mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Boala vasculara hipertensiva
Index » Tulburari ale sistemului cardiovascular » Boala vasculara hipertensiva
» Tratamentul medicamentos al hipertensiunii

Tratamentul medicamentos al hipertensiunii


Share





Pentru a utiliza rational medicamentele antihipertensi trebuie sa fie intelese locurile si mecanismele lor de actiune. in general, exista sase clase de medicamente: diuretice, agenti anti-adrenergici, vasodilatatoare, blocanti ai influxului de calciu, inhibitori ai enzimei de conrsie a angiotensinei (IEC) si antagonistii receptorilor angiotensinei.

DIURETICELE ( si modulul 233) Tiazidele sunt diureticele cele mai frecnt utilizate si cele mai amplu instigate din acest grup, si efectul lor rapid este legat in mod sigur de natriureza si depletia volumului. De asemenea, o scadere a rezistentei vasculare periferice a fost raportata de catre unii cercetatori ca fiind importanta pe termen lung. Traditional, diureticele tiazidice au constituit baza celor mai multe scheme terapeutice destinate sa scada presiunea arteriala si sunt de obicei eficiente in 3-4 zile. Mai mult, in studiile pe termen lung s-a dodit ca ele reduc mortalitatea si morbiditatea. Cu toate acestea, in ultimii ani a aparut o rezistenta crescanda fata de utilizarea lor de rutina, in primul rand datorita reactiilor lor adrse meolice, care includ hipokalemia datorata eliminarii renale de potasiu, hiperuricemia datorata retentiei de acid uric, intoleranta la glucide si hiperlipidemia. Cele mai potente diuretice de ansa, furosemidul si bumetanida, de asemenea s-au dodit a fi antihipertensi, dar au fost utilizate mai putin in acest scop, in primul rand datorita duratei lor scurte de actiune. Spironolactona produce natriureza prin blocarea efectului mineralocorticoizilor si de aceea ea poate fi mai eficienta la pacientii la care mineralocorticoizi sunt prezenti in exces, de exemplu la pacientii cu hiperaldosteronism primar sau secundar. Desi nu intra in competitie direct cu aldosteronul, triamterenul si amiloridul actioneaza la acelasi nil ca si spironolactona pentru a impiedica reabsorbtia sodiului si sunt eficienti in aceleasi situatii ca si spironolactona cu exceptia ca triamterenul are efect antihipertensiv intrinsec slab. Dezavantajul lor major este ca ele pot produce hiperkalemie, in special la pacientii cu functiei renala alterata. De asemenea, oricare din aceste trei diuretice care economisesc potasiu poate fi administrat impreuna cu diureticele tiazidice pentru a reduce eliminarea urinara de potasiu.


AGENTII ANTIADRENERGICI ( si modulul 70) Aceste medicamente actioneaza la unul sau mai multe niluri, fie central la nilul centrului vasomotor, la nilul neuronilor periferici modificand eliberarea de catecolamine din neuronii periferici, fie prin blocarea receptorilor adrenergici de pe tesuturile tinta. Medicamentele care par a aa actiune predominant centrala sunt clonidina, metildopa, guanabenz si guanfacina. Aceste medicamente si meolitii lor sunt predominant agonisti ai alfa-receptorilor. Stimularea alfa2 receptorilor din centrul vasomotor al creierului scade fluxul simpatic, scazand astfel presiunea arteriala. De asemenea, apare de obicei o scadere a debitului cardiac si a frecntei cardiace, mai obisnuit cu clonidina si guanabenz, dar reflexul baroreceptor este intact. Astfel, simpto-mele posturale sunt absente. Cu toate acestea, rebound-ul hipertensiunii poate aparea rareori atunci cand aceste medicamente, in special clonidina si guanabenzul, sunt intrerupte. Acest efect este probabil secundar cresterii eliberarii de norepine-frina, care este inhibata de catre acesti agenti, secundar efectului lor agonist asupra alfa-receptorilor presinaptici.
Alta clasa de agenti antiadrenergici este cea a blocantelor ganglionare, care acum sunt utilizate rareori. Datorita efectelor lor adrse, in prezent blocantele ganglionare sunt de obicei rezervate pentru scaderea rapida a presiunii arteriale prin administrarea parenterala a unui agent cu actiune rapida, trimetaphan, la pacientii cu hipertensiune sera.
