Acest sindrom clinic episodic este determinat de ischemia miocardica tranzitorie. Diferite boli care determina ischemia miocardica, precum si numeroasele forme de disconfort cu care ea poate fi confundata, sunt discutate in modulul 13. Barbatii constituie aproximativ 70% din toti pacientii cu angina
pectorala si o proportie chiar mai mare la cei mai tineri de 50 ani.
ISTORIC Pacientul tipic cu angina este un barbat in varsta de 50-60 ani sau o femeie in varsta de 65-75 ani, care solicita asistenta medicala pentru disconfort toracic suparator sau inspaimantator, descris de obicei ca o greutate, presiune, strivire, sufocare, asfixie si numai rareori ca durere franca. Atunci cand pacientului i se cere sa localizeze senzatia, el sau ea va apasa in mod tipic pe stern, uneori cu pumnul strans, pentru a indica un disconfort retrosternal, central, resimtit ca o senzatie de constrictie. Acest simptom este de obicei de natura crescendo-descrescendo si dureaza 1-5 minute. Angina poate iradia spre umarul stang si spre ambele brate si in special spre fata ulnara a antebratului si a mainii. De asemenea, ea poate aparea in sau iradia spre spate, gat, maxilar, dinti si epigastru.
Desi episoadele de angina sunt tipic determinate de efort (exercitii fizice, mers rapid sau activitate sexuala) sau emotie (stres, suparare, spaima sau frustrare) si sunt atenuate de repaus, ele pot aparea si in repaus ( "Angina pectorala insila\", . 1515) sau noaptea, in timp ce pacientul este culcat (angina de decubit). Pacientul poate fi trezit din somn de disconfortul toracic tipic si de dispnee. Fiziopatologia anginei nocturne este asemanatoare cu cea a dispneei paroxistice nocturne (modulul 233), fiind produsa de marirea volumului sanguin intratoracic care apare in clinostatism si produce o crestere a dimensiunii cordului si a necesarului de oxigen al miocardului, ceea ce determina ischemie si insuficienta ntriculara stanga tranzitorie.
Pragul de efort care determina aparitia anginei pectorale variaza de la persoana la persoana si poate varia cu momentul din zi si starea emotionala. Multi pacienti mentioneaza un prag fix de aparitia a anginei, care survine previzibil la un anumit nil al activitatii. La acesti pacienti aportul de oxigen este fix si ischemia este precipitata de cresterea necesarului de oxigen al miocardului. La alti pacienti, pragul de aparitia a anginei poate varia considerabil intr-o zi si de la zi la zi. La astfel de pacienti, variatiile in aportul de oxigen, datorate mai probabil modificarilor nilului tonusului vascular coronar, pot juca un rol important. Un pacient poate prezenta simptome dimineata, dupa un efort minor (o plimbare scurta sau barbierit) si pana la amiaza poate fi capabil de efort mult mai mare fara simptome. Angina poate fi precipitata de activitati neobisnuite, un pranz bogat sau expunerea la frig.
Durerea toracica ascutita, de scurta durata sau durerea surda, prelungita, localizata in regiunea submamara stanga este rareori determinata de ischemia miocardica. Cu toate acestea, angina pectorala poate aa localizare atipica si poate sa nu fie strict legata de factorii declansatori. Mai mult, acest simptom se poate exacerba si remite in zile, saptamani sau luni si aparitia lui poate fi sezoniera.
Anamneza amanuntita a pacientului cu suspiciune de cardiopatie ischemica este importanta pentru a descoperi antecendente familiale de cardiopatie ischemica prematura (sub varsta de 45 ani la rudele de gradul intai barbati si sub 55 ani la rudele de sex feminin), diabet, hiperlipidemie, hipertensiune, fumat si alti factori de risc pentru ateroscleroza coronariana.
