Urmatoarele trei grupe de pacienti pot fi considerate a avea angina pectorala insila: (1) pacientii cu angina cu debut recent (< 2 luni) care este severa si/sau frecventa (> 3 episoade pe zi); (2) pacientii cu angina agrata, adica cei cu angina sila cronica, la care crizele anginoase devin mai frecvente, mai severe, mai prelungite sau precipitate de eforturi mai mici decat anterior; (3) cei cu angina de repaus. Angina insila poate fi primara, adica apare in absenta unei afectiuni extra-cardiace care ar fi putut intensifica ischemia miocardica sau poate fi precipitata de o afectiune extrinseca patului scular coronarian care a intensificat ischemia miocardica cum ar fi anemia, febra, infectia, tahiaritmiile, stresul emotional sau hipoxemia. De asemenea, angina insila se poate dezvolta la scurt timp dupa infarctul miocardic. Angina insila, in special atunci cand este caracterizata prin durere in repaus cu modificari ale segmentului ST pe EKG sau apare in perioada postinfarct, se asociaza cu un risc relativ crescut de deces, (re)infarct miocardic sau angina refractara necesitand res-cularizatie. Pacientii cu durere in repaus dezvolta frecvent un zgomot cardiac III sau IV in timpul episodului si in unele cazuri manifesta insuficienta ventriculara stanga tranzitorie. Atunci cand angina este insotita de semne electrocardiografice obiective de ischemie miocardica tranzitorie (modificari ale segmentului ST si/sau inversari ale undei T in timpul episoadelor de durere toracica), ea este aproape intotdeauna (85% din cazuri) asociata cu stenoze critice ale uneia sau mai multor artere coronare epicardice mari. In aproximativ 25-60% din cazuri leziunile de ateroscleroza pot prezenta o morfologie complicata, cu semne de tromboza supraadaugata. Spasmul segmentar in vecinatatea placilor de ateroscleroza poate juca de asemenea un rol important in dezvoltarea anginei insile. Prognosticul este excelent cu tratament medical ( mai jos) la putinii pacienti fara stenoza coronariana critica sau fixa.
TRATAMENT
Pacientul cu durere in repaus sau angina severa dezvoltata dupa infarct miocardic ar trebui internat prompt in spital pentru supraveghere, diagnostic suplimentar si tratament. Este important sa identificam si sa tratam afectiunile concomitente care pot accentua ischemia, cum ar fi tahicardia necontrolata, hipertensiunea si diabetul zaharat, cardiomegalia, insuficienta cardiaca, aritmiile, tireotoxicoza si orice boala febrila acuta. Infarctul miocardic acut ar trebui exclus prin metoda ECG-urilor seriate si prin masurarea activitatii plasmatice a enzimelor cardiace.
Pacientii ar trebui sa primeasca calmante si sedative si ar trebui realizata monitorizarea electrocardiografica continua.
Formarea frecventa a trombilor complica aceasta situatie. De aceea, ar trebui administrata heparina intravenos pentru 3-5 zile pentru a mentine timpul partial de tromboplastina la o loare de 2-2,5 ori fata de martor, asociata sau urmata de aspirina oral, intr-o doza de 325 mg/zi. Ar trebui administrate beta-blocante si antagonisti ai canalelor de calciu daca este necesar, dar cu precautie si cu atentionare asupra posibilelor reactii adverse amintite anterior. Dozele acestor agenti ar trebui crescute rapid, dar pacientii trebuie obserti atent pentru a evita bradicardia, insuficienta cardiaca si hipotensiunea. Nitroglicerina fi administrata pe cale sublinguala la nevoie, in functie de simptome. Nitroglicerina intravenos este destul de eficienta, in special la pacientii cu episoade de ischemie severe sau prelungite. Se incepe de la o doza de 10 [ig/min si se creste cu cate 5 [ig/min pana la un nivel la care durerea toracica este abolita, iar tensiunea arteriala sistolica este mentinuta la lori normale sau usor scazute si sunt evitate alte reactii adverse.
Starea clinica a majoritatii pacientilor (aproximativ 85%) se amelioreaza cu acest tratament dupa o perioada de 48 h. Cu toate acestea, rezultatul clinic este foarte riabil. Daca la pacientii care nu au contraindicatii evidente pentru rescularizare, angina si/sau semnele electrocardiografice de ischemie nu diminua in 24-48 h de tratament complet, asa cum e descris anterior, atunci ar trebui efectuate catete-rismul cardiac si arteriografia coronariana. Daca anatomia o permite, poate fi practicat PTCA, chirurgia ramanand de rezer. In angina insila, in special in prezenta trombusului, PTCA este insotita de risc crescut de obstructie acuta si ischemie. Daca angioplastia nu poate fi realizata, bypass-ul coronarian cu grefon ar trebui avut in vedere pentru ameliorarea simptomelor si a ischemiei miocardice si ca o metoda de prevenire a deteriorarii miocardice. Factorii care influenteaza alegerea intre rescularizarea bazata pe cateter si cea chirurgicala sunt similari cu cei din angina cronica sila.
Daca simptomele si semnele pacientului sunt controlate prin tratament medical, ar trebui efectuat un ECG diagnostic dupa test la efort, in apropierea momentului extrenarii. Daca exista do de ischemie miocardica severa si/sau de risc crescut de evenimente coronariene (. 1509) ar trebui luate in considerare cateterismul si rescularizarea. Trebuie avut in vedere ca boala coronariana severa este adesea prezenta la pacientii cu angina insila care raspund la tratament medical. Multi pacienti la care statusul insil este controlat raman cu angina sila cronica severa si in final necesita rescularizare mecanica.