Diferite medicamente actioneaza la nilul terminatiilor nervoase adrenergice postganglionare, dar sunt utilizate rar acum datorita efectelor secundare. Guanetidina si analogul ei cu actiune mai scurta, guanadrel, blocheaza eliberarea norepinefrinei din terminatiile nervoase adrenergice. Ei, de obicei, scad debitul cardiac si scad presiunea sanguina sistolica mai mult decat pe cea diastolica. De asemenea, ei produc un efect postural mai mare decat alte medicamente care actioneaza la nilul terminatiilor nervoase, iar hipotensiunea ortostatica este un efect adrs frecnt.
Ultimul grup de medicamente care afecteaza sistemul adrenergic sunt cele care blocheaza receptorii adrenergici periferici, alfa, beta sau ambii ( si modulul 70).
Blocantii receptorilor alfa-adrenergici Fentolamina si fenoxibenzamina blocheaza actiunea norepinefrinei la nilul receptorilor alfa -adrenergici. Cei doi compusi blocheaza receptorii alfa atat presinaptic (alfa2) cat si postsinaptic (alfaj), prima actiune explicand toleranta care se dezvolta. Prazosinul este mai eficient, deoarece el blocheaza selectiv numai receptorii alfapostsinaptici, adica alfaj-receptorii. Astfel, activitatea alfa presinaptica ramane, supresand eliberarea de norepinefrina, si toleranta apare numai rareori. In consecinta, prazosinul produce mai putin tahicardie, dar mai mult hipotensiune posturala decat vasodilatatoarele cu actiune directa, adica hidralazina si rareori poate produce hipotensiune substantiala dupa prima doza.
Blocantii receptorilor beta-adrenergici ( si modulul 244) Sunt disponibili un numar de blocanti eficienti ai receptorilor beta-adrenergici, care blocheaza efectele simpaticului asupra cordului si vor fi cele mai eficiente in scaderea debitului cardiac si a presiunii arteriale atunci cand exista activitate nervoasa simpatica cardiaca crescuta. in plus, ele blocheaza eliberarea reninei din celulele juxtaglomerulare renale mediata de catre nervii adrenergici si aceasta actiune poate fi un component important al actiunii lor de scadere a presiunii sanguine. Blocantele beta-adrenergice sunt utile in special atunci cand sunt utilizate in asociere cu relaxantele
muschiului neted vascular, care tind sa induca o crestere reflexa a frecntei cardiace, si cu diuretice, a caror administrare determina adesea o crestere a activitatii reninei circulante. In practica, beta blocantele par a fi eficiente chiar si atunci cand nu exista nici o dovada a tonusului simpatic crescut, aproximativ jumatate sau mai mult dintre toti pacientii hipertensivi prezentand o scadere a presiunii. Mai mult, ca si diureticele, ele au dodit a scadea morbiditatea si mortalitatea in studiile clinice pe termen lung. Cu toate acestea, acesti agenti pot precipita insuficienta cardiaca congestiva si astmul la indivizii susceptibili si trebuie utilizati cu precautie la diabeticii care primesc tratament hipoglicemiant, deoarece ei inhiba raspunsurile simpatice responsabile de hipoglicemie. Au fost dezvoltate beta-blocante cardioselecti (asa numitele betaj-blocante: metoprolol, atenolol), care la pacientii cu bronhospasm pot fi superioare beta-blocantelor neselecti, cum ar fi propanololul sitimololul. Nadololul, un beta-blocant neselectiv, spre deosebire de alte medicamente din aceasta clasa, este excretat nemodificat in urina si are un timp de injumatatire de 14-20 h. De aceea, este necesara numai o singura doza pe zi. De asemenea, atenololul trebuie administrat de obicei numai o data pe zi. Pindololul si acebutololul sunt beta-blocante neselecti cu actiune partial agonista si de aceea produc mai putin bradicardie. Labetalolul exercita actiuni blocante atat alfa-, cat si beta-adrenergice. Astfel, el scade presiunea arteriala prin aceleasi actiuni complexe ca si beta blocantele, dar si direct prin scaderea rezistentei vasculare sistemice. De obicei el actioneaza mai rapid, dar produce in mai mare masura simptome posturale si disfunctie sexuala cronica decat alte beta-blocante.


