceasta creste concentratia de AMP ciclic ( ura 232-9, ina 1418). Acesta, la randul sau, determina o contractie mai rapida, mai puternica, prin fosforilarea canalelor de Ca2+ din sarcolema miocardului, crescand astfel influxul de Ca2+ in miocite care, la randul sau, actioneaza asupra aparatului contractii, asa cum este descris la . 1410. Efectele adrenergice sunt evidentiate prin tahicardie, scaderea dimensiunilor cordului, cresterea vitezei de ejectie si cresterea vitezei de producere a tensiunii intrantriculare.
EVALUAREA PERFORMANTEI CARDIACE
O serie de tehnici sunt utile in prezent pentru identificarea unei performante cardiace reduse la pacienti. in conditii de repaus, debitul cardiac si volumul bataie pot fi scazute, dar uneori aceste variabile se situeaza in limite normale, chiar si in prezenta unei insuficiente cardiace. Un indice mai sensibil este fractia de ejectie, adica raportul dintre volumul bataie si volumul telediastolic (valoarea normala = 67 + 8%), care poate fi estimata prin angiografie cu substanta radioopaca sau cu radioizotopi sau prin ecocardiografie si care este adesea scazuta, in cazul unei insuficiente cardiace sistolice, chiar daca volumul bataie este normal. Pe de alta parte, detectarea unor volume telediastolice ntriculare anormal de ridicate (valoarea normala = 70 + 20 ml/m2), in prezenta unui volum bataie normal sau presupus a fi normal, semnifica o deteriorare a functiei sistolice a ntriculului stang. O limita a valorii fractiei de ejectie, a debitului cardiac si a volumului ntricular in evaluarea functiei cardiace este aceea ca aceste variabile sunt puternic influentate de conditiile de umplere ntriculara. Astfel, o fractie de ejectie scazuta si un debit cardiac scazut se pot observa la pacientii cu o functie ntriculara normala, dar cu o presarcina scazuta, asa cum se intampla in starile de hipovolemie sau cu o postsarcina marita, asa cum se intampla in cresterile bruste ale presiunii arteriale.
Relatia volum-presiune telediastolica a ntriculului stang este utila in mod particular in evaluarea performantei ntriculare, deoarece ea este independenta atat de presarcina, cat si de postsarcina. La orice nil de contractilitate miocardica, volumul telesistolic al ntriculului stang variaza inrs proportional cu presiunea telesistolica; odata cu scaderea contractilitatii, volumul telesistolic creste (la orice nil al presiunii telesistolice). Tehnicile noninvazi, in mod special ecocardiografia si angiografia nucleara, au o mare valoare in evaluarea clinica a functiei miocardice. Ele ofera masuratori ale volumului telesistolic (sau dimensiunea telesistolica) care pot fi corelate cu presiunea arteriala sistolica determinata, de asemenea, prin metode noninvazi. in plus, ele ofera masuratori connabile ale fractiei de ejectie si a ratei de scurtare si permit masurarea umplerii ntriculare ( mai jos).
Efortul fizic O metoda utila de evaluare a performantei ntriculare presupune masurarea modificarilor circulatorii care apar in timpul efortului fizic. Astfel, performanta ntriculului stang poate fi precis estimata prin masurarea presiunii telediastolice a ntriculului stang, a debitului cardiac si a consumului total de O2 in repaus si la efort. La persoanele cu functie cardiaca normala, debitul cardiac creste cu mai mult de 500 ml/min la fiecare 100 ml O2 consumat. Presiunea telediastolica a ntriculului stang in repaus este mai mica de 12 mmHg, creste usor, ramane neschimbata sau scade usor in timpul efortului, in timp ce volumul bataie creste de obicei, mai ales atunci cand efortul fizic este efectuat in ortostatism. Ventriculul stang insuficient se caracterizeaza pe de alta parte printr-o crestere a presiunii telediastolice in timpul efortului, pana la valori ce depasesc 12 inmHg, insotita de un volum bataie fie nemodificat, fie scazut si de o crestere subnormala a debitului cardiac fata de cresterea consumului de O2. Performanta, in ansamblu, a sistemului cardiopulmonar in eliberarea oxigenului necesar meolismului tisular poate fi estimata prin masurarea consumului maximal de O2 realizat in timpul testului de efort (covor rulant) (VmaxO2). Valorile normale trec peste 20 ml/min/kg corp, in timp ce valorile sub 10 ml/min/kg corp reprezinta o deteriorare sera a functiei miocardice, observata de obicei la pacientii cu insuficienta cardiaca grava si cu prognostic rezervat.
Valoarea potentiala a testelor de stress pentru evaluarea performantei ntriculului stang este subliniata de faptul ca variatiile normale ale presiunii telediastolice a ntriculului stang, ale indexului cardiac si ale lucrului mecanic ntricular in conditii de repaus se fac intre limite largi, care adesea se suprapun peste cele ale pacientilor cu disfunctie ntriculara. Raspunsul la stress poate fi util nu numai in detectarea unei functii miocardice alterate, dar si in evaluarea cantitativa a acesteia.
Performanta diastolica Aceasta variabila importanta este relevata cel mai bine de masurarea continua a vitezei fluxului prin valva mitrala folosind ecocardiografie Doppler. in mod normal, viteza fluxului este mai rapida in protodiastola decat in timpul sistolei atriale; intr-o relaxare alterata, rata umplerii protodiastolice descreste, in timp ce rata umplerii presistolice creste. In cazul unei alternari sere a umplerii, modelul este "pseudonormalizat\" si umplerea ntriculara timpurie devine mai rapida, in timp ce presiunea din atriul stang, in amonte de ntriculul stang rigid, creste (ura 232-5).