EXAMEN FIZIC Examenul fizic este adesea normal la pacientii cu angina sila. Aspectul general al pacientului poate dezvalui semne ale factorilor de risc asociati cu ateroscleroza coronariana, cum ar fi xantelasma, xantomul (modulul 242) sau leziuni cutanate diabetice. De asemenea, pot exista semne de anemie, boala tiroidiana si pete nicotinice pe varfurile degetelor datorate fumatului. Palparea poate dezvalui artere periferice ingrosate sau absente, semne de marire a cordului si contractia anormala a inimii (akinezie sau diskinezie ntriculara stanga). Examenul fundului de ochi poate evidentia reflexe luminoase accentuate si incrucisari arterio no ase determinate de hipertensiune (elul 35-2), in timp ce auscultatia poate descoperi sufluri arteriale, un zgomot III si/sau IV si, daca ischemia acuta sau infarctul precedent au deteriorat functia muschilor papilari, un suflu sistolic apical, datorat insuficientei mitrale. Aceste semne auscultatorii sunt cel mai bine apreciate cand pacientul se afla in decubit lateral stang. Stenoza aortica, insuficienta aortica (modulul 237) hipertensiunea pulmonara si cardiomiopatia hipertrofica (modulul 239) trebuie excluse, intrucat aceste afectiuni pot determina angina chiar in absenta bolii coronariene. Examinarea in timpul unui acces anginos este utila, intrucat ischemia poate determina insuficienta ntriculara stanga tranzitorie cu aparitia unui zgomot III si/sau IV, un apex cardiac diskinetic, insuficienta mitrala si chiar edem pulmonar.
EXAMENE DE LABORATOR
Desi diagnosticul de cardiopatie ischemica poate fi realizat pe baza relatarii unui istoric tipic, un numar de teste de laborator simple pot fi utile. Urina ar trebui examinata pentru a cauta semne de diabet zaharat si boala renala, intrucat ambele afectiuni pot accelera ateroscleroza. In mod asemanator, examenul sangelui ar trebui sa includa dozari ale lipidelor (colesterol total, cu densitate mica si cu densitate mare), glicemie, creatinina, hematocrit si, daca examenul clinic o indica, functia tiroidiana. O radiografie toracica este importanta, intrucat ea poate evidentia unele consecinte ale cardiopatiei ischemice, cum ar fi marirea cordului, anevrism ntricular sau semne de insuficienta cardiaca. Calcificarea arterelor coronare poate fi identificata uneori prin fluoroscopie toracica. Aceste semne pot sustine diagnosticul de boala coronariana si sunt importante pentru evaluarea gradului deteriorarii cardiace si a eficacitatii tratamentului insuficientei cardiace.
Electrocardiograma Un ECG cu 12 derivatii inregistrat in repaus este normal la aproximativ jumatate din pacienti cu angina pectorala tipica, dar pot exista semne ale unui infarct miocardic chi (modulul 228). Cu toate ca anomaliile de repolarizare, adica modificari ale undei T si segmentului ST si tulburari ale conducerii intrantriculare in repaus, sunt sugesti pentru cardiopatia ischemica, ele sunt nespecifice, intrucat pot fi intalnite si in boli ale pericardului, miocardului, boli valvulare sau in anxietate, modificari de postura, droguri sau boli esofagiene. Modificarile tipice ale segmentului ST si undei T care insotesc episoadele de angina pectorala si dispar dupa aceea sunt mai specifice. Modificarile cele mai caracteristice includ denilarea segmentului ST, care este asemanatoare in toate privintele cu cea indusa in timpul unui test de efort ( in continuare). Segmentul ST este de obicei subdenilat in timpul crizei de angina, dar poate fi supradeni-lat - uneori mult supradenilat, ca in angina Prinzmetal.