VASODILATATOARELE

Hidralazina este cel mai multilateral dintre medicamentele care produc relaxarea muschiului neted vascular prin actiune directa; ea este eficienta atat oral, cat si parenteral, actionand mai ales asupra rezistentei arteriale, mai curand decat pe nele de capacitanta, asa cum s-a evidentiat prin absenta modificarilor posturale. Din pacate, efectul hidralazinei asupra rezistentei periferice este partial anulat de catre cresterea reflexa a descarcarii simpatice, care creste frecnta cardiaca si debitul cardiac. Aceasta limiteaza utilizarea hidralazinei, in special la pacientii cu boala coronariana sera. Cu toate acestea, eficacitatea hidralazinei poate fi crescuta daca ea este administrata in asociere cu beta blocante sau medicamente cum ar fi metildopa sau clonidina, care toate blocheaza stimularea simpatica reflexa a cordului. Un efect adrs important al dozelor de hidralazina depasind 300 mg/ zi este producerea unui sindrom lupus eritematos-like.
Minoxidilul este chiar mai potent decat hidralazina, dar din pacate produce hipertricoza semnificativa si retentie lichidiana si de aceea este limitat in special la pacientii cu hipertensiune sera si insuficienta renala.
Diazoxidul, un derivat tiazidic, este administrat doar in situatiile acute. El nu este un diuretic; de fapt, el produce retentie de sodiu.Cu toate acestea, ca si alte tiazide, el scade toleranta la glucide. Pentru a garanta efecul, trebuie sa fie administrat rapid intranos. El incepe sa actioneze imediat pentru a scadea presiunea sanguina si efectele lui pot dura cateva ore. Nitroprusiatul administrat intranos actioneaza de asemenea ca un vasodilatator direct, cu debut si sfarsit al actiunii care sunt aproape imediate. Nitroglicerina este un al treilea vasodilatator cu actiune directa, util in administrarea intranoasa. Aceste ultime trei medicamente sunt utile numai pentru tratamentul urgentelor hipertensi (Tabelul 246-5).
INHIBITORII ENZIMEI DE CONVERSIE (IEC) Medicamentele din cateva categorii discutate mai inainte poseda o actiune complementara, determinand inhibarea secretiei de renina. Acestea includ clonidina, rezerpina, metildopa si beta blocantele. Un al doilea grup de medicamente le cuprinde pe cele care inhiba enzima de conrsie a angiotensinei I in angiotensina II. Acesti agenti sunt utili deoarece ei nu numai ca inhiba generarea unui vasoconstrictor potent (angiotensina II), dar pot si incetini degradarea unui vasodilatator potent (bradikinina), pot altera productia de prostaglandine (cel mai noil cu captopril) si pot modifica activitatea sistemului nervos adrenergic. Ei sunt utili in special in hipertensiunea renala sau renovasculara, precum si in hipertensiunea accelerata si maligna. Cu toate acestea, la pacientii cu stenoza de artera renala bilaterala poate aparea deteriorarea rapida a functiei renale. De asemenea, ele sunt la fel de eficiente in hipertensiunea usoara, necomplicata, ca si beta blocantele sau tiazidele -
probabil cu mai putine reactii adrse, in special cele care altereaza calitatea vietii pacientului.
Aceste medicamente vor fi utilizate cu precautie atunci cand sistemul renina este activat (de exemplu in insuficienta cardiaca sera, tratament diuretic anterior sau restrictia substantiala de sare), pentru a evita hipotensiunea accentuata. De obicei diureticele sunt stopate cu 2-3 zile inainte de inceperea administrarii unui IEC si sunt introduse din nou, mai tarziu, daca este necesar.
ANTAGONISTII RECEPTORILOR ANGIOTENSINEL Aceste medicamente au efecte similare cu cele ale inhibitorilor enzimei de conrsie a angiotensinei. in schimb, prin blocarea productiei angiotensinei II, ei ihiba competitiv legarea ei de subtipul de receptor ATj al angiotensinei II. Utilitatea si tolerabilitatea lor este similara cu cea a IEC, dar ei nu cauzeaza tuse sau angioedem.
