Boala coronariana obstructiva, infarctul miocardic acut si ischemia miocardica tranzitorie sunt frecvent asimptomatice. Pe parcursul monitorizarii electrocardiografice ambulatorie continue, majoritatea pacientilor din ambulator cu angina sila cronica tipica sunt descoperiti ca avand semne obiective de ischemie miocardica (subdenivelare a segmentului ST) in timpul episoadelor de disconfort toracic aparute in cursul actitatilor zilnice obisnuite, dar multi din acesti pacienti prezinta mai frecvent episoade de ischemie asimptomatica. Mai mult exista un mare numar de oameni (dar necunoscut pana acum), complet asimptomatici, cu ateroscleroza coronariana severa, care prezinta modificari ale segmentului ST in timpul efortului. Existenta episoadelor frecvente de ischemie (simptomatica si asimptomatica) in timpul zilei pare sa indice o probabilitate crescuta pentru evenimentele coronariene nefavorabile, cum ar fi decesul si infarctul miocardic. Utilizarea pe scara larga a electrocardiografiei de efort in cadrul examenelor de rutina a identificat, de asemenea, unii din acesti pacienti nerecunoscuti inainte ca avand boala coronariana asimptomatica. Studiile longitudinale au demonstrat o incidenta crescuta a evenimentelor coronariene (moarte subita, infarct miocardic si angina) la pacientii asimptomatici cu teste pozitive de efort. Mai mult, pacientii cu ischemie asimptomatica dupa un infarct miocardic prezinta un risc foarte mare pentru un al doilea eveniment coronarian. Pacientii care solicita evaluare si care prezinta ischemie asimptomatica ar trebui supusi unei examinari noninvazive detaliate, utilizand electrocardiografia de stres si, daca este necesar, scintigrafia radioizotopica.
TRATAMENT
Tratamentul pacientilor cu ischemie asimptomatica trebuie indidualizat. Astfel, medicul ar trebui sa ia in considerare urmatoarele: (1) gradul de pozititate al testului de efort, in special intensitatea efortului la care apar semnele electrocardiografice de ischemie, amploarea si numarul defectelor de perfuzie pe scintigrafia cu taliu si modificarea fractiei de ejectie a ventriculului stang, care apare in timpul ischemiei si/sau in timpul efortului pe ventriculografia radioizotopica sau pe ECG; (2) derivatiile electrocardiografice care arata un raspuns pozitiv cu modificari in derivatiile precordiale anterioare indicand un prognostic mai putin favorabil decat modificarile in derivatiile inferioare; si (3) varsta pacientului, profesia si starea medicala generala. Majoritatea vor fi de acord ca ar trebui sa se practice arteriografie coronariana unui pilot pe o linie comerciala, in varsta de 45 ani, asimpto-matic, cu subdenivelare a segmentului ST de 0,4 mV in derivatiile Vj-V4 in timpul efortului mediu, in timp ce la un pensionar de 75 ani, sedentar, asimptomatic cu subdenivelare a segmentului ST de 0,1 mV in derivatiile DII si D III in timpul efortului maxim ea nu e necesara. Cu toate acestea, nu exista un consens prind procedeul adecvat marii majoritati a pacientilor, pentru care situatia este mai putin extrema. Pacientilor cu semne de ischemie severa la testarea noninvaziva (asa cum a fost prezentat mai devreme) ar trebui sa li se practice arteriografie coronariana. Pacientii asimptomatici cu ischemie silentioasa, boala coronariana trivasculara si functie ventriculara stanga deteriorata ar trebui considerati candidati potriti pentru chirurgia de bypass coronarian.
Tratamentul factorilor de risc, in mod particular scaderea lipidelor, ca si aspirina si beta blocantele, au determinat reducerea evenimentelor nefavorabile si au imbunatatit rezultatele atat la pacientii asimptomatici cat si la cei simptomatici cu ischemie si boala coronariana. in timp ce incidenta ischemiei asimptomatice poate fi scazuta prin tratament cu beta-blocante, antagonisti ai canalelor de calciu si nitrati cu actiune prelungita, nu este clar daca acest tratament este necesar sau de dorit la pacientii care nu au suferit un infarct miocardic. Cu toate acestea, exista dovada ca blocarea beta-adrenoreceptorilor inceputa la 7-35 zile dupa infarctul miocardic acut imbunatateste supraetuirea (modulul 243).