Testul de efort Testul cel mai larg utilizat in diagnosticul de cardiopatie ischemica implica inregistrarea unui ECG cu 12 derivatii inainte, in timpul si dupa efortul fizic pe un covor rulant sau utilizand o bicicleta ergometrica. Testul consta intr-o crestere progresiva standardizata a efortului, in timp ce ECG-ul, simptomele si tensiunea arteriala brahiala ale pacientului sunt monitorizate continuu. Performanta este limitata de aparitia simptomelor si testul este intrerupt cand apar semne de disconfort toracic, senzatie de sufocare, ameteala, oboseala, subdenilare a segmentului ST mai mare de 0.2 mV (2 mm), o scadere a presiunii sanguine sistolice sub 10 mmHg sau aparitia unei tahiaritmii ntriculare. Acest test urmareste sa descopere orice limitare a performantelor la efort si sa sileasca relatia dintre disconfortul toracic si semnele electrocardiografice tipice de ischemie miocardica. Raspunsul segmentului ST la ischemie este definit, in general, ca subdenilare orizontala a segmentului ST cu mai mult de 0,1 mV sub linia izoelectrica (adica segmentul PR) si cu durata mai mare de 0,08 s. Acest tip de subdenilare este denumit "unda patrata\" sau "platou\" si este orizontala sau descendenta (ura 244-l). Modificarile ascendente sau jonctionale ale segmentului ST nu sunt considerate caracteristice ischemiei si nu constituie un test pozitiv. De asemenea, cu toate ca anomaliile undei T, tulburarile de conducere si aritmiile ntriculare care apar in timpul efortului ar trebui notate, ele nu au valoare diagnostica. Testele de efort negati in care frecnta cardiaca tinta (85% din frecnta cardiaca maxima pentru varsta si sexul pacientului) nu este atinsa, sunt considerate a nu aa valoare diagnostica. La aplicarea si interpretarea testului ECG de efort, ar trebui in primul rand luata in considerare probabilitatea ca boala cardiaca sa existe la pacientul sau la populatia supuse studiului (respectiv probabilitatea pretest). Rezultate fals poziti sau fals negati pot apare in general la 15% din cazuri. Totusi, un rezultat pozitiv la efort sugereaza probabilitatea existentei cardiopatiei ischemice in procent de 98% la barbatii peste varsta de 50 ani cu istoric de angina pectorala tipica care dezvolta durere toracica in timpul testului. Probabilitatea scade progresiv si semnificativ la cei cu durere toracica atipica si la persoane asimptomatice. Incidenta testelor fals poziti este crescuta la barbatii asimptomatici sub varsta de 40 ani sau la femeile in premenopauza fara factori de risc pentru ateroscleroza prematura (teorema Bayes - elul 3-3). Incidenta creste de asemenea la pacientii care primesc droguri cardioacti cum ar fi digitala si chinidina sau la cei cu tulburari ale conducerii intrantriculare, anomalii ale segmentului ST si undei T in repaus, hipertrofie miocardica sau niluri serice anormale de potasiu. Boala obstructiva limitata la artera coronara circumflexa poate determina un test de efort fals negativ, intrucat portiunea posterioara a cordului, pe care acest vas o iriga, nu este bine reprezentata pe cele 12 derivatii ECG de suprafata. intrucat, in general sensibilitatea electrocardiogramei de stres este doar de aproximativ 75%, un rezultat negativ nu exclude boala cardiaca ischemica, desi probabilitatea unei boli coronariene trivasculare sau de ramura stanga este extrem de nerosimila.
Medicul ar trebui sa fie prezent pe tot parcursul testului la efort si este important sa se masoare durata totala a efortului, timpul pana la aparitia disconfortului toracic si a modificarii de tip ischemic a segmentului ST, lucrul mecanic extern (in general, exprimat ca un stadiu al exercitiului) si lucrul mecanic intern; ultimul este reprezentat de produsul frecnta cardiaca x presiune sanguina. Gradul subdenilarii segmentului ST si timpul necesar pentru disparitia acestor modificari electrocardiografice sunt de asemenea importante. Deoarece riscurile testarii la efort sunt mici, dar reale - estimate la o complicatie letala si doua neletale la zece mii de teste -echipamentul pentru resuscitare ar trebui sa fie la indemana. Testele la efort modificate (limitate mai curand de frecnta cardiaca decat de simptome) pot fi practicate fara riscuri la 7 zile dupa infarctul miocardic.
Raspunsul normal la efort include o crestere progresiva a frecntei cardiace si a presiunii sanguine. Cresterea insuficienta a presiunii sanguine sau o scadere reala a presiunii sanguine cu semne de ischemie in timpul testului de efort sunt semne importante de prognostic nefavorabil, intrucat pot reflecta disfunctia globala a ntriculului stang, indusa de ischemie. Prezenta durerii sau a subdenilarii mari a segmentului ST (> 0,2 mV) la un efort mic si subdenilarea segmentului ST care persista mai mult de cinci minute dupa terminarea efortului vor mari specificitatea testului si sugereaza cardiopatie ischemica sera si cu risc crescut pentru enimente adrse ulterioare.
Testul la efort poate aa o sensibilitate mai mare prin administrarea intranoasa a unui radioizotop, cum ar fi taliu 201 sau tehnetiu 99m sestamibi in timpul exercitiului (sau stresul farmacologic), pentru a evalua perfuzia miocardica la stres; in ambele cazuri, imaginea este inregistrata imediat dupa incetarea exercitiului si 4 ore mai tarziu (ura 244-2). in realizarea angiografiei radioizotopice tehnetiu 99m poate fi utilizat de asemenea pentru marcarea volumului sanguin. Aceasta tehnica poate furniza informatii despre dimensiunea volumului ntricular si fractia de ejectie in repaus si in timpul efortului. O reducere a fractiei de ejectie in timpul efortului este un semn important desi nespecific si sugereaza prezenta ischemiei sere si/sau a bolii coronariene multivasculare.