ANTAGONISTII CANALELOR DE CALCIU Exisa trei subclase de antagonisti ai canalelor de calciu: derivati de fenilalchilamine (de ex. rapamil), benzotiazepine (de ex. diltiazem) si dihidropiridine (de ex. nifedipina). Din date, exista doar un singur agent terapeutic in fiecare din primele doua clase, dar mai multi in clasa a treia. Toate cele trei subclase modifica influxul de calciu in celule, interactionand cu locurile specifice de legare de pe subunitatea aj a canalelor de calciu dependente de voltaj - tipul L. Astfel, intrucat exista si alte canale de calciu (de ex. tipul T si N), actiunea acestor medicamente modifica doar partial transportul total de calciu in celule. Specificitatea relativa a fiecarui agent rezulta din faptul ca fiecare clasa are un loc de legare unic pe subunitatea a^ si aceste locuri sunt exprimate variat in diferite tesuturi. Astfel, in timp ce agentii din toate cele trei subclase determina vasodilatatie, in mod obisnuit numai dihidropiridinele produc tahicardie reflexa. Diltiazemul si rapamilul pot incetini conducerea atriontriculara - un aspect ce nu este observat la dihidropiridine. Desi antagonistii canalelor de calciu sunt utili si in angina pectorala ( modulul 244), datorita actiunii lor inotrop negati, ei vor fi utilizati cu precautie la pacientii hipertensivi cu insuficienta cardiaca.
ABORDAREA TRATAMENTULUI FARMACOLOGIC (Figura 246-l) Obiectivul tratamentului farmacologic este de a utiliza agentii tocmai descrisi, singuri sau in combinatie, pentru a scadea tensiunea arteriala la nilurile normale, cu reactii adrse minime. Ideal este sa alegem o schema terapeutica care sa corecteze, in mod specific, defectul de baza care determina presiunea sanguina crescuta, de exemplu spiro-nolactona la pacientii cu hiperaldosteronism primar. Pe masura ce cunostintele noastre despre mecanismele fundamentale ale hipertensiunii la fiecare pacient vor spori, scheme terapeutice mai specifice vor deni disponibile. Astfel de programe vor determina probabil normalizarea presiunii sanguine cu mai putine reactii adrse. In absenta acestei informatii este utilizata o abordare empirica, care ia in considerare eficacitatea, siguranta, impactul asupra calitatii vietii, aderenta la tratament, usurinta administrarii si costul. Atunci cand sunt utilizate in combinatie, medicamentele sunt alese pentru locurile lor diferite de actiune. Cu toate acestea, exceptand acei pacienti cu hipertensiune sera (presiunea sanguina diastolica medie >130 mmHg), la care este necesar tratamentul intensiv cu mai multi agenti administrati simultan, cei mai multi pacienti vor fi tratati initial cu un singur medicament.Intrucat sunt disponibile multe antihipertensi eficiente, au fost dezvoltate un numar de scheme terapeutice utile, schema ideala fiind inca neclara. Prima modalitate obisnuita de abordare este tratamentul initial cu un diuretic sau beta blocant, in special pentru ca ei sunt singurii agenti care s-au dodit a scadea mortalitatea. Totusi, aceasta nu inseamna ca alte hipertensi eficiente nu vor aa acelasi efect benefic, daca sunt utilizate in studii similare. Astfel, IEC si antagonistii canalelor de calciu sunt de asemenea eficienti ca prima linie terapeutica, inlocuind modalitatea che de terapie in trepte. Astfel, medicul este solicitat sa aleaga pentru tratamentul initial una din cele patru clase de agenti, desi exista putine do ca una este mai eficienta decat alta. Unii au sugerat ca, datorita efectelor lor adrse reduse, se poate utiliza initial un IEC sau un blocant al canalelor de calciu, preferinta inclinand usor spre IEC, datorita duratei lor de actiune mai lunga, potential mai putine reactii adrse si rata a compliantei crescuta. Autorul este de acord cu aceasta sugestie. Antagonistii receptorilor angiotensinei pot fi inclusi, de asemenea, cu precautie in ceea ce priste eficacitatea pe termen lung si efectele secundare care nu sunt cunoscute. Motivatia alegerii unui medicament inaintea altuia este empirica.


In ceea ce priste decizia utilizarii unui anumit medicament, schema prezentata in ura 246-l tine cont de datele disponibile in prezent referitoare la eficacitate, reactii adrse, complianta la tratament, impactul asupra calitatii vietii si impactul economic (incluzand costul, utilizarea resurselor de ingrijire a sanatatii, calitatea si cantitatea muncii). Aceasta abordare este aplicabila tuturor pacientilor la care nu exista o indicatie pentru o forma specifica de tratament. Datorita costului lui redus, tratamentul cu tiazide in doze mici, de exemplu 25 mg hidroclorotiazida (sau echivalentul ei) pe zi, a fost adesea de prima alegere. Cu toate acestea, legat de utilizarea larg raspandita a tiazidelor, au aparut trei probleme: rata de complianta la tratament relativ mica (aproximativ 80%), reflectand probabil un efect adrs asupra calitatii vietii pacientului, efectele adrse meolice (hipokalemia, hipomagnezemia, hiperglicemia si hipercoles-terolemia) si, potential, o frecnta crescuta a aritmiilor cardiace incluzand moartea subita, probabil secundare tulburarilor electrolitice. Aceste probleme, impreuna cu o crestere de 8-l0 ori a costului asociata cu necesitatea frecnta a suplimentarii cu potasiu sau a unui diuretic care economiseste potasiul, i-au determinat pe unii sa sugereze ca tiazidele ar trebui sa joace un rol mai restrans in tratamentul antihipertensiv initial, fiind limitate la acei indivizi care prezinta hipervolemie. Astfel, IEC, beta-blocantele si unii antagonisti ai canalelor de calciu sunt probabil prima linie terapeutica preferata pentru hipertensiune, beta blocantele fiind in special utile la pacientii cu un status hemodinamic hiperactiv, de exemplu, hipertensiunea cu o frecnta cardiaca crescuta.
In orice caz, agentul ar trebui inceput la o doza mica, de exemplu 25 mg atenolol, 25 mg captopril, 5 mg enalapril sau 120 mg diltiazem (sau echivalentele lor) in prize divizate, in masura in care este necesar (elul 246-4). Daca presiunea arteriala este scazuta sub 140/90 cu oricare dintre acesti agenti, nu este indicat nici un tratament suplimentar ( ura 246-l). Daca aceasta scadere nu apare dupa 1-3 luni, pasul urmator consta in dublarea dozei agentului initial. Daca nici aceasta nu controleaza tensiunea arteriala, atunci se vor adauga 25 mg hidroclorotiazida (sau echivalentul ei) pe zi. Tiazidele potenteaza actiunea IEC si probabil a beta blocantelor si sunt cel putin complementare efectului antihipertensiv al antagonis-tilor canalelor de calciu. Combinatia intre diuretice si IEC este in mod special atractiva, deoarece efectele adrse meolice ale tiazidei vor fi ameliorate partial de catre IEC. Aceasta nu se intampla in cazul beta blocantelor sau antagonostilor de calciu. intr-adevar, beta blocantele si tiazidele isi pot potenta, de fapt, unul altuia efectele adrse, in masura in care sunt implicate efectele meolice (hipercolesterolemia) si alterarile electrolitice (hipokalemia).
Daca tratamentul cu doua medicamente nu realizeaza controlul presiunii arteriale, agentul initial va fi crescut pana la doza completa, de exemplu 100 mg captopril sau atenolol, 20 mg enalapril sau 360 mg diltiazem. Desi pot fi utilizate doze mai mari decat acestea, este mai curand de preferat sa trecem la un alt medicament decat sa crestem suplimentar doza. Uneori, cresterea tiazidei pana la echivalentul a 50 mg/ zi hidroclorotiazida poate realiza controlul hipertensiunii; cu toate acestea, dozele de tiazida mai mari decat aceasta sunt rareori justificate deoarece ele produc aproape invariabil efecte adrse semnificati. Daca presiunea arteriala nu este inca controlata, atunci este indicata cercetarea detaliata pentru a depista o cauza secundara de hipertensiune, asa cum s-a prezentat anterior. Daca nici una nu este descoperita, atunci o evaluare a regimului alimentar va dezvalui adesea un aport mare de sodiu. Prin reducerea aportului de sare la 5 g/zi sau mai putin, presiunea sanguina este adesea controlata. Daca presiunea sanguina nu este totusi controlata, atunci agentul initial va fi inlocuit, mentinand tiazida. Un IEC va fi utilizat cu precautie, daca el nu a fost agentul initial, intrucat administrarea unui asemenea agent unui pacient care primeste deja un diuretic poate determina hipotensiune accentuata. Daca nici una din aceste modificari nu determina un control mai bun al presiunii arteriale, atunci pot fi eficiente combinatia unui antagonist al canalelor de calciu cu un IEC sau tripla terapie, de obicei cu un diuretic, un IEC si hidralazina.