O proportie importanta a pacientilor care necesita testare la efort noninvaziva pentru a identifica ischemia miocardica si riscul crescut al enimentelor coronariene nu pot face efort datorita bolii vasculare periferice sau musculo-scheletale. In aceste circumstante, dipiridamolul sau adenozina intranos pot fi utilizate in locul testului de efort. Dezvoltarea unui defect de perfuzie tranzitor la un trasor cum ar fi taliu radioactiv sau tehnetiu 99m sestamibi este utilizata pentru depistarea ischemiei miocardice. Monitorizarea in ambulatoriu a electrocardiogramei poate evalua ischemia miocardica sub forma de episoade de subdenilare a segmentului ST. Aceste tehnici noi sunt sensibile si capabile sa identifice pacientii cu ischemie care prezinta risc crescut pentru enimente coronariene.
Ecocardiografia bidimensionala a ntriculului stang poate evalua global si regional anomaliile de miscare ale peretelui, datorate infarctului miocardic sau ischemiei persistente. Ecografia de stres (efort sau dobutamina) poate vizualiza aparitia regiunilor de akinezie sau diskinezie care nu sunt
prezente in rest. in diagnosticul BAC ecocardiografia de stres, asemanator imaginii ce evidentiaza perfuzia miocardica la stres, este mai sensibila decat electrocardiograma de stres.
Arteriografia coronariana (modulul 229) Aceasta metoda de diagnostic evidentiaza anatomia coronarelor si poate fi utilizata pentru a depista semne importante de ateroscleroza coronariana sau pentru a exclude aceasta afectiune. in acest mod putem aprecia seritatea leziunilor obstructi si, atunci cand este combinata cu angiocardiografia ntriculara stanga, poate evalua atat functia globala, cat si pe cea regionala a ntriculului stang.
Indicatii Arteriografia coronariana este indicata la: (1) pacientii cu angina pectorala cronica sila sau insila cu simptomatologie sera in ciuda tratamentului medical si care sunt luati in considerare pentru revascularizare, adica angioplastia coronariana transluminala percutana (PTCA) sau chirurgia de bypass coronar cu grefon; (2) pacientii cu simptome sere care prezinta dificultati de diagnostic, la care este necesara confirmarea sau excluderea diagnosticului de boala coronariana; si (3) pacientii care, pe baza semnelor de ischemie sera furnizate de testele noninvazi, sunt suspectati a aa risc crescut de enimente coronariene sustinute indiferent de prezenta sau seritatea simptomelor.
Exemple ale altor situatii clinice posibile includ:
1. Pacienti cu disconfort toracic sugestiv pentru angina pectorala, dar un test de efort negativ, care necesita un diagnostic definitiv pentru a lua o decizie in privinta tratamentului medical, diminuarii stresului psihic, profesiunii, ning-ului familial sau asigurarii de sanatate.
2. Pacientii care au fost internati de mai multe ori pentru suspiciune de infarct miocardic acut, dar la care acest diagnostic nu a fost silit si la care trebuie determinata prezenta sau absenta bolii coronariene.
3. Pacientii cu profesiuni care implica siguranta altor persoane (de exemplu aviatori), care prezinta simptome indoielnice, teste neinvazi suspecte sau poziti, la care exista suspiciuni indreptatite privind starea arterelor coronare.
4. Pacientii cu stenoza aortica sau cardiomiopatie hipertrofica si angina, la care durerea ar putea fi determinata de boala coronariana.
5. Pacientii de sex masculin in varsta de 45 ani sau de sex feminin in varsta de 55 ani sau mai varstnici la care se va realiza inlocuirea valvulara si care pot prezenta sau nu semne clinice de ischemie miocardica.
6. Pacientii care prezinta risc crescut dupa infarctul miocardic datorita recurentelor de angina, insuficientei cardiace, contractiilor ntriculare premature frecnte sau semnelor de ischemie la testul de efort.
7. Pacientii cu angina pectorala, indiferent de seritate, la care testele neinvazi evidentiaza semne de ischemie sera.