Daca presiunea sanguina este controlata, atunci se va scadea treptat doza si/sau se vor retrage unii dintre agenti, pentru a determina schema terapeutica minima care va mentine presiunea sanguina la 140/90 mmHg sau mai putin.
Mai putin de 5% dintre pacienti vor fi inca hipertensivi in acest punct. in cazul lor, se vor lua in discutie motile esecului terapeutic, asa cum sunt prezentate in Tabelul 246-6. Daca nici unul dintre acestea nu poate fi identificat, atunci va fi adaugat unul din ceilalti agenti, cum ar fi un vasodilatator prezentat in Tabelul 246-4 (de exemplu, hidralazina) sau un agent antiadrenergic (de exemplu, prazosin sau clonidina). Daca presiunea sanguina este controlata, medicamentele precedente sunt retrase succesiv, pentru a determina schema terapeutica minima care mentine o presiune sanguina normala.
Desi recomandarile descrise mai sus sunt satisfacatoare pentru o mare majoritate a pacientilor, este important sa utilizam o abordare flexibila, deoarece fiecare individ poate raspunde diferit la fiecare medicament sau combinatie de medicamente. Pentru acei pacienti care necesita mai multe medicamente, odata ce combinatia adecvata a fost descoperita, utilizarea unei singure formule de tratament pe baza combinatiei adecvate de medicamente poate simplifica regimul si astfel creste com-plianta la tratament. Ar trebui facute toate eforturile pentru a reduce numarul momentelor in care pacientul trebuie sa-si intrerupa programul pentru a lua medicatia. Tratamentul farmacologic al hipertensiunii esentiale se face de obicei pe toata durata vietii si intrucat cei mai multi pacienti sunt asimptomatici, aderenta la un regim complex poate fi o problema serioasa, in special daca regimul terapeutic are un impact negativ asupra calitatii vietii pacientului. In final, ramane incert ce nil al presiunii arteriale va fi acceptat ca reprezentand un control adecvat. Este sigur ca reducerea presiunii sanguine diastolice sub 90 mmHg este adecvata si benefica pentru reducerea morbiditatii si/sau mortalitatii. Cu toate acestea, ramane controrsata justificarea unei scaderi sub 85 mmHg, in special la pacientii varstnici.
Cinci grupe de pacienti cu hipertensiune necesita o discutie speciala datorita afectiunilor asociate. Aceste grupe sunt considerate in urmatoarele sectiuni.
BOALA RENALA Scaderea presiunii arteriale la pacientii hipertensivi cu functie renala alterata este adesea insotita initial de o crestere a creatininei serice. Aceasta modificare nu reprezinta alterare structurala renala suplimentara si nu va impiedica continuarea tratamentului, intrucat realizarea controlului presiunii sanguine poate entual reduce valoarea catre normal. Cu toate acestea, daca creatinina serica creste la pacientii tratati cu un inhibitor al enzimei de conrsie, trebuie sa fim atenti, deoarece acesti pacienti pot prezenta boala a arterei renale bilaterala. Functia lor renala va continua sa se deterioreze atata timp cat este administrat inhibitorul enzimei de conrsie. Astfel, inhibitorii enzimei de conrsie vor fi utilizati cu precautie la pacientii cu functie renala alterata, si functia renala va fi evaluata frecnt (la fiecare 4-5 zile) in primele 3 saptamani. Desi inhibitorii enzimei de conrsie sunt contraindicati la pacientii cu stenoza de artera renala bilaterala, ei reprezinta medicamentele de electie la pacientii cu stenoza de artera renala unilaterala si un rinichi controlateral functionand normal si posibil si la pacientii cu insuficienta renala cronica, cu sau fara diabet zaharat.
BOALA CORONARIANA La acesti pacienti, care de asemenea pot fi in tratament cu glicozizi digitalici, tiazidele vor fi utilizate judicios si se va urmari o scadere a nilurilor serice de potasiu, iar daca potasiul va fi descoperit crescut, va fi corectat rapid. La acesti pacienti, beta blocantele vor fi reduse cu atentie, daca nu eliminate. in final, la acesti pacienti pot fi utili antagonistii canalelor de calciu si inhibitorii enzimei de conrsie, deoarece ei reduc un numar de reactii potential adrse, care insotesc alti agenti terapeutici, in special vasodilata-toarele nespecifice.
DIABETUL ZAHARAT Pacientul diabetic cu hipertensiune este o problema speciala in ceea ce priste tratamentul deoarece multi agenti utilizati pentru a scadea presiunea sanguina pot afecta in sens nefavorabil meolismul glucozei. Inhibitorii enzimei de conrsie pot fi utili in special la acesti indivizi, in cazul lor nu se cunosc efectele adrse asupra meolismului glucidic sau lipidic si ei pot reduce la minimum dezvoltarea nefropatiei diabetice prin scaderea rezistentei vasculare renale si a presiunii de perfuzie renala - factorul principal care sta la baza alterarii renale la acesti pacienti.
SARCINA Pacienta care este gravida si hipertensiva sau care dezvolta hipertensiune in timpul sarcinii (hipertensiune indusa de sarcina, preeclampsie, eclampsie) este in special dificil de tratat. Deoarece nu este sigur ca exista autoreglarea fluxului sanguin uterin, scaderea presiunii sanguine la gravida hipertensiva poate determina diminuarea pefuziei placentare si fetale. Astfel, este de obicei indicata o abordare conservatoare a scaderii presiunii sanguine. in trimestrele al doilea si al treilea agentii antihipertensivi adesea nu sunt indicati, daca presiunea diastolica nu depaseste 95 mmHg. in general, restrictia sera de sare si/sau diureticele nu sunt utilizate deoarece ele maresc suferinta fetala. Beta blocantele trebuie sa fie utilizate cu precautie din moti similare. Metildopa si hidralazina si, in mai mica masura, antagonistii canalelor de calciu sunt cele mai frecnte antihipertensi utilizate, deoarece ele nu prezinta nici un efect adrs cunoscut asupra fatului. Se cunoaste putin despre utilizarea fara riscuri a altor antihipertensi in sarcina, exceptand faptul ca nitroprusiatul si inhibitorii enzimei de conrsie pot produce reactii adrse asupra fatului si sunt contraindicate.
PACIENTII VARSTNICI Pacientii hipertensivi care au peste 65 ani, in special cei peste 75 ani, pun probleme importante medicului. Cateva studii recente au demonstrat ca la pacientii in varsta, sanatosi, barbati sau femei, exista o scadere substantiala a numarului accidentelor vasculare cerebrale si a deceselor legate de accidentele vasculare cerebrale la cei tratati cu doze relativ moderate de agenti antihipertensivi. Aceasta se confirma daca pacientul prezinta hipertensiune sistolica si diastolica sau hipertensiune sistolica izolata. Ceea ce nu este clar din aceste studii este cat de mult pot fi extrapolate aceste rezultate, intrucat ele au fost realizate la pacienti in varsta sanatosi, in timp ce multi asemenea pacienti prezinta alte boli. Astfel, la pacientul hipertensiv in varsta individualizarea tratamentului pare inca justificata.In Statele Unite probabil mai putin de o treime din pacientii hipertensivi sunt tratati eficient. Numai un mic numar din aceste esecuri sunt legate de neresponsivitatea la medicamente. Majoritatea sunt legate de (1) esecul descoperirii hipertensiunii, (2) neinstituirea unui tratament eficient subiectului hipertensiv asimptomatic si (3) neaderenta la tratament a subiectului hipertensiv asimptomatic. Pentru a imbunatati aceasta deficienta, pacientii trebuie educati sa continue tratamentul o data ce un regim eficient a fost identificat. Reactiile adrse si inconnientele tratamentului trebuie reduse la minimum sau contracarate, pentru a obtine cooperarea permanenta a pacientului.


Tipareste Trimite prin email



loading...








Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2020 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Tulburari ale sistemului cardiovascular:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai